要鵬韜 高廣穎 胡星宇 楊 顯

1.首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100069 2.北京大學(xué)人民醫(yī)院 北京 100044

隨著新醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，公立醫(yī)院改革成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)。我國政府先后下發(fā)的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》(國辦發(fā)〔2015〕33號)和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號)，明確了公立醫(yī)院改革的方向。經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況能較好地反映醫(yī)院的生存狀態(tài)和發(fā)展能力，對醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行分析，可以直觀、真實(shí)地評價(jià)醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營成果，揭示醫(yī)院在提供服務(wù)的過程及內(nèi)部管理中存在的問題[1]，便于衛(wèi)生行政部門制定合理、有效的管理方法和調(diào)控措施，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益屬性。

公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行評價(jià)采用較多的方法有杜邦分析法、沃爾評分法等[2- 3]，但考慮到公立醫(yī)院具有公益性，有別于企業(yè)，本研究將以《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》提出的財(cái)務(wù)分析指標(biāo)為基礎(chǔ)，利用因子分析方法對之進(jìn)行加權(quán)處理，采用TOPSIS法評估我國各省公立醫(yī)院運(yùn)行情況；同時(shí)，在現(xiàn)階段的管理體制下，醫(yī)療收入是公立醫(yī)院生存和發(fā)展的重要支柱，是影響公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的重要因素，而醫(yī)院中醫(yī)療收入分為門診收入和住院收入，因此本研究還將利用因素分析法對我國各省公立醫(yī)院2015—2016年門診收入和住院收入變化的影響因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究將圍繞我國30個(gè)省、直轄市、自治區(qū)(不含西藏自治區(qū)、臺(tái)灣省以及香港、澳門特別行政區(qū))的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)展開分析。

1.2 資料來源

本研究所涉及數(shù)據(jù)來源于2016年國家衛(wèi)生計(jì)生年報(bào)、《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2017》和《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)提要2017》。文中所涉及數(shù)據(jù)為各研究省份所有公立醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

1.3 TOPSIS法

TOPSIS法對數(shù)據(jù)分布及樣本量、指標(biāo)多少無嚴(yán)格限制，既適用于小樣本資料，也適用于評價(jià)多單元、多指標(biāo)的大系統(tǒng)，較為靈活。[4]TOPSIS法通過確定各項(xiàng)指標(biāo)的正、負(fù)理想解，然后計(jì)算各方案與最優(yōu)方案的接近程度，作為評價(jià)方案優(yōu)劣的標(biāo)準(zhǔn)。[5]本研究中對各省份公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行原始數(shù)據(jù)進(jìn)行同趨勢化和歸一化處理，消除數(shù)據(jù)量綱對評價(jià)結(jié)果的影響，然后利用因子分析方法對原指標(biāo)進(jìn)行加權(quán)處理和指標(biāo)濃縮，使得分析結(jié)果更具有代表性，能夠更好地反映各省份之間差距的實(shí)際情況。本研究使用涵蓋了結(jié)余與風(fēng)險(xiǎn)管理、資產(chǎn)運(yùn)營、成本管理、資產(chǎn)收益能力、發(fā)展能力5個(gè)方面的12個(gè)指標(biāo)(資產(chǎn)負(fù)債率、流動(dòng)比率、速動(dòng)比率、總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、流動(dòng)資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、總資產(chǎn)報(bào)酬率、凈資產(chǎn)收益率、百元醫(yī)療收入中消耗的藥品、百元醫(yī)療收入中消耗的衛(wèi)生材料、管理費(fèi)用占比、人員費(fèi)用占比、凈資產(chǎn)增長率)的TOPSIS指標(biāo)體系展開分析。各指標(biāo)計(jì)算方法見表1。

表1 公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行指標(biāo)及計(jì)算方法

1.3.1 同趨勢化處理

資產(chǎn)負(fù)債率：

(式1)

流動(dòng)比率和速動(dòng)比率：

(式2)

百元醫(yī)療收入中消耗的藥品和百元醫(yī)療收入中消耗的衛(wèi)生材料：

(式3)

管理費(fèi)用占比和人員支出占比：

(式4)

1.3.2 因子分析

對同趨勢化后的數(shù)據(jù)進(jìn)行因子分析，分析結(jié)果如表2，前4個(gè)因子的方差貢獻(xiàn)率為82.735%≥80%，即這4個(gè)因子已經(jīng)包含了原始變量82.735%的信息量，能夠較好地反映各指標(biāo)包含的大部分信息。根據(jù)因子分析結(jié)果中的因子得分函數(shù)系數(shù)矩陣(Component Score Coefficient Mstrix)對原12個(gè)指標(biāo)進(jìn)行加權(quán)提取，得到4個(gè)新的綜合指標(biāo)，形成最終綜合評價(jià)矩陣。

表2 各因子特征值及其貢獻(xiàn)率

Extraction Method: Principal Component Analysis.

1.3.3 歸一化處理

在得到新的4項(xiàng)綜合指標(biāo)后，對其進(jìn)行歸一化處理，以便進(jìn)行不同省份之間的橫向?qū)Ρ?。歸一處理的公式為：

i=1， ，m；j=1， ，n

(式5)

1.3.4 確定理想解

經(jīng)過歸一化處理，得到正理想解Z+由每一列中的最大值組成；負(fù)理想解Z-由每一列中的最小值組成。各省與正、負(fù)理想解之間的距離計(jì)算公式如下：

1.3.5 排序

根據(jù)以上結(jié)果，計(jì)算各省與最優(yōu)項(xiàng)的距離，計(jì)算公式如下：

(式8)

在上述公式中，Ci取值為0-1，越接近于1，則說明該省與最優(yōu)項(xiàng)距離越近，總體得分越高。

1.4 因素分析法

因素分析法是依據(jù)分析指標(biāo)與其影響因素之間的關(guān)系，從數(shù)量上來確定幾種相互聯(lián)系的因素對分析對象影響程度的一種分析方法。[1]本研究將對各省份的門診和住院收入分別進(jìn)行因素分析，其中門診收入=總診療人次數(shù)×門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)；住院收入=住院總?cè)藬?shù)×住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用。計(jì)算不同年份門診收入和住院收入的增加額，其中門診人次或者住院人數(shù)和門診次均費(fèi)用或者住院人均費(fèi)用所引起的門診/住院收入增加額占增加總額的比重，反映了各因素在收入增加/減少中的貢獻(xiàn)率。相關(guān)計(jì)算公式為：

門診人次/住院人數(shù)引起的收入增加額占比：

[(2016年門診人次/住院人數(shù)-2015年門診人次/住院人數(shù))×2015年門診次均費(fèi)用/住院人均費(fèi)用]÷[2016年門診/住院總收入-2015年門診/住院總收入]

(式9)

門診次均費(fèi)用/住院人均費(fèi)用引起的收入增加額占比：

[(2016年門診次均費(fèi)用/住院人均費(fèi)用-2015年門診次均費(fèi)用/住院人均費(fèi)用)×2016年門診人次/住院人數(shù)]÷[2016年門診/住院總收入-2015年門診/住院總收入]

(式10)

2 結(jié)果

2.1 綜合評估結(jié)果分析

2.1.1 資產(chǎn)收益能力分析

2016年，我國各省公立醫(yī)院資產(chǎn)收益能力差別較大，從凈資產(chǎn)收益率上看，最高者為安徽，達(dá)9.42%，最低者為海南，凈資產(chǎn)收益率為-1.65%；其中海南、北京和寧夏3省凈資產(chǎn)收益率為負(fù)，上海、內(nèi)蒙古、江蘇3省的凈資產(chǎn)收益率小于2%，總資產(chǎn)報(bào)酬率小于1%。同時(shí)，綜合評價(jià)得分排名前5名的省份凈資產(chǎn)收益率水平在5%左右，說明在綜合評價(jià)體系中凈資產(chǎn)收益率并不是越高越好，而是要保持在一定的水平。

2.1.2 資金風(fēng)險(xiǎn)管理能力分析

在分析的30個(gè)省份中，有22個(gè)省公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率高于40%，其中11個(gè)省公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率高于50%，而上海的資產(chǎn)負(fù)債率最低，只有23.20%；另外，黑龍江、海南和寧夏的流動(dòng)比率均小于1，而速動(dòng)比率也僅處于0.7～0.8水平；河北、山西、內(nèi)蒙古和遼寧等地流動(dòng)比率小于2、速動(dòng)比率小于1。

2.1.3 成本管理能力分析

從分析結(jié)果可以看出，綜合評價(jià)排名前5名的省份成本管理中百元醫(yī)療收入中消耗的藥品和衛(wèi)生材料相對較低，平均分別為31.57元和25.26元，處于相對較低水平，成本管理相對較好；而后5名省份的這兩個(gè)指標(biāo)平均值分別為38.88元和34.02元，處于相對較高水平，成本管理相對較差，說明各省份公立醫(yī)院成本管理情況與綜合評價(jià)結(jié)果方向一致。管理費(fèi)用主要包括醫(yī)院行政及后勤部門為組織、管理醫(yī)療和科研、教學(xué)業(yè)務(wù)活動(dòng)所發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用[7]，北京、天津、上海、浙江、福建和江蘇6個(gè)省份的管理費(fèi)用支出占總支出的比率較低，均小于10%。因此綜合來看，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的行政后勤成本管理情況較好，而醫(yī)療成本管控有待加強(qiáng)。

2.1.4 發(fā)展能力分析

不同省份公立醫(yī)院的凈資產(chǎn)增長率差距較大，其中陜西省公立醫(yī)院凈資產(chǎn)增長率最高，為23.02%；而上海、遼寧、內(nèi)蒙古和海南4省凈資產(chǎn)收益率較低。

2.1.5 運(yùn)營能力分析

北京、上海、浙江和廣東4省總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率和流動(dòng)資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率水平都比較高；貴州、甘肅、陜西、安徽、內(nèi)蒙古和吉林6省兩項(xiàng)指標(biāo)均處于較低水平。說明東部與中西部省份相比，公立醫(yī)院資產(chǎn)利用率較高、運(yùn)營能力較強(qiáng)。

2.2 各省門診收入和住院收入因素分析結(jié)果

2.2.1 門診收入因素分析

2015—2016年我國公立醫(yī)院門診總收入增加639.97億元，增長率為10.03%。其中門診人次增長引起的門診總收入增長額為318.18億元，貢獻(xiàn)率為49.72%；次均費(fèi)用引起的門診總收入增長額為321.79億元，貢獻(xiàn)率為50.28%(表3)。其中各省門診就診人次增加不甚明顯，從整體上看，上海、江蘇和浙江等經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)省份門診收入增加的影響因素以次均費(fèi)用為主，而貴州、黑龍江等經(jīng)濟(jì)中等或一般省份門診收入增加的影響因素則以門診人次為主。

表3 2015—2016年我國各省份公立醫(yī)院門診收入影響因素貢獻(xiàn)率情況/%

表4 2015—2016年我國各省份公立醫(yī)院住院收入影響因素貢獻(xiàn)率情況/%

2.2.2 住院收入因素分析

2015—2016年，我國公立醫(yī)院門診總收入增加1 494.16億元，增長率為12.33%。其中門診人次增長引起的門診總收入增長額為909億元，貢獻(xiàn)率為60.84%；次均費(fèi)用引起的門診總收入增長額為585.15億元，貢獻(xiàn)率為39.16%(表4)。與門診收入變化影響因素不同，2016年我國各省住院收入增加影響因素多為住院人數(shù)。與門診情況進(jìn)行對比可以發(fā)現(xiàn)，由于住院服務(wù)的單次服務(wù)費(fèi)用要明顯高于門診服務(wù)，因此住院人數(shù)的增長對住院收入的貢獻(xiàn)也要明顯高于人均住院費(fèi)用。

3 討論

根據(jù)評價(jià)結(jié)果，我國各省公立醫(yī)院債務(wù)壓力普遍較大，有11家公立醫(yī)院平均資產(chǎn)負(fù)債率高于50%，增加了醫(yī)院運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)，這與孫永發(fā)、吳雨靜、陳少賢的研究結(jié)果一致[8- 10]。通過TOPSIS法的評價(jià)結(jié)果可以看出，公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平并沒有明顯相關(guān)關(guān)系，而是資產(chǎn)收益能力、資金風(fēng)險(xiǎn)管理、資產(chǎn)運(yùn)營、成本管理、發(fā)展能力等的綜合體現(xiàn)。同時(shí)，在就成本展開分析時(shí)發(fā)現(xiàn)多數(shù)省份公立醫(yī)院成本管理指標(biāo)結(jié)果較差，經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的省份醫(yī)療成本相對較高。尼燕在對我國公立醫(yī)院相關(guān)的研究中也提出要“加強(qiáng)成本費(fèi)用控制”[11]，穆得超在對天津市公立醫(yī)院研究中也發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院“經(jīng)營效率低下”、“管理水平不高，資源利用效率較低”的問題[12]。我國公立醫(yī)院的公益屬性要優(yōu)先于經(jīng)濟(jì)屬性，發(fā)展方向應(yīng)是保持健康可持續(xù)地運(yùn)行，盡可能多地為人民提供醫(yī)療服務(wù)。因此，償債能力和成本管理能力將是公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重中之重。

資產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理能力主要體現(xiàn)于公立醫(yī)院的償債能力，負(fù)債率屬于中優(yōu)指標(biāo)，負(fù)債率較低時(shí)，資金風(fēng)險(xiǎn)較低，但會(huì)在一定程度上限制醫(yī)院的發(fā)展；而負(fù)債率偏高時(shí)，會(huì)使醫(yī)院處于較高的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)下，應(yīng)引起醫(yī)院管理者的高度重視。多數(shù)省份公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率較高，說明我國多數(shù)地區(qū)公立醫(yī)院資產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較高，償債能力較弱。

門診收入變化進(jìn)行因素分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)省份門診收入增加的影響因素以次均費(fèi)用為主，而經(jīng)濟(jì)中等或一般省份門診收入增加的影響因素則以門診人次為主?；蚴怯捎谥形鞑康貐^(qū)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的逐漸提升促進(jìn)了人們就醫(yī)需求的釋放；在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的東部省份，人們的就醫(yī)需求規(guī)模變化不大，增長較快的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成為主要影響因素。

本研究結(jié)合因子分析法對我國30個(gè)省份公立醫(yī)院運(yùn)行情況開展了TOPSIS綜合評價(jià)，由于財(cái)務(wù)分析指標(biāo)眾多，因此本研究從結(jié)余與風(fēng)險(xiǎn)管理、資產(chǎn)運(yùn)營、成本管理、資產(chǎn)收益和發(fā)展能力6類指標(biāo)中，選取部分代表性強(qiáng)指標(biāo)納入評價(jià)。因此在指標(biāo)上未能完全反映公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的全部信息，這是本研究的不足之處。

4 建議

4.1 加強(qiáng)政府投入，減輕公立醫(yī)院債務(wù)負(fù)擔(dān)

除少數(shù)幾個(gè)省份外，我國較多省份的公立醫(yī)院都承擔(dān)著較高的債務(wù)，資產(chǎn)負(fù)債率最高者高達(dá)62.46%，償債能力整體較差?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中都提出要落實(shí)政府投入責(zé)任，并且在對2016年我國公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的分析中還發(fā)現(xiàn)，去掉“財(cái)政補(bǔ)助收入”一項(xiàng)后，許多省份的醫(yī)療服務(wù)結(jié)余由正轉(zhuǎn)負(fù)，因此說明政府投入在公立醫(yī)院發(fā)展中占有重要地位。同時(shí)，在全面取消藥品加成的背景下，加大對公立醫(yī)院的政府投入(尤其是中西部省份)，對維持公立醫(yī)院正常運(yùn)行和公益屬性有重要意義。

4.2 提高成本管理水平，增強(qiáng)內(nèi)部管理能力

醫(yī)院內(nèi)部管理水平直接影響醫(yī)院整體運(yùn)作和經(jīng)營效率，目前我國公立醫(yī)院成本管理能力不高，藥品和衛(wèi)生材料消耗較大。公立醫(yī)院要向轉(zhuǎn)向精細(xì)化經(jīng)營，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理，開展并完善成本核算，合理高效地使用資源，優(yōu)化內(nèi)部管理和醫(yī)療服務(wù)流程，降低內(nèi)部流程管理成本和醫(yī)療服務(wù)成本。深入貫徹落實(shí)總會(huì)計(jì)師制度，加強(qiáng)對醫(yī)院財(cái)務(wù)的監(jiān)督、決策和管理。

4.3 積極推進(jìn)支付方式改革，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長

根據(jù)因素分析結(jié)果以及2015—2016年醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，患者次均醫(yī)療費(fèi)用的增長較為明顯，并且在某些省份成為醫(yī)療收入增長的主要因素?；颊叽尉M(fèi)用的增長動(dòng)因包括物價(jià)水平的普遍增長和醫(yī)療服務(wù)的過度利用，而根據(jù)與物價(jià)水平增長幅度對比發(fā)現(xiàn)，2016年居民醫(yī)療保健消費(fèi)指數(shù)(103.8)比居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(102.0)高出1.8，說明醫(yī)療服務(wù)的過度利用引起的醫(yī)療費(fèi)用增長現(xiàn)象還很嚴(yán)重。因此需繼續(xù)完善推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等相結(jié)合的混合支付方式改革，提高病種臨床路徑費(fèi)用核算精度，降低醫(yī)療成本，從供給側(cè)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。