本刊記者 杜悅英

在國內(nèi)許多大型三甲醫(yī)院，下午5時許，繁忙的門診通常已經(jīng)接近尾聲，出診醫(yī)師準備下班，只有少數(shù)患者還在等候取藥，工作時段人來人往的門診大樓開始變得近乎安靜。而3月18日下午5時，《中國發(fā)展觀察》雜志記者在北京市朝陽區(qū)首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院大屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心（以下簡稱“安貞大屯衛(wèi)生服務中心”）看到的是，仍有患者不斷前來就診，醫(yī)務人員則是由安貞醫(yī)院直接派駐或聘任的全科醫(yī)師，醫(yī)師了解病情、開具處方，患者繳費、化驗、取藥，各項環(huán)節(jié)銜接緊湊又井然有序。

在當天的采訪中，記者從多位患者處了解到，遇到小病、正在規(guī)律治療中的慢性病等，他們會優(yōu)先選擇可信賴的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)而非大型三甲醫(yī)院，理由是“能看、就近且省錢”。此外，“我們也曾接診心梗、腦卒中等情況危急的患者”，北京市政協(xié)常委、首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院全科醫(yī)療科負責人兼安貞醫(yī)院大屯社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責人王以新教授向本刊介紹，對于這類患者，社區(qū)醫(yī)務人員會現(xiàn)場搶救并經(jīng)由綠色通道將患者直接轉(zhuǎn)到安貞醫(yī)院治療，近幾年已成功挽救了十幾位患者的生命。

安貞大屯衛(wèi)生服務中心是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，實施分級診療的一個特色案例。在今年全國兩會期間，從政府工作報告中“加強基層醫(yī)護人員培養(yǎng)，提升分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務質(zhì)量”的表述，到多位代表委員的議案提案，再到國家衛(wèi)生健康委主任馬曉偉3月8日在全國兩會部長通道接受媒體集中采訪時所提到的“分級診療制度是新醫(yī)改以來推行的一項重大制度。某種意義上說，分級診療制度實現(xiàn)之日，乃是我國醫(yī)療體制改革成功之時”，分級診療發(fā)展現(xiàn)狀怎樣，下一步應如何施策，有效推進，成為社會各界廣泛關(guān)注的重要議題。

穩(wěn)步推進，成效不一

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源從大醫(yī)院向基層下沉，讓所有患者每次都能在正確的時間、正確的地點獲得正確的醫(yī)療服務，是分級診療制度建立的根本目的。但是，在目前的發(fā)展階段，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)水平參差不齊。

全國政協(xié)委員傅川在相關(guān)議題的一線調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，一些基層醫(yī)療服務機構(gòu)根據(jù)自身情況展開探索，已經(jīng)形成分級診療制度的特色范例，特別是醫(yī)改以來，其診療工作量有所上升。與此同時，也有一些基層醫(yī)療服務機構(gòu)的問題更加突出，比如基礎設施明顯建設不足，部分患者對在基層獲得的醫(yī)事服務缺乏信任，基層醫(yī)務人員晉升空間有限、專業(yè)技術(shù)水平和福利待遇有待進一步提高等。

傅川對基層醫(yī)療服務機構(gòu)的部分觀感，在更為廣泛的樣本調(diào)研中得到證實。國務院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部課題組一項啟動于2016年的分級診療課題研究結(jié)論顯示，本輪醫(yī)療體制改革以來，在“?；尽娀鶎?、建機制”等基本理念的指導下，基層醫(yī)療機構(gòu)能力建設進一步強化，醫(yī)保支付方式改革不斷深化，醫(yī)療機構(gòu)逐利行為有所轉(zhuǎn)變。“特別是2013年以來，分級診療制度建設成為醫(yī)療服務體系改革的重要切入點。經(jīng)過近年來的發(fā)展，目前不少地區(qū)已經(jīng)積累了比較好的經(jīng)驗，但也面臨很多挑戰(zhàn)?！眹鴦赵喊l(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部第一研究室主任張佳慧研究員在接受本刊記者采訪時說，2013年全國衛(wèi)生工作會議明確提出要積極探索和大力推廣醫(yī)療機構(gòu)上下聯(lián)動的體制機制，重點是通過區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建，落實分級診療、雙向轉(zhuǎn)診等制度。2015年國務院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進分級診療制度建設的指導意見》，各地從醫(yī)療服務體系建設和醫(yī)保制度完善兩方面著手，積極探索建立分級診療體系。在醫(yī)療服務體系建設方面，采取了鼓勵不同醫(yī)療機構(gòu)組建醫(yī)聯(lián)體多種措施，提升醫(yī)療服務機構(gòu)能力，推行家庭醫(yī)生簽約服務制度，開展包括遠程醫(yī)療在內(nèi)的信息化建設等方式，促進了不同醫(yī)療機構(gòu)間的分工協(xié)作。在醫(yī)保制度完善方面，通過支付方式改革進一步規(guī)范和約束醫(yī)療機構(gòu)行為；同時積極探索通過差別化報銷等方式，引導和鼓勵患者更多利用基層醫(yī)療服務。

張佳慧評價，在這些政策措施的綜合作用下，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療服務機構(gòu)的能力有所提升，不同級別醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作有所加強，公眾和患者（特別是老年人、慢病患者、婦女兒童等重點人群）對基層醫(yī)療機構(gòu)的認可度和利用率也有所提升。但受經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療資源配置、管理能力、患者就醫(yī)習慣等多種因素影響、各地進展差別較大，距離分級診療基本格局仍有較大差距，醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴張，就診人次仍明顯向大醫(yī)院集中，三級醫(yī)院超負荷運轉(zhuǎn)，基層醫(yī)療機構(gòu)病床閑置率依然較高。

多方探索，試水醫(yī)聯(lián)體

2019年全國醫(yī)療管理工作會議指出，今年將大力推進醫(yī)療聯(lián)合體建設試點，在全國建設100個城市醫(yī)療集團和500個縣域醫(yī)療共同體，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。2017年，國務院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》，要求在當年全國啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設試點，三級公立醫(yī)院全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用；到2020 年，所有三級公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體。接受本刊采訪的多位專家表述，強調(diào)醫(yī)聯(lián)體的建設，正是為了更好地實現(xiàn)分級診療。

經(jīng)過近年來的發(fā)展，國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設已有一些特色案例凸顯。比如，2014年由18家醫(yī)療機構(gòu)自愿聯(lián)合形成的北京市朝陽區(qū)北部醫(yī)療聯(lián)合體啟動，其中首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院（以下簡稱“安貞醫(yī)院”）是該醫(yī)聯(lián)體的牽頭醫(yī)院，下轄10個社區(qū)衛(wèi)生服務中心。王以新介紹，該醫(yī)聯(lián)體建立了三級醫(yī)院間、三級醫(yī)院與二級醫(yī)院和社區(qū)服務中心間的雙向轉(zhuǎn)診機制；建立了醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)師多地點執(zhí)業(yè)機制；充分利用社區(qū)健康網(wǎng)絡與各醫(yī)院遠程會診中心，開展了遠程會診工作，方便患者就醫(yī)；建立了業(yè)務指導機制，開展出診、查房、講座、接收進修學習等工作。

該醫(yī)聯(lián)體成員之一的安貞大屯衛(wèi)生服務中心由北京安貞醫(yī)院與北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生局于2007年5月聯(lián)合發(fā)起成立，法定代表人由安貞醫(yī)院院長兼任，安貞醫(yī)院直接管理并派駐大部分工作人員，中心內(nèi)實行社區(qū)和安貞醫(yī)院兩套就診和醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，解決了大醫(yī)院醫(yī)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)出診的身份問題，同時真正實現(xiàn)了“三甲醫(yī)院走進百姓家”。安貞大屯衛(wèi)生服務中心全科醫(yī)療組負責人何善嫻告訴記者，該中心在晚間5點到8點開設了延時門診，患者可以在這個時間段享受到與正常門診時間段同樣的診療服務。

此外，硬件配備上，在這個位于北京市朝陽區(qū)某普通居民小區(qū)的醫(yī)療服務機構(gòu)，患者可以就地完成生化全套、X光片、心電圖、腦電圖、彩超等常見化驗和檢查項目。來自中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會的一項評比結(jié)果顯示，2018年，其科研實力位于全國百強社區(qū)第10名。

作為該醫(yī)聯(lián)體相關(guān)事務的直接負責人，王以新發(fā)現(xiàn)，醫(yī)聯(lián)體作為一種分級診療的組織模式，越來越被廣大醫(yī)務人員和患者認可。而對于目前全國各地涌現(xiàn)出的緊密型醫(yī)聯(lián)體、松散型醫(yī)聯(lián)體、特殊型醫(yī)聯(lián)體等形式，她認為緊密型醫(yī)聯(lián)體更具效率優(yōu)勢：一是促進了大醫(yī)院和基層醫(yī)院之間的定位互補，管理、運行、培訓等層面協(xié)同發(fā)展；促進了大醫(yī)院專家對基層醫(yī)療機構(gòu)的指導；實現(xiàn)了讓農(nóng)村居民和城區(qū)居民享受同等的醫(yī)療服務。二是提高了優(yōu)質(zhì)資源利用效率和醫(yī)院收治住院病人的能力；提高了基層醫(yī)務人員服務水平。三是促進了小病、慢性病、康復期患者回歸基層醫(yī)療機構(gòu)就診，促進三級醫(yī)院回歸疑難重癥患者的搶救治療、專業(yè)團隊的帶教和培養(yǎng)?！搬t(yī)聯(lián)體使患者優(yōu)先享受大醫(yī)院的專家服務，并通過雙向轉(zhuǎn)診綠色通道及時住院治療，很大程度上解決了群眾看病難、住院難的問題?！彼f。

在醫(yī)聯(lián)體成員的合作過程中，王以新也看到三個問題：一是醫(yī)聯(lián)體成員之間不應當是“老子和兒子”的關(guān)系，而是“兄弟關(guān)系”，同時要處理好“婆媳關(guān)系”“鄰里關(guān)系”；二是作為領(lǐng)導和規(guī)劃醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的理事會責權(quán)利不清晰，在具體操作過程中僅扮演協(xié)調(diào)工作的角色，無法有效提高資源調(diào)配與利用的效率，一定程度上影響了醫(yī)聯(lián)體的長遠發(fā)展；三是松散型醫(yī)聯(lián)體聯(lián)“體”沒聯(lián)“心”，缺乏資源整合的機制、缺失協(xié)同統(tǒng)一的管理的機構(gòu)、缺少交流合作的機會、缺欠利益分配的激勵等。

緊握抓手，前景可期

2016年8月，習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上將分級診療制度列在五項需要重點突破的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設的首位，近年來，從中央到地方，分級診療都得到高度重視。

張佳慧強調(diào)，分級診療是醫(yī)療衛(wèi)生體系合理有效運行的結(jié)果，而不僅僅是一套制度安排。她說，分級診療需要三個基礎條件：一是有布局合理、分工明確、能相互協(xié)作的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，且基層醫(yī)療機構(gòu)有能力發(fā)揮“守門人”作用；二是醫(yī)保制度能對醫(yī)療服務體系的發(fā)展和運行進行有效約束和引導；三是公眾和患者有理性的健康觀和就醫(yī)觀。建議繼續(xù)加強基層衛(wèi)生服務體系建設，深化公立醫(yī)院改革，完善康復護理體系，加強信息化建設，鼓勵不同醫(yī)療機構(gòu)密切合作；醫(yī)保制度切實貫徹“?；尽崩砟?，繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式規(guī)范機構(gòu)行為，完善報銷政策，引導患者合理診療；同時要對公眾和患者加強健康教育，形成理性就醫(yī)觀，助力形成合理診療秩序。

具體到醫(yī)聯(lián)體建設層面，中國社會科學院經(jīng)濟研究所微觀經(jīng)濟研究室主任杜創(chuàng)研究員曾專門就國外醫(yī)聯(lián)體建設的實踐和探索做過研究，認為其中一些經(jīng)驗值得我們借鑒。他對本刊表示，發(fā)達國家醫(yī)療服務提供體系出現(xiàn)整合趨勢的主要背景是人口老齡化、慢病管理需求的增加，在此背景下，醫(yī)療服務提供的連續(xù)性顯得比以往更為重要。中國正逐步進入老齡化社會，也在經(jīng)歷疾病譜轉(zhuǎn)型，慢性、非傳染性疾病逐漸占主導，對醫(yī)療衛(wèi)生服務提供有類似需求。他預計未來一段時間，醫(yī)療服務提供體系的整合將是趨勢。

2.4.2 相似度評價 采用《中藥色譜指紋圖譜相似度評價系統(tǒng)（2004 A版）》，以樣品的HPLC對照指紋圖譜為對照，進行整體相似度評價。結(jié)果顯示，5批樣品的相似度均大于0.99，表明各批樣品間差異較小，質(zhì)量穩(wěn)定性良好，詳見表1。

他還說，發(fā)達國家醫(yī)療服務提供體系整合過程中，醫(yī)療保險體系發(fā)揮了重要作用，尤其是醫(yī)療保險機構(gòu)通過付費機制設計（按人頭付費等預付費方式）與整合的醫(yī)療服務提供體系簽約，是比較常見的模式。目前中國醫(yī)聯(lián)體建設主要是供方主導的，醫(yī)療保險機構(gòu)介入不多。預計未來醫(yī)療保險機構(gòu)更深層次介入整合，引導資源配置可能會成為趨勢。

國務院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部對分級診療的研究中也提出了類似建議。研究認為，在促進不同醫(yī)療機構(gòu)合作方面，國際上有兩種模式可供借鑒。一種是美國責任醫(yī)療組織（Accountable Care Organization, ACO），基本理念是在基層醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)院間建立類似的費用聯(lián)動機制，結(jié)余費用可直接用于獎勵醫(yī)療機構(gòu)特別是基層醫(yī)療機構(gòu)。另一種是類似英國的臨床服務購買組織（Clinical Commissioner Groups，CCG），讓全科醫(yī)生和基層醫(yī)療機構(gòu)承擔醫(yī)療資金配置的職能。

目前我國醫(yī)保對于醫(yī)療機構(gòu)的支付方式還沒有實現(xiàn)鼓勵醫(yī)療機構(gòu)合作的目的。當前各醫(yī)聯(lián)體普遍采取對各醫(yī)療機構(gòu)獨立核算收支的方式，大醫(yī)院傾向于鼓勵基層醫(yī)療機構(gòu)將收治的病人向上轉(zhuǎn)，以提高醫(yī)聯(lián)體的整體收入。對此，報告建議醫(yī)保應對醫(yī)聯(lián)體實施整體打包付費，建立基層機構(gòu)和大醫(yī)院的利益共享機制，讓醫(yī)聯(lián)體內(nèi)化成本、合理配置資源，將病人盡可能留在基層醫(yī)療機構(gòu)診治。

報告還提到，醫(yī)?？山梃b英國模式，探索讓基層機構(gòu)成為醫(yī)?；鸪钟腥?，調(diào)動基層機構(gòu)積極性并對大醫(yī)院形成約束，對健康管理做得好、醫(yī)療費用控制得好的基層醫(yī)療機構(gòu)，給以大幅度獎勵，切實提高其積極性。同時通過醫(yī)保支付方式改革（DRGs）、價格調(diào)整等激勵醫(yī)院關(guān)注技術(shù)含量更高的服務，將康復護理、基本醫(yī)療服務向基層機構(gòu)或康復護理專業(yè)機構(gòu)轉(zhuǎn)移。

傅川委員在他的一份提案中表示，積極推進醫(yī)聯(lián)體標準化建設是提升分級診療水平的重要抓手。他建議，其一，著力樹立醫(yī)聯(lián)體標桿單位，積極推行緊密型醫(yī)聯(lián)體發(fā)展，讓老百姓更快地對醫(yī)聯(lián)體建立信任和信心，使分級診療更實實在在地惠及患者。

其二，以標準化建設為抓手，推動能力開放、制度合理、分配得當?shù)亩喾N形式醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展。根據(jù)醫(yī)聯(lián)體協(xié)作程度的標準建設至少應包括五個方面：以醫(yī)療管理為核心的組織標準、以醫(yī)療水平為核心的流程標準、以醫(yī)生技能為核心的執(zhí)業(yè)標準、以醫(yī)療資源為核心的設備標準、以醫(yī)療信息為核心的信息化標準。

其四，為了促進聯(lián)合體更順暢的協(xié)作、服務病患，將大醫(yī)院選派的專家到基層組織學術(shù)講座、技術(shù)培訓、?？平ㄔO、科研課題，分階段進行考試、考核等內(nèi)容，以符合實際條件的協(xié)作程度為基礎，納入相關(guān)標準，給出具體度量方式，從而便于以理事會為主導的考核、薪酬、職稱評定等工作的制度化實施。

其五，積極建設建立緊密型醫(yī)聯(lián)體“責任主任”機制，由市、區(qū)衛(wèi)健委、醫(yī)聯(lián)體牽頭單位任命牽頭醫(yī)院“責任主任”，實行多點執(zhí)業(yè)，到對應的社區(qū)服務中心，進行人員互動，并給予政策傾斜，積極鼓勵專家醫(yī)師進入基層對基層人員進行指導；醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師可根據(jù)工作需要，選擇醫(yī)聯(lián)體內(nèi)具有相應診療科目的醫(yī)療機構(gòu)作為多點執(zhí)業(yè)地點開展診療服務。同時，對“責任主任”要建立績效評價機制。

其六，積極發(fā)揮全科醫(yī)師在醫(yī)聯(lián)體中互動指導功能。做好對口扶持，實現(xiàn)業(yè)務科室一對一幫助。確定單位、確定部門、上級單位定期“走出來”，下鄉(xiāng)送醫(yī)、送知識、科普講座等。下級單位定期“走進去”進修學習。

良好的分級診療格局的形成是多方面制度綜合作用的結(jié)果，與醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障制度、患者就醫(yī)行為等密切相關(guān)，未來應多角度發(fā)力，統(tǒng)籌推進，切實解決關(guān)系人民群眾切身利益的看病難、看病貴問題，讓群眾更有信任感、幸福感和獲得感，是受訪專家的共識，更是完善分級診療制度的愿景所在。