朱鳳梅

民政部政策研究中心 北京 100006

長期照護(hù)服務(wù)是專門針對失能(半失能)人口提供的一項集生活照料、健康護(hù)理、心理慰藉在內(nèi)的服務(wù)。[1-2]長期照護(hù)服務(wù)是二戰(zhàn)之后才逐漸獨立出來的一項社會服務(wù)。[3-4]其背景是人口預(yù)期壽命的延長以及疾病譜的變化，使得越來越多的人口在失能、半失能狀態(tài)仍然可以存活較長一段時間，對照護(hù)服務(wù)的需求也就快速增加。我國已進(jìn)入快速老齡化時期，截至2017年底，我國60歲以上和65歲以上老年人口占比分別為17.3%和11.4%。根據(jù)第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，2015年失能半失能老年人口占全部老年人口的比例為18.3%，其他調(diào)查數(shù)據(jù)的推斷結(jié)果顯示我國老年人口失能率也在10.48%～13.31%。[5]據(jù)此推測我國失能人口的總量約有4 000萬，如此巨大的失能人口對長期照護(hù)服務(wù)的需求快速上升。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前國內(nèi)學(xué)者研究的問題主要集中于長期照護(hù)的需求側(cè)，如長期照護(hù)服務(wù)的需求特征、需求結(jié)構(gòu)、需求內(nèi)容、支付能力以及長期照護(hù)保險模式的建立等[6-7]，且大多仍停留在國外經(jīng)驗的介紹階段[8-9]。對長期照護(hù)服務(wù)的供給側(cè)問題卻很少研究或提及。

但長期照護(hù)服務(wù)供給側(cè)的研究不容忽視。在長期護(hù)理保險制度推行的過程中，如果沒有對長期照護(hù)服務(wù)的供給情況進(jìn)行深入分析，并及時做出相應(yīng)的供方體制改革，即使再完美的長期護(hù)理保險設(shè)計和再多的長期護(hù)理保險基金投入也難以產(chǎn)生預(yù)期的效果，甚至可能留下長期隱患，造成資源的巨大浪費。其次，我國長期照護(hù)服務(wù)供需失衡問題突出。在床位上，“供不應(yīng)求”和“供過于求”兩種局面共存，即公立機構(gòu)一床難求而民營機構(gòu)入住率普遍偏低；同時，護(hù)理人員短缺問題突出。據(jù)推測，到2020年我國失能老人將達(dá)到4 600萬，但目前全國大約只有29萬護(hù)理員，按照 1個人服務(wù)3個人計算，養(yǎng)老護(hù)理員缺口至少1 000萬人。[10]從這個意義上講，對長期照護(hù)供方市場的研究尤為重要。本文通過對長期照護(hù)服務(wù)供給側(cè)的已有研究進(jìn)行梳理、總結(jié)和評論，以期為解決我國當(dāng)前長期照護(hù)服務(wù)供需失衡現(xiàn)狀，完善長期照護(hù)保障體系提供經(jīng)驗參考。

1 長期照護(hù)服務(wù)的經(jīng)濟學(xué)性質(zhì)及其爭論

1.1 公共品與福利性

相對于其他類型的商品和服務(wù)，長期照護(hù)服務(wù)的經(jīng)濟學(xué)性質(zhì)一時成為經(jīng)濟學(xué)家定位政府在長期照護(hù)服務(wù)供給中地位和作用的參照系。

在有“長期照護(hù)服務(wù)”統(tǒng)一的提法之前，養(yǎng)老服務(wù)更為人所知。但兩者一直未做出嚴(yán)格的區(qū)分，直至20世紀(jì)90年代，人們?nèi)园验L期照護(hù)看作是由諸如養(yǎng)老院、老年居所、家庭醫(yī)療病床等提供的住宿照顧服務(wù)。[11]因此，早期學(xué)者對養(yǎng)老服務(wù)的研究能讓我們對長期照護(hù)服務(wù)的性質(zhì)有所了解。如Buchanan最早認(rèn)為，養(yǎng)老服務(wù)是一項既不屬于公共產(chǎn)品也不屬于私人產(chǎn)品的準(zhǔn)公共產(chǎn)品。[12]但其對公共物品的定義與“主流”經(jīng)濟學(xué)不同，沒有訴諸非排他性和非競爭性等物品或服務(wù)的固有屬性，而是通過提供手段將私人物品和公共物品定義為“人們觀察到有些物品和服務(wù)是通過市場制度實現(xiàn)需求與供給，而另一些物品與服務(wù)則通過政治制度實現(xiàn)需求與供給，前者被稱為私人物品，后者則稱為公共物品” 。[13]根據(jù)Buchanan的定義，養(yǎng)老服務(wù)不僅需要靠市場機制實現(xiàn)其供給和需求的平衡，更需要靠政府的調(diào)控來實現(xiàn)資源的優(yōu)化。在此基礎(chǔ)上，Borzaga和Defourny從養(yǎng)老服務(wù)的性質(zhì)出發(fā)，提出養(yǎng)老服務(wù)的供給具有市場失靈的特征。這主要是因為養(yǎng)老服務(wù)的提供者很難因為使用者支付費用的差別而刻意制造差別待遇，因此養(yǎng)老服務(wù)存在搭便車的可能。[14]

基于此，歐洲一些國家，如瑞士，將長期照護(hù)服務(wù)看作是一種公益品，政府有提供財政支持的責(zé)任。[15]在德國，政府亦負(fù)有財政投入責(zé)任,但16個聯(lián)邦州之間政府投入方式略有不同，一些州對養(yǎng)老院進(jìn)行直接財政投入，而其他州僅針對那些生活在養(yǎng)老院需要社會救助的老年人群提供補貼。為了縮小東德和西德的差距，1996—2003年政府共投入了5億歐元，其中中央政府占80%，各地區(qū)承擔(dān)剩下的20%。在荷蘭，由公共財政支持的家庭護(hù)理支出、居家以及養(yǎng)老機構(gòu)照護(hù)服務(wù)支出占長期照護(hù)服務(wù)總支出的2/3，覆蓋了3/4的長期照護(hù)服務(wù)人群。[16]

1.2 信息不對稱

對于長期照護(hù)服務(wù)供給的經(jīng)濟學(xué)特征，較長一段時間以來，存在兩種截然不同的觀點：

一種觀點認(rèn)為長期照護(hù)市場帶有競爭性市場的諸多性質(zhì)。對服務(wù)購買者來說，Scanlon最早提出，長期照護(hù)服務(wù)市場中存在較低的消費者搜尋成本，當(dāng)消費者需要支付大量的個人現(xiàn)金時，能夠?qū)ふ易銐虻男畔⑷プ鰶Q策。[17]對服務(wù)供給者來說，Baldwin和Bishop認(rèn)為長期照護(hù)服務(wù)機構(gòu)在技術(shù)人員要求、專業(yè)設(shè)備配置、每床位資金投入上均低于醫(yī)院[18]，行業(yè)進(jìn)入壁壘低，存在市場競爭的特征，能夠響應(yīng)消費者的需求。

另一種觀點則認(rèn)為，照護(hù)服務(wù)市場具有信息不對稱的特征，限制了養(yǎng)老院(Nursing home)行業(yè)市場機制的運作。信息不對稱的特征表現(xiàn)在，消費者在購買養(yǎng)老服務(wù)之前不容易觀察到產(chǎn)品的屬性，如照護(hù)服務(wù)提供的質(zhì)量，正是這種產(chǎn)品質(zhì)量信息的缺乏，降低了競爭的有效性。[19]盡管有人提出，消費者可以根據(jù)過去的購買經(jīng)歷對當(dāng)前的產(chǎn)品質(zhì)量做出合理的推斷。但這種“聲譽機制”在照護(hù)服務(wù)市場并不會發(fā)揮多大作用，這是因為，由于機構(gòu)間患者的流動性很小，“重復(fù)購買”很難發(fā)生。[20]大多數(shù)人，特別是那些信息匱乏的消費者轉(zhuǎn)而傾向于選擇信任非營利性機構(gòu)[21]，從而使得照護(hù)服務(wù)市場在很多情況下并不具有競爭性。

第二種觀點為大多數(shù)學(xué)者和政策制定者認(rèn)可和接受，也成為政府管制長期照護(hù)服務(wù)市場的主要理由。在20世紀(jì)90年代之前的瑞典、意大利等歐洲國家，政府主導(dǎo)的公立機構(gòu)提供長期照護(hù)服務(wù)一時成為趨勢，即使是在美國這樣自由經(jīng)濟市場高度發(fā)達(dá)的國家，早期的長期照護(hù)市場也是受管制最嚴(yán)重的行業(yè)之一[注]美國1987年綜合預(yù)算協(xié)調(diào)法案的出臺限定了養(yǎng)老機構(gòu)的一系列行為，如精神藥物的使用，必須有執(zhí)業(yè)護(hù)士每天值班24小時，注冊護(hù)士每天至少8小時，每周七天。在一定情況下，各州采取了超過聯(lián)邦要求的人員標(biāo)準(zhǔn)。。

1.3 “成本病”問題

國際經(jīng)驗表明，一些發(fā)達(dá)國家都或多或少面臨長期照護(hù)服務(wù)成本快速上漲的困擾，給私人和公共支付者帶來了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。如美國長期照護(hù)私人支付價格從1977年的8 645美元增長至2004年的60 249美元，每年增長7.5%，超過同時期醫(yī)療服務(wù)(7.5%)以及其他商品(6.6%)和服務(wù)(4.4%)的增長速度。[22]而日本2003—2007年長期照護(hù)成本的增長率已高達(dá)26.4%，未來長期照護(hù)成本的增長速度將遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)療服務(wù)成本的增長速度。[23]實證研究顯示，勞動力成本是導(dǎo)致養(yǎng)老機構(gòu)運營成本上升的主要推動力。如Ruchlin和Levey[注]文中根據(jù)“the Rate Setting Commission”的規(guī)定把養(yǎng)老院成本分為12類：護(hù)理成本(nursing)、伙食成本(dietary)、醫(yī)療供給之外的成本，管理人員和一般員工的薪酬支出成本(salaries)，房地產(chǎn)成本(property)、運營成本(operations)、折舊(depreciation)、機構(gòu)管理成本(housekeeping)、日常洗衣(laundry and linen)、娛樂和康復(fù)(recreation and rehabilitation)、包括醫(yī)師薪酬和醫(yī)療供給在內(nèi)的其他服務(wù)成本(other services)以及包括壞賬、公司稅、聯(lián)邦收入稅等(other)。對馬薩諸塞州1965—1969年175家養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，護(hù)理成本(主要是指護(hù)理人力成本)在養(yǎng)老機構(gòu)總成本中的占比最大，平均比例約為35.6%；其次是伙食成本，平均占16.8%；除了醫(yī)療以外的其他服務(wù)供給和支出成本占9.8%；而日常洗衣、醫(yī)師工資和醫(yī)療支出、娛樂和康復(fù)支出加起來平均僅占總成本的5%。[24]甚至有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，人工成本的投入占養(yǎng)老機構(gòu)運營總成本的88%，而其他因素如老人平均護(hù)理時間、專業(yè)護(hù)理人員的占比、每位老人補貼額度和服務(wù)的增加也可能導(dǎo)致機構(gòu)總成本的上升，但解釋能力較小。[15]

2 長期照護(hù)服務(wù)供給的制度安排與效率

2.1 政府管制與公立養(yǎng)老機構(gòu)

長期照護(hù)服務(wù)是公共服務(wù)的重要內(nèi)容，但是政府定位混亂甚至“越位”，使得公共服務(wù)的政府供給與社會供給形成不正當(dāng)?shù)母偁庩P(guān)系，將造成公共資源配置低效。如美國早期，大部分州都通過需求證書管理和建設(shè)暫停立法限制養(yǎng)老市場的發(fā)展，以達(dá)到控制養(yǎng)老支出增長的目的。這種政府管制下的競爭缺乏帶來一系列問題：過度需求、較高的私人支付價格、較低的服務(wù)質(zhì)量以及延長住院出院時間等。[25]

究其原因，在政府管制床位供給的情況下，供給并不會自發(fā)的因需求的上升而增加。同時，由于需求量較大，導(dǎo)致公立機構(gòu)沒有積極性提高服務(wù)質(zhì)量吸引老人入住。[26]Howard Birnbaum在控制了患者的混合差異和服務(wù)差異后，非營利性機構(gòu)以及公辦養(yǎng)老機構(gòu)比營利性機構(gòu)面臨更高的成本挑戰(zhàn)。[27]Filippini對2001—2005年瑞士提契諾州45家養(yǎng)老機構(gòu)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，公立養(yǎng)老機構(gòu)比私立養(yǎng)老機構(gòu)更加昂貴，兩種不同所有權(quán)機構(gòu)的成本差異主要是由結(jié)構(gòu)性成本而非管理成本造成。[28]

公立養(yǎng)老機構(gòu)的效率低下，與其僵化的管理體制有關(guān)。公立部門的管理者由于受到政府部門相關(guān)協(xié)議的限制，很難實施成本控制措施，而私立機構(gòu)則可以自由實施。同時，前者一般也不會因管理或經(jīng)驗不善而受到政府公共部門的懲罰。

2.2 營利性與非營利性機構(gòu)

公立部門提供長期照護(hù)服務(wù)弊端重重，但私立機構(gòu)提供長期照護(hù)服務(wù)的效率是否更高，學(xué)界存在很多看法。

一是，從不同所有權(quán)養(yǎng)老機構(gòu)的運營成本上來看，大部分學(xué)者認(rèn)為非營利性養(yǎng)老機構(gòu)比營利性養(yǎng)老機構(gòu)具有更高的成本。表現(xiàn)在，非營利性養(yǎng)老機構(gòu)往往比營利性養(yǎng)老機構(gòu)每100張床位投入的勞動力更多。[29]究其原因，非營利性機構(gòu)是以實現(xiàn)某種社會目的而存在，如提供社區(qū)服務(wù)，滿足當(dāng)?shù)鼐用竦木蜆I(yè)，這就與“成本最小化、利潤最大化”的目標(biāo)不一致。[30]同時，由于非營利性養(yǎng)老機構(gòu)能夠拿到來自慈善組織的捐款，導(dǎo)致其成本支出更高。[24]如果從委托—代理關(guān)系以及所有權(quán)理論的角度對此進(jìn)行解釋，非營利性機構(gòu)沒有分配權(quán)和剩余索取權(quán)，這也就意味著沒有人有動機監(jiān)管機構(gòu)的行為，委托和代理之間利益的分割將會導(dǎo)致服務(wù)產(chǎn)出和供給的無效率。[31]這是因為，非營利性組織的管理者更加看重是個人目標(biāo)而非生產(chǎn)成本的最小化。

二是，從不同所有權(quán)養(yǎng)老機構(gòu)的運營效率上來看，具有營利性質(zhì)的養(yǎng)老院成本較低且效率較高。[32-35]而非營利性機構(gòu)傾向于選擇更高水平的非經(jīng)濟效益，容易導(dǎo)致冗員和擁擠，也就使得非營利機構(gòu)比營利性機構(gòu)效率更低。[36]表現(xiàn)在技術(shù)效率上，非營利性機構(gòu)每日對患者的投入比營利性機構(gòu)高4.5%。[33,37]同時，由于非營利機構(gòu)無法提供具有競爭力的薪資，難以吸引專業(yè)人員的參與，在一定程度上也影響其組織運作的效率。[38]Rosko等人的研究結(jié)果顯示，非營利性機構(gòu)只有在面對環(huán)境壓力時才有可能提高效率，而營利性機構(gòu)卻能以較高的效率水平運營，且與環(huán)境和管制壓力無關(guān)。[30]

3 國外長期照護(hù)服務(wù)供給的改革趨勢

3.1 政府購買服務(wù)下的市場化競爭機制

從20世紀(jì)80年代開始，英國、意大利、德國等歐洲國家相繼將養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)的提供以購買服務(wù)的方式外包給私人或現(xiàn)金支付給老年人直接購買護(hù)理服務(wù)。美國也從最初的管制長期照護(hù)床位和機構(gòu)數(shù)量，走向了公立養(yǎng)老機構(gòu)的私有化。

舉例來說，英國和瑞典的“購買者與提供者相分離”以及德國長期照護(hù)險的引入都帶來了私立機構(gòu)的擴張。[39]英國于20世紀(jì)80年代引入養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)的市場競爭機制，關(guān)閉了公辦養(yǎng)老和護(hù)理機構(gòu)，通過社會救濟金資助和鼓勵私人部門開辦養(yǎng)老院。90年代左右，中央下?lián)芙o地方政府資金的85%用于購買私人或志愿部門的照料服務(wù)。而政府主要發(fā)揮資金和服務(wù)監(jiān)管的作用。但后來因為服務(wù)支出的不斷增加導(dǎo)致資金不足，各地政府紛紛建立了嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度。1997年工黨的上臺，進(jìn)一步加強對照護(hù)質(zhì)量管理以及服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)管。2000年，政府出臺《照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)法案》，并成立國家照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)委員會，針對志愿性的、私立的護(hù)理機構(gòu)以及所有居家照護(hù)提供者建立了監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。[40]目前，英國成為歐洲長期照護(hù)服務(wù)提供市場化程度最高的國家。2010年，英國私立(營利和非營利性質(zhì))養(yǎng)老機構(gòu)占比達(dá)40%，英國國家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service，NHS)公立機構(gòu)占比僅為8%，其余為當(dāng)?shù)刈h會委員會舉辦。其基金主要來源于個人支付，還有一小部分公共部門購買服務(wù)，主要針對低收入群體。[41]

1992年，瑞典出臺《地方政府法案》，標(biāo)志著政府購買服務(wù)的開始。法案規(guī)定，地方政府可以將稅收支持的照料服務(wù)供給外包給政府部門以外的，包括營利性和非營利性機構(gòu)在內(nèi)的照料服務(wù)提供主體，這導(dǎo)致私立養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)機構(gòu)從1999年的120家增長至2003年的170家。其中，5家最大的機構(gòu)占有私人市場份額的60%。之后，2008年引入的顧客選擇(服務(wù)券)系統(tǒng)使得60%的行政區(qū)域開始使用服務(wù)券。增加的服務(wù)券系統(tǒng)導(dǎo)致較小規(guī)模的機構(gòu)數(shù)量不斷增加，尤其是在居家照料方面。

德國長期護(hù)理保險法案在設(shè)計之初就對長期照護(hù)服務(wù)的提供者引入競爭機制。法案規(guī)定，非營利性服務(wù)提供者在競爭中沒有優(yōu)先權(quán)，長期護(hù)理保險資金可以支付給任何愿意簽訂合同的服務(wù)提供者，從而完全打破了市場準(zhǔn)入門檻。1999年，德國10 820家正式照護(hù)服務(wù)(formal care)提供機構(gòu)中，公立機構(gòu)僅占2%(213家)，私立營利性機構(gòu)占51%(5 504家)，私立非營利性機構(gòu)占47%(5 103家)。2007年，正式照護(hù)服務(wù)機構(gòu)數(shù)量增長至11 529家，公立機構(gòu)占比下降了15%(191家)，私立機構(gòu)占比增長了40%。[42]這些照護(hù)機構(gòu)也會提供居家服務(wù)，機構(gòu)收入中54%來源于長期護(hù)理保險基金支出。

伴隨著政治權(quán)力下放，西班牙的醫(yī)療和社會健康由區(qū)域政府負(fù)責(zé)。盡管長期照護(hù)服務(wù)的提供在地區(qū)間存在差異，但私立部門仍然發(fā)揮重要作用。除了西班牙的穆爾西亞和埃斯特雷馬杜拉，長期照護(hù)服務(wù)由公立機構(gòu)提供為主，其他自治地區(qū)的長期照護(hù)服務(wù)提供者則以私立部門為主。從機構(gòu)數(shù)量上來看，1998年，65歲以上老人每百人擁有的養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)為2.83個。其中公立機構(gòu)占25%，與公共部門簽訂合同的機構(gòu)占18%，剩下57%為私立部門。[43]

在奧地利、法國，第三部門組織在護(hù)理服務(wù)提供上一直發(fā)揮著重要角色。[44]美國長期照護(hù)機構(gòu)的發(fā)展最早始于19世紀(jì)90年代，由地方成立救濟院、養(yǎng)老院等機構(gòu)為無家可歸的老人和殘障者提供食、衣、住等基本的生活照護(hù)。1935年，《社會保障法案》發(fā)布，旨在為私立救濟院及養(yǎng)老院院民發(fā)放救濟金，致使私立營利性機構(gòu)快速成長[45]。2000—2003年美國共有75家郡縣所有的護(hù)理機構(gòu)轉(zhuǎn)制為私立營利性和非營利性機構(gòu)。但有研究顯示，養(yǎng)老院的私有化帶來了一系列的后果，如公立轉(zhuǎn)制為私人非營利性機構(gòu)雖然沒有帶來服務(wù)質(zhì)量的降低，卻降低了服務(wù)的可獲得性。[46]因此，當(dāng)政府服務(wù)提供者的角色最小化時，應(yīng)提高其監(jiān)管能力，包括完善質(zhì)量保障機制等。日本也從開始只允許非營利性機構(gòu)提供護(hù)理服務(wù)轉(zhuǎn)向開放市場，把營利性機構(gòu)納入進(jìn)來，以便為老人提供更多的選擇，確保更好的服務(wù)質(zhì)量和效率。

3.2 發(fā)揮長期護(hù)理保險支付制度“激勵相容”的作用

激勵相容的長期護(hù)理保險支付方式對促進(jìn)長期照護(hù)服務(wù)市場發(fā)展以及提高基金使用效率具有重要的作用。歐洲大多數(shù)國家采取一種選擇機制，即公共財政提供的養(yǎng)老券或現(xiàn)金福利跟著實際使用者走，而無關(guān)服務(wù)提供者的性質(zhì)，服務(wù)提供者可以是公立部門或私人提供者(如瑞典)，也可以是新進(jìn)入者(如德國)。[47]

德國規(guī)定其長期護(hù)理保險有與任何服務(wù)提供方簽訂協(xié)議或合同的義務(wù)。同時，為了降低不完全信息的成本、提高透明度，長期護(hù)理保險基金(LTCI)和政府部門甚至在專業(yè)護(hù)理服務(wù)市場中設(shè)立信息中心，為受益人提供可比的價格清單。而在長期照護(hù)服務(wù)價格的支付上，引入談判機制。如德國專業(yè)護(hù)理服務(wù)的價格由養(yǎng)老機構(gòu)和資金提供者(LTCI基金和社會救助主體)之間通過討價還價產(chǎn)生，當(dāng)協(xié)商無法達(dá)成一致時，由雙方共同提名的仲裁委員會決定。LTCI基金和養(yǎng)老機構(gòu)之間也簽訂有關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的協(xié)定。[43]

除此之外，美國支付制度的轉(zhuǎn)變促進(jìn)了長期照護(hù)服務(wù)市場的發(fā)展，大大節(jié)省住院費用。如1983年Medicare對醫(yī)院采取的預(yù)付制在一定程度上鼓勵醫(yī)院把一部分患者釋放到專業(yè)護(hù)理院，這導(dǎo)致以醫(yī)院為基礎(chǔ)的養(yǎng)老機構(gòu)占比由1987年的5.7%增至1996年的11.4%。[48]除此之外，Strahan發(fā)現(xiàn)，許多養(yǎng)老連鎖機構(gòu)也開始專業(yè)治療急性期后患者，1985—1995年以連鎖經(jīng)營形式出現(xiàn)的養(yǎng)老機構(gòu)增長了15%。[49]

4 結(jié)論與啟示

長期照護(hù)服務(wù)供給市場具有信息不對稱以及存在難以降低勞動力投入等特征，而長期照護(hù)服務(wù)的準(zhǔn)公共品性質(zhì)也成為早期歐美發(fā)達(dá)國家政府主導(dǎo)服務(wù)供給的理由，但政府主導(dǎo)下長期照護(hù)服務(wù)提供的低效率使得私立部門提供服務(wù)成為一種選擇。但私立機構(gòu)也會因控制成本出現(xiàn)降低服務(wù)質(zhì)量的可能。針對這種情況，發(fā)達(dá)國家走向有管理的競爭，即通過政府購買服務(wù)的方式引入市場競爭機制，發(fā)揮長期照護(hù)保險的支付機制作用，實現(xiàn)購買者與提供者分離。

當(dāng)前，我國長期照護(hù)服務(wù)體系主要由政府辦養(yǎng)老機構(gòu)和社會辦養(yǎng)老機構(gòu)組成。政府辦養(yǎng)老機構(gòu)是由國家出資、國家運營的具有福利性質(zhì)的機構(gòu)。社會辦養(yǎng)老機構(gòu)是由政府以外的社會主體投資興辦并經(jīng)營管理的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)。[50]其中，政府辦、政府直接提供服務(wù)的方式仍占主導(dǎo)地位，在目前機構(gòu)養(yǎng)、護(hù)、醫(yī)、送四大功能分離的情況下[51]，公立機構(gòu)效率低下、政府干預(yù)過深的問題暴露無遺。本文通過對西方發(fā)達(dá)國家長期照護(hù)服務(wù)的理論和經(jīng)驗研究進(jìn)行回顧總結(jié)，為完善我國長期照護(hù)供方市場提出兩點啟示：一是，無論是作為公共服務(wù)還是一項福利制度，長期照護(hù)服務(wù)可由政府提供，但并不一定非要政府親自生產(chǎn)，“提供者與生產(chǎn)者相分離”往往是一種更優(yōu)選擇。實際上，我國相關(guān)政府部門也已意識到這一點，近年來開始鼓勵社會資本舉辦養(yǎng)老服務(wù)；實施政府購買社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)等，但在這一過程中不應(yīng)放任市場化發(fā)展不管，而是應(yīng)積極探索政府、社會和市場的邊界，需要政府托底的做到政府不缺位；能夠進(jìn)行政府購買服務(wù)的，轉(zhuǎn)變政府簡單直接的財政投入方式，發(fā)揮政府優(yōu)化資源配置的能力，培育社會組織發(fā)展；能夠交由市場來提供的交由市場提供，發(fā)揮市場自發(fā)形成供給的同時也有助于減輕政府的負(fù)擔(dān)，便于政府部門把更多的精力用于宏觀調(diào)控和市場監(jiān)管，以解決當(dāng)前長期照護(hù)服務(wù)供需結(jié)構(gòu)性失衡的現(xiàn)狀。二是，重視激勵機制在長期照護(hù)服務(wù)提供過程中的作用。盡管長期照護(hù)服務(wù)具有信息不對稱的特征，但信息不對稱也存在于其他商品和服務(wù)領(lǐng)域。國際經(jīng)驗表明，通過合理設(shè)計長期護(hù)理保險付費機制，同時利用信息公開、社會監(jiān)督等激勵機制在一定程度上可以有效降低信息不對稱的程度。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。