彭 榮 劉慧敏 張 萌

廣東財經(jīng)大學(xué)國民經(jīng)濟研究中心 廣東廣州 510320

人口快速老齡化背景下，長期照料服務(wù)正在成為我國社會生活性公共服務(wù)的重要組成部分。[1]長期照料服務(wù)的內(nèi)涵既包括為失能者提供的日常生活照料、醫(yī)療護理，也包括居家服務(wù)、社會服務(wù)、運送服務(wù)和其他支持性服務(wù)。[2]長期照料形式包括家庭照料(非正式照料)和社會照料(正式照料)。社會照料對家庭照料具有替代效應(yīng)，能顯著減少家庭照料時間，釋放家庭中潛在的勞動力。[3]隨著家庭照料功能的弱化和養(yǎng)老觀念的轉(zhuǎn)變，社會照料成為老年人獲取正式照料服務(wù)的重要來源。

與我國老年人日益增長的照料需求相比，由社區(qū)和機構(gòu)提供的社會照料服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量均處于較低的水平。根據(jù)《2016年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，我國失能老人總數(shù)達到4 063萬，占全國老年人口的17.6%。但是，我國養(yǎng)老機構(gòu)床位數(shù)僅680萬張，占老年人口的比重不足2%，遠低于發(fā)達國家5%～7%的水平。社會照料服務(wù)供給與實際需求結(jié)構(gòu)性失衡矛盾突出，養(yǎng)老機構(gòu)“一床難求”現(xiàn)象與床位高空置率并存，導(dǎo)致嚴重的資源浪費。[4]養(yǎng)老院、醫(yī)院長期病房、福利院、社區(qū)照料機構(gòu)等專業(yè)照料機構(gòu)老年人的需求滿足度低于30%，主要原因在于專業(yè)服務(wù)短缺。[5]同時，我國的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)存在顯著的城鄉(xiāng)和區(qū)域差異。[4]養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量總體上是“農(nóng)村多、城市少”和“東部多、西部少”，機構(gòu)和社區(qū)照料服務(wù)設(shè)施質(zhì)量是城市高于農(nóng)村、東部高于西部。

照料服務(wù)與老年人健康和生存質(zhì)量密切相關(guān)。社會照料服務(wù)發(fā)展的不均衡不僅影響老年人照料服務(wù)利用的可及性，而且造成照料服務(wù)利用的不平等，進而導(dǎo)致健康產(chǎn)出的不平等。目前，已有文獻較少關(guān)注社會照料服務(wù)能力的綜合評價研究。社會照料服務(wù)能力的提升，需要持續(xù)的資金、設(shè)施和人力資源投入，本研究以我國社會照料服務(wù)供給存在的問題為研究背景，基于社會照料服務(wù)投入視角，構(gòu)建包括經(jīng)費保障程度、物質(zhì)設(shè)施狀況、人力資源狀況三個維度的綜合評價指標體系，對我國各地區(qū)的社會照料服務(wù)投入水平進行評價。根據(jù)評價結(jié)果，分析我國社會照料服務(wù)的地區(qū)差異，為促進社會照料服務(wù)均衡發(fā)展提出政策建議。

1 社會照料服務(wù)投入指標體系構(gòu)建

指標體系的構(gòu)建是測度社會照料服務(wù)投入水平的首要環(huán)節(jié)和核心內(nèi)容，也是進行定量分析的基本工具。本研究構(gòu)建社會照料服務(wù)投入指標體系的過程如下：

第一步，遍選可用指標。依據(jù)對評價對象概念的界定設(shè)計出測度因素，對各測度因素涵蓋的指標進行初步篩選，摒棄那些不具代表性和說服力的指標，從而為下一步測度指標的確定奠定基礎(chǔ)。與世界衛(wèi)生組織的界定一致，本研究社會照料服務(wù)指由醫(yī)療護理機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)服務(wù)機構(gòu)等提供的專業(yè)照護服務(wù)。社會照料服務(wù)投入指標體系的構(gòu)建應(yīng)該考慮資金、物質(zhì)和人力資源三個方面的投入。為防止遺漏關(guān)鍵指標，本研究采用理論分析法、文獻統(tǒng)計法、頭腦風(fēng)暴法相結(jié)合的方式對測度指標進行理論遴選。

第二步，篩選測度指標。在理論分析的基礎(chǔ)上，查閱各類統(tǒng)計年鑒、報告和統(tǒng)計資料，充分考慮指標的代表性、獨立性、可比性和數(shù)據(jù)可獲得性。由于總量指標與總體單位數(shù)和總體的范圍直接相關(guān)，不宜進行比較，因此選擇結(jié)構(gòu)指標、比例指標、強度指標、平均指標等作為測度指標的基本形式。表1是構(gòu)建的指標體系，包括經(jīng)費保障程度(A1)、物質(zhì)設(shè)施狀況(A2)和人力資源狀況(A3)三個一級指標，人均公共衛(wèi)生支出(A11)等15個二級指標。經(jīng)費保障程度考慮公共衛(wèi)生支出和老年人補貼兩個方面，其中公共衛(wèi)生支出包括人均公共衛(wèi)生支出(A11)、人均社會醫(yī)療保險支出(A12)。老年人補貼包括高齡補貼人口比重(A13)、照料補貼人口比重(A14)和養(yǎng)老補貼人口比重(A15)三個指標。物質(zhì)設(shè)施狀況反映社區(qū)照料、醫(yī)療護理服務(wù)和機構(gòu)照料硬件水平，包括六個二級指標：每千老年人口社區(qū)照料床位數(shù)(A21)、每千老年人口社區(qū)服務(wù)機構(gòu)數(shù)(A22)、每千老年人口老年醫(yī)院床位數(shù)(A23)、每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)(A24)、每千老年人口機構(gòu)養(yǎng)老床位數(shù)(A25)、每千老年人口養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)(A26)。人力資源狀況反映社區(qū)和機構(gòu)照料服務(wù)的人力資源狀況，考慮醫(yī)療護理人力資源和日常照料人力資源兩個方面。醫(yī)療護理人力資源用每萬人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(A31)、注冊護士占衛(wèi)生技術(shù)人員比重(A32)表示。日常照料人力資源用每千老年人口社區(qū)服務(wù)機構(gòu)從業(yè)人員數(shù)(A33)、每千老年人口養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)從業(yè)人員數(shù)(A34)表示。表1列出了二級指標的計算公式和單位。

第三步，評估并確定指標體系。經(jīng)過篩選得到的指標體系，反映了社會照料服務(wù)投入的三個測量維度，在實證分析前還需要對指標體系的可靠性和有效性進行評估。常用的評估方法是對指標體系進行信度和效度分析。上述指標體系的信度和效度分別為0.521和0.653，表明該指標體系具有可靠性和有效性，從而確定其作為社會照料服務(wù)投入水平綜合評價的工具。

2 社會照料服務(wù)水平綜合評價過程與結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)來源與預(yù)處理

數(shù)據(jù)來源于《中國統(tǒng)計年鑒(2017)》、《中國民政統(tǒng)計年鑒(2017)》和《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒(2016)》。其中，公共衛(wèi)生支出的最新數(shù)據(jù)為2014年，人均社會醫(yī)療保險支出的最新數(shù)據(jù)為2015年，其他數(shù)據(jù)均為2016年。由于青海、西藏兩省缺失數(shù)據(jù)較多，故將其剔除，以其他29個省(市、自治區(qū))作為研究對象。其中，海南享受照料補貼的老年人數(shù)缺失，山西享受養(yǎng)老補貼的老年人數(shù)缺失，海南和重慶老年醫(yī)院床位數(shù)數(shù)據(jù)缺失，用相近年份數(shù)據(jù)增補。

表1 社會照料服務(wù)投入指標體系

2.2 熵權(quán)TOPSIS法綜合評價過程

熵權(quán)TOPSIS分析法是熵值賦權(quán)法和TOPSIS法的組合，其基本思想是：基于原始評價矩陣，對數(shù)據(jù)進行無量綱化處理，得到規(guī)范矩陣，然后結(jié)合熵權(quán)確定的指標權(quán)重，建立加權(quán)決策矩陣，找出有限方案中的正理想方案(最優(yōu)方案)和負理想方案(最劣方案)，計算評價對象與正負理想方案的距離，獲得評價對象與負理想方案的相對接近程度，并以相對接近度作為評價排序的依據(jù)。[6]具體計算步驟如下。

設(shè)有n個評價單元，每個單元有p個評價指標，則評價矩陣為X=(xij)n×p(i=1,2,3,,n; j=1,2,3,,p)，xij指標表示第i個評價單元中的第j項指標值。在這里，n=29，p=15。

第二步，計算第j個評價指標xj的熵值Ej和熵權(quán)Wj。如果某個指標的信息熵越小，表明其指標值的變異程度越大，提供的信息量越大，在綜合評價中的作用就越大，其權(quán)重就越大，反之越小。

第三步，計算相對接近度。相對接近度的值越大，該評價單元的綜合評價水平越高，反之，綜合評價水平就越低。

2.3 社會照料服務(wù)投入水平綜合評價結(jié)果

從表1可以看出，養(yǎng)老補貼人口比重、每千老年人口社區(qū)服務(wù)機構(gòu)從業(yè)人員數(shù)、每千老年人口養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)從業(yè)人員數(shù)的變異程度較大，權(quán)重較高。

從表2可以看出,社會照料服務(wù)投入水平最高的兩個地區(qū)是北京和上海，其與最優(yōu)值的相對接近度超過58%，遠高于其他地區(qū)。這兩個地區(qū)經(jīng)濟和社會發(fā)展綜合實力強，投入項各項指標幾乎均高于其他省份。

社會照料服務(wù)投入水平較高的五個地區(qū)是貴州、江蘇、廣東、浙江和四川，其與最優(yōu)值的相對接近度介于35%和50%之間。這些地區(qū)的部分一級指標相對接近度排序比較靠前，比如貴州和江蘇的三個一級指標相對接近度排名均為前五名。

社會照料服務(wù)投入水平處于中間層次的地區(qū)包括海南、天津、內(nèi)蒙古、遼寧、山東、河北、湖北、新疆、陜西9個地區(qū)，這些地區(qū)社會照料服務(wù)投入水平比較接近，相對接近度介于25%～30%之間。

社會照料服務(wù)投入水平較低的地區(qū)包括吉林、黑龍江、甘肅、重慶、湖南、寧夏、福建、山西、安徽、江西、廣西、河南、云南13個地區(qū)，其中大部分地區(qū)為中部人口基數(shù)大地區(qū)或經(jīng)濟落后地區(qū)。

表2 我國29個省市自治區(qū)社會照料服務(wù)投入水平排序

3 討論

3.1 社會照料服務(wù)投入水平的差異來源及影響因素

本研究從經(jīng)費保障程度、物質(zhì)設(shè)施狀況、人力資源狀況三個維度對29個地區(qū)社會照料服務(wù)投入水平進行綜合評價。從表1可以看出，在反映經(jīng)費保障程度的五個指標中，養(yǎng)老補貼人口比重的熵權(quán)最大，超過0.30。該項指標數(shù)值較大的地區(qū)在經(jīng)費保障維度的評價值會較高。如北京市領(lǐng)取養(yǎng)老補貼的人口比重最高，達到7.30%，其次是四川為6.20%，再次為上海(3.87%)和貴州(3.31%)。因此，不難理解表2的結(jié)果：經(jīng)費保障程度相對接近度值最高的五個地區(qū)依次為北京、上海、四川、貴州和江蘇。

從硬件設(shè)施投入方面來看，表1顯示每千老年人口社區(qū)服務(wù)機構(gòu)數(shù)的熵權(quán)較高，其次為每千老年人口社區(qū)日間照料床位數(shù)，分別為0.24和0.18。由于該測量維度六個指標的熵權(quán)比較接近，極差為0.11，各地區(qū)的排名依賴于它在這些測度指標上的綜合表現(xiàn)。

從人力資源投入來看，每千老年人口社區(qū)服務(wù)機構(gòu)從業(yè)人員數(shù)、每千老年人口養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)從業(yè)人員數(shù)的權(quán)重較高，兩者合計超過0.65，是影響人力資源投入排名的重要指標。在被評估的29個省(市、自治區(qū))中，北京、上海、貴州、廣東和江蘇的上述兩項指標值名列前茅，成為人力資源狀況相對接近度值最高的五個地區(qū)(表2)。

基于上述三個維度的服務(wù)投入水平排名，可以將社會照料服務(wù)投入排名靠前地區(qū)歸納為以下三類：第一類是經(jīng)濟比較發(fā)達、人口老齡化程度高的地區(qū)，如北京、上海、江蘇、浙江；[7]第二類是經(jīng)濟較發(fā)達，人口老齡化程度不高的沿海地區(qū)，如廣東、海南；第三類是經(jīng)濟欠發(fā)達、人口老齡化程度較高的西部地區(qū)，如貴州、四川。因此，社會照料投入水平的可能影響因素是經(jīng)濟發(fā)展水平、人口老齡化水平和政策因素。人口老齡化嚴重的發(fā)達地區(qū)，既有巨大的社會照料服務(wù)需求，又有較好的經(jīng)濟支持條件，所以社會照料服務(wù)投入水平高。人口老齡化程度不高的沿海發(fā)達地區(qū)，由于有適合養(yǎng)老的自然環(huán)境，具備發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的動力和經(jīng)濟能力。人口老齡化嚴重的西部欠發(fā)達地區(qū)，可以得到國家西部政策的扶持，改善了社會照料服務(wù)投入水平。如貴州省雖然屬經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，但其養(yǎng)老補貼人口比重、每千老年人口社區(qū)服務(wù)機構(gòu)數(shù)和每千老年人口社區(qū)服務(wù)機構(gòu)從業(yè)人員數(shù)在29個地區(qū)中排名靠前。由于這些指標的熵權(quán)很高，所以貴州省的排名位于前列。

3.2 局限性及下一步的研究方向

構(gòu)建合適的指標體系，選擇合適的綜合評價方法是決定綜合評價效果的重要因素。本研究指標體系的構(gòu)建按照遍選可用指標、篩選測度指標、評估指標體系三個步驟確定。指標篩選過程充分考慮了社會照料服務(wù)投入水平這一評價目標的概念內(nèi)涵，圍繞資金投入、物質(zhì)設(shè)施投入、人力資源投入三個主要維度選取評價指標。最終確定的指標體系的信度和效度滿足綜合評價的要求。

但是，指標體系的構(gòu)建仍然存在一定的局限性。首先，由于社會照料服務(wù)內(nèi)涵廣泛，難以面面俱到?？紤]到觀察單位的數(shù)量不多，還要適當(dāng)控制指標的個數(shù)。其次，現(xiàn)有省級層面統(tǒng)計資料中專門針對老年人口的醫(yī)療照護服務(wù)數(shù)據(jù)比較少。本研究采用了基于全體人群的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指標作為替代，如每千人口醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)(A24)、每萬人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(A31)和注冊護士數(shù)占衛(wèi)生技術(shù)人員比重( A32)。另外，由于各地區(qū)的補貼標準不同，經(jīng)費保障維度中的老齡補貼比重指標可能難以全面反映實際經(jīng)費投入水平。評價結(jié)果對某些補貼人群覆蓋率高但補貼水平低的地區(qū)存在高估。因此，關(guān)于評價指標體系的構(gòu)建在將來的研究中還可以進一步完善。

本研究選擇熵權(quán)TOPSIS法作為綜合評價方法，該方法是有限方案多目標決策的綜合評價方法之一，采用客觀熵值進行賦權(quán)，充分利用原始數(shù)據(jù)的信息，具有嚴格的數(shù)學(xué)意義，能客觀反映各方案之間的差距，具有真實、直觀、可靠的優(yōu)點。但是，這種綜合評價方法高度依賴于樣本數(shù)據(jù)，不考慮決策者的主觀意圖。下一步的研究可以比較不同截面數(shù)據(jù)評價結(jié)果，以及不同評價方法結(jié)果的一致性。

4 結(jié)論與政策建議

本研究基于社會照料服務(wù)投入要素及其內(nèi)涵，構(gòu)建了包括經(jīng)費保障程度、物質(zhì)設(shè)施狀況、人力資源狀況三個評價維度的社會照料服務(wù)投入指標體系，是對現(xiàn)有相關(guān)文獻的有效補充。運用熵權(quán)TOPSIS綜合評價模型，對我國29個省(市、自治區(qū))的社會照料服務(wù)投入水平的地區(qū)差異進行實證分析。研究結(jié)果表明，我國各地區(qū)的社會照料服務(wù)投入水平存在顯著差異，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)弱于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)。反映經(jīng)費投入水平、老齡服務(wù)人力投入水平的三項指標(養(yǎng)老補貼人口比重、每千老年人口社區(qū)服務(wù)機構(gòu)從業(yè)人員數(shù)、每千老年人口養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)從業(yè)人員數(shù))的變異程度最大，成為影響評價結(jié)果的重要指標。

根據(jù)綜合評價結(jié)果，對縮小我國各地區(qū)老年人社會照料服務(wù)水平之間的差異，提出以下政策建議。

第一，完善投入機制，拓展投入渠道，有步驟、分層次地提升老年人社會照料服務(wù)投入水平。由于我國客觀存在的地區(qū)經(jīng)濟差異，建議根據(jù)各地區(qū)社會照料服務(wù)水平現(xiàn)狀和所處的發(fā)展層次，在綜合考慮經(jīng)濟能力、社會支持能力的基礎(chǔ)上，制定長期發(fā)展規(guī)劃。采取逐步遞增、分級調(diào)整、改善投入結(jié)構(gòu)等策略，逐步提升社會照料服務(wù)資金、設(shè)施和人力資源投入水平。

第二，大力發(fā)展經(jīng)濟，為改善落后地區(qū)社會照料經(jīng)費保障能力和服務(wù)設(shè)施提供資金支持。本研究結(jié)果顯示，老年人社會照料服務(wù)投入水平與區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平和地區(qū)綜合實力相關(guān)，投入水平較高的地方一般是經(jīng)濟較為發(fā)達的地區(qū)。經(jīng)濟發(fā)展為社會發(fā)展提供物質(zhì)和資金支持。通過發(fā)展經(jīng)濟，增強政府和社會分擔(dān)社會照料服務(wù)成本的能力，提升社會照料服務(wù)投入的總體平均水平，縮小社會照料服務(wù)投入水平的地區(qū)差異。

第三，完善老年人政府補貼制度，開發(fā)老齡服務(wù)人力資源，提升照料服務(wù)均等水平。目前我國還沒有全國統(tǒng)一的老年補貼制度，各省級政府制定的補貼政策各不相同，從目標人群到領(lǐng)取條件、待遇水平、覆蓋水平等均有較大差異。建議重視熵權(quán)較大的指標，如養(yǎng)老補貼人口比重，在全國范圍內(nèi)改善老年補貼制度的地區(qū)差異。另外，針對老齡服務(wù)人力投入水平的地區(qū)差異，建議通過激發(fā)老齡服務(wù)產(chǎn)業(yè)活力，培育新型老齡服務(wù)人力資源市場，制定有利于人力資源流動的政策等措施，提高各地區(qū)老齡服務(wù)人力資源存量和流量。通過有針對性的改善每千老年人口社區(qū)服務(wù)機構(gòu)從業(yè)人員數(shù)、每千老年人口養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)從業(yè)人員數(shù)等變異程度較大的指標，縮小社會照料服務(wù)水平的地區(qū)差異。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。