文/ 本刊“中國醫(yī)保20年改革紀(jì)行”調(diào)研組

經(jīng)過二十多年的改革發(fā)展，我國已建成覆蓋城鄉(xiāng)的全民基本醫(yī)保制度，13億多人不僅實現(xiàn)了“病有所醫(yī)”的夢想，而且對全民醫(yī)保制度公平正義的感受與日俱增。調(diào)研組所到之處，老百姓無不用自己的語言點贊公平醫(yī)保。

“你有我也有，農(nóng)民看病不再愁”—— 公平醫(yī)保的首次感受

在江蘇省淮安市淮鋼醫(yī)院的一間40多平米的病房里，住著5名剛做過靜脈曲張手術(shù)的患者。談起醫(yī)保改革給老百姓帶來的獲得感，從廠長崗位退休的王大仁搶先打開了話匣子，他首先講述了一個自己經(jīng)歷的“你有我也有，農(nóng)民看病不再愁”的故事。

王大仁家祖輩務(wù)農(nóng)。1973年，剛滿20歲的王大仁從技工學(xué)校畢業(yè)，被分配到當(dāng)?shù)氐臋C械修配廠當(dāng)鉗工。從此，他成為全家人的驕傲，也成為爺爺奶奶、父母、哥哥、弟弟這個六口之家的經(jīng)濟來源，包括醫(yī)療費。參加工作后，他憑著不懈地進取，先后擔(dān)任過班組長、車間主任、副廠長、工會主席、廠長，直到2013年60歲退休。在這個過程中，他承受過農(nóng)民沒有醫(yī)保的無奈和沉重壓力，也分享過建立新農(nóng)合后的充實。用他的話說，“工作了40年，在醫(yī)保這個問題上，我是農(nóng)民從無到有、從苦到甜的親歷者和見證者?！?964年和1965年，爺爺奶奶因病相繼去世，因當(dāng)時家里窮，沒敢去醫(yī)院，兩位老人到底患了什么病，至今不得而知。1986年和1987年，母親和父親先后因患胃癌和肺炎住院治療，兩年里共花醫(yī)療費4.8萬多元。當(dāng)時每月僅有63元工資的王大仁，已有7000元的積蓄，在全廠300多人中算是較多的，可誰能想到在幾萬元醫(yī)療費面前竟成了杯水車薪了呢？他只好無奈地向工友借了4萬多元交了父母的醫(yī)療費，而自己則靠生活上的節(jié)儉還債。日子過得雖緊巴，但王大仁卻為盡孝道而心地坦然。他的母親逢人便說：“治我這病，多虧了大仁，也難為了大仁。小時候，常聽我爹我娘那輩人說養(yǎng)兒防老，這個理兒到今天也管用，可就是大仁為難的時候我心里也難受?！边@位母親的話，表達的是對兒子的贊譽，是理解，也是疼愛！除此之外，是不是也從另一個角度表達了老百姓特別是農(nóng)民對社會醫(yī)療保險的企盼呢？

黨心與民心，心心相通。改革的不斷深化和經(jīng)濟的快速發(fā)展，讓老百姓的企盼特別是世代農(nóng)民“病有所醫(yī)”的夢想很快變成了現(xiàn)實。

繼1998年開始實施職工社會醫(yī)療保險制度后，2003年又開始建立社會保險性質(zhì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，到2012年就有8億多農(nóng)民參保，參保率達到95%以上。就在這年，王大仁的哥哥因患靜脈曲張，做手術(shù)花了2.6萬元。王大仁像對待父母一樣，給哥哥送來了2萬元，以減輕哥哥治病的經(jīng)濟負擔(dān)。但是，哥哥沒收這筆錢，并對王大仁說出了故事開頭的那句話。哥哥還說：“新農(nóng)合這次給我報了1.8萬元，家里才拿了三分之一，經(jīng)濟上沒負擔(dān)?！?013年，他哥哥第二次做靜脈曲張手術(shù)，醫(yī)療費2萬多元，王大仁還是想為哥哥減輕負擔(dān)，送去2萬元。哥哥還是那句話，“醫(yī)保，你有我也有。以后，你再也不要給我送錢了”。

講到這里，王大仁感慨地說：“哥哥所說的‘你有我也有’，雖然字里行間沒有公平這個詞兒，實際上表達的就是公平。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的建立，把歷史形成的就業(yè)人口與非就業(yè)人口在醫(yī)保上‘有與無’的差別填平了。哥哥所說的‘你有我也有’還表達了農(nóng)民有了醫(yī)保后的自豪感，他雖然兩次動手術(shù)，但心態(tài)一直很樂觀，病也好得快，這就是自豪感的具體表現(xiàn)?！?/p>

聽著王大仁講醫(yī)保的故事，同病房的其他4位來自農(nóng)村的病友，從開始躺在各自的床上看手機，漸漸地湊到王大仁床邊，爭著談起自己的感受來。51歲的村長李運友談了自己對“你有我也有”的看法，他認為“全國農(nóng)民有醫(yī)保，這是開天辟地的新事、好事、喜事，好就好在它向社會公平邁出了歷史性一步，‘你有我也有’正是我們?nèi)迦?、也是億萬農(nóng)民對公平醫(yī)保的感受”。57歲的李樹林是村里的會計，負責(zé)全村人新農(nóng)合費的征收，他從農(nóng)民醫(yī)保從無到有的角度談了自己的見解，認為“八億農(nóng)民有了新農(nóng)合，是改革的功勞和經(jīng)濟發(fā)展的巨大成就”；在深圳務(wù)工多年、2013年返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)的趙浩山則從“留人須留心、社保穩(wěn)人心”的角度談了自己的見聞和感受，深圳1989年就建醫(yī)保了，外地去的農(nóng)民工也有醫(yī)保，成為深圳能留住人的一個重要原因，自己返鄉(xiāng)創(chuàng)業(yè)，也是考慮到淮安的醫(yī)保和社保同樣搞得很好，地區(qū)之間拉平了“有與無”的差別；46歲的養(yǎng)殖戶牛春光說，我本來有機會進城當(dāng)工人，之所以最終選擇了在村里搞養(yǎng)殖，其中一個重要考量就是農(nóng)民也有了醫(yī)保，農(nóng)民與工人的制度差別抹平了，再說了，搞養(yǎng)殖的收入還是很可觀的……談興正濃時，時鐘已指向晚9點半，座談被迫終止。

走出病房、走出醫(yī)院，走在返回旅館的路上，調(diào)研組成員不禁產(chǎn)生聯(lián)想：這個病房的參保人對醫(yī)保的公平感受如此一致和深刻，不正是表達了億萬參保人的共同心聲么！

“農(nóng)民與市民，都是一個制度的保民”——公平醫(yī)保的遞進感受

“前幾年，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并了，農(nóng)民和市民，都是一個制度的保民，看病一樣了?！痹诨窗彩械诙嗣襻t(yī)院的一間外科病房里，談起對醫(yī)保改革的獲得感，剛做過胃下垂手術(shù)的村民王希路自我介紹說：“我是村里的醫(yī)保協(xié)管員，我先說幾句?！彼贿B說了幾個從“不一樣向一樣”的轉(zhuǎn)變：農(nóng)民有醫(yī)保的時候，市民還沒有，都是一個國家的老百姓，應(yīng)該要有都有，不該出現(xiàn)這種不一樣，后來市民也很快有了醫(yī)保，一樣了；新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保沒合并前，新農(nóng)合的藥品目錄比城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品目錄的品種少很多，這種不一樣增加了農(nóng)民的目錄外費用負擔(dān)，合并后使用的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的寬目錄，一樣了；過去農(nóng)民出縣看病就算異地就醫(yī)，不僅增加了審批等麻煩，而且報銷比例低，現(xiàn)在實行市級統(tǒng)籌，跟過去城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一樣了。

王希路對持卡就醫(yī)感慨頗多。他說，過去，市民憑社保卡看病就醫(yī)，農(nóng)民沒有社?？ǎt(yī)療費先自己墊付。于是，出現(xiàn)了一道“景觀”：在醫(yī)院的結(jié)算窗口，拿著大把票子排隊結(jié)算醫(yī)療費的人都是農(nóng)民，持卡結(jié)算醫(yī)療費的人都是市民，農(nóng)民感覺自己矮了許多。制度合并時，醫(yī)保部門首先為農(nóng)民發(fā)放了社?？?，從此，農(nóng)民和市民一樣，實現(xiàn)了持卡就醫(yī)。王希路拿出自己的社保卡繼續(xù)說：“別小看這張卡，它是醫(yī)保制度可得性的標(biāo)志。有了它，不僅就醫(yī)方便，而且還能減輕就醫(yī)的經(jīng)濟負擔(dān)，增強農(nóng)民對醫(yī)保的公平感受。”

同病房的楊益民2005年從淮安農(nóng)村考入技師學(xué)院計算機專業(yè)，2009年在淮安市區(qū)開辦了一家計算機維修店，生意紅火，2010年與淮安市一名城里姑娘、商城職工小黃結(jié)了婚。他接過王希路的話茬， 講了一個“夫妻兩制”變?yōu)椤胺蚱抟恢啤钡墓适?。楊益民一直參加新農(nóng)合，妻子參加的是職工醫(yī)保，有人稱他們是“夫妻兩制”。由于他兒子參加的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，三口人形成了“一家三制”，還有人稱他家是“一人一制”。由于新農(nóng)合報銷比例最低，而且只能到縣醫(yī)院看病才能報銷醫(yī)藥費。為此，他經(jīng)常受到妻子的抱怨，并催著他參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保。楊益民專心鉆研技術(shù)，人稱“技術(shù)迷”，再加上維修店生意忙，一直沒顧上辦理城鎮(zhèn)戶口。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保變成了一個制度，楊益民自然成為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，妻子從此不再抱怨了。2017年底，他又通過網(wǎng)上申報，參加了職工醫(yī)保，妻子比他還高興。從此，“夫妻兩制”變成了“夫妻一制”。楊益民感慨地說：“醫(yī)保改革不僅解除了我經(jīng)濟上的后顧之憂，而且增進了夫妻和睦和家庭幸福！”

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，是繼實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！皬臒o到有”的目標(biāo)后，向公平可持續(xù)邁出的又一大步，是一項從制度、體制、機制上全面增進社會公平的改革。通過這項改革，有多少人像王希路那樣，增強了對醫(yī)保的公平感受！又有多少人像楊益民和他的妻子那樣，通過這項改革由“夫妻兩制”變成了“夫妻一制”，或由“一家三制”變成“一家兩制”甚至“一家一制”！

黨的十九大提出全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的中國特色醫(yī)療保障體系。從王希路、楊益民們的感受中，我們是否更應(yīng)該在完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度、全面建成中國特色醫(yī)保體系的改革中受到一次不忘初心、牢記使命的啟迪和激勵呢！

“更加公平、更可持續(xù)”——公平醫(yī)保的深度思考

從城鄉(xiāng)居民實現(xiàn)醫(yī)療保障的從無到有，再到實現(xiàn)“農(nóng)民與市民，都是一個制度的保民”，公平醫(yī)保成為人民群眾普遍而深刻的感受。 但是，老百姓在點贊醫(yī)保的公平性不斷增強的同時，也對建設(shè)更加公平的醫(yī)保制度充滿期待。更可貴的是，許多受訪的城鄉(xiāng)居民以主人翁態(tài)度紛紛建言獻策，所提的問題和建議，體現(xiàn)了參保人對建設(shè)更加公平、更可持續(xù)全民醫(yī)保的深度思考。下面所列的問題與建議，是調(diào)研組在江蘇、湖北、云南的十幾個市（州）走訪時目睹耳聞的，是調(diào)研者的親歷，更是參保人的心聲。

期待城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由“一制多檔”過渡到“同城同制同政策同待遇”。目前，“同城同制”已經(jīng)實現(xiàn)了，但“同政策同待遇”還沒有實現(xiàn)，具體表現(xiàn)就是“一制多檔”的繳費政策，以及按繳費檔次確定的報銷比例。湖北荊州市、恩施州，江蘇省淮安市、蘇州市，云南大理州、曲靖市受訪的37名參保農(nóng)民和11名市民，就“一制多檔”各抒己見，比較一致的看法是“一有利、四缺陷”。

“一有利”

許多地方之所以實行“一制兩檔”或“一制多檔”繳費政策，其初衷是平衡居民收入差異，特別是農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民在繳費承受能力上存在的差異，讓法定人員實現(xiàn)應(yīng)保盡保。實踐證明，這一政策為順利實現(xiàn)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合創(chuàng)造了有利的政策條件。恩施州農(nóng)村醫(yī)保協(xié)管員董忠林、大理州農(nóng)村醫(yī)保協(xié)管員張林福將“一制兩檔”評價為“一項政策創(chuàng)新”。

“四缺陷”

一是，多個繳費標(biāo)準(zhǔn)暴露制度尚未實現(xiàn)實質(zhì)上的統(tǒng)一。既然是一個制度、一個統(tǒng)籌地區(qū)，就不宜有兩個或多個繳費標(biāo)準(zhǔn)，否則就不能說制度是統(tǒng)一的。因為繳費政策是制度的實質(zhì)，一個制度里的參保人員執(zhí)行一個繳費標(biāo)準(zhǔn)才算制度實質(zhì)上統(tǒng)一。二是，“一制多檔”給“逆向選擇”留下可乘之機。實際上，許多地區(qū)選擇低檔繳費的參保人員中不乏中高收入者。三是，“一制多檔”與政府對城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的參保補助標(biāo)準(zhǔn)不相協(xié)調(diào)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資結(jié)構(gòu)由政府補助與個人（家庭）繳費組成，政府補助實行一個標(biāo)準(zhǔn)，旨在公平。個人繳費像政府補助一樣實行一個標(biāo)準(zhǔn)，更順暢，也有利于增進公平。四是，按個人繳費的檔次確定報銷比例和待遇水平，對那些確因收入低而繳費能力弱的參保人員不盡公平，容易導(dǎo)致弱者越弱。醫(yī)療保險按疾病治療費用給予風(fēng)險補償，不能沿用養(yǎng)老保險的多繳多得、少繳少得。

大家認為，“一制多檔”只能作為過渡政策來對待，最終應(yīng)統(tǒng)一到“一制一檔”上來，像職工醫(yī)保那樣，按統(tǒng)一的費率繳納醫(yī)保費。

期待醫(yī)保服務(wù)向“三區(qū)”（農(nóng)村地區(qū)、山區(qū)、邊遠地區(qū)）延伸，提升農(nóng)牧民的“可得性”。調(diào)研中，農(nóng)村參保人員呼吁正視兩大特殊性。

一是正視“三區(qū)”的特殊性。農(nóng)村地區(qū)、山區(qū)、邊遠地區(qū)，因其經(jīng)濟基礎(chǔ)、地理位置、現(xiàn)代化水平與城市存在巨大差異，老百姓在醫(yī)保政策信息的獲得、參保登記和繳費的便捷性等方面，依然是短板。推進城鄉(xiāng)、內(nèi)地與邊遠地區(qū)醫(yī)療保障基本公共服務(wù)均等化的重點是補短板，著力點在“三區(qū)”。

二是正視“一老一小”（老人和小孩）的特殊性。在城鎮(zhèn)和“三區(qū)”，都存在“一老一小”現(xiàn)象，但“三區(qū)”的“一老一小”更值得關(guān)注，因為這些地區(qū)的年輕人外出務(wù)工者居多，遠離“一老一小”，老人和孩子指望不上，他們更需要公共服務(wù)。還應(yīng)該清醒地看到，農(nóng)村“一老一小”所需要的公共服務(wù)必須符合其特點，如面對面的服務(wù)、就近服務(wù)等。在當(dāng)下和今后一個時期，對“三區(qū)”的“一老一小”來說，不見面的網(wǎng)上服務(wù)并不適用。這一點，是受訪者一再強調(diào)的。

期待“三區(qū)”農(nóng)民看病負擔(dān)逐步減輕。目前，“三區(qū)”農(nóng)民看病的經(jīng)濟負擔(dān)仍然比市民重。其根源在于，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布不均的狀況沒有根本改變。雖然村有衛(wèi)生室，鄉(xiāng)鎮(zhèn)有衛(wèi)生院，但因其服務(wù)能力不強，缺乏社會信賴，大多數(shù)衛(wèi)生院就醫(yī)者寥寥無幾。一家衛(wèi)生院負責(zé)人打出一張短缺藥品條子，上面有十幾種常用藥名。農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問題講了多年，至今改觀甚微，導(dǎo)致大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門庭冷落。幾句類似三字經(jīng)的順口溜，多少能說明其冷清的程度：

衛(wèi)生室，衛(wèi)生院，關(guān)門早，開門晚，藥品缺，病房閑……調(diào)研組下午4點半到一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院走訪時，大鐵門已上鎖，當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門負責(zé)人解釋，“這個點，就是不關(guān)門也不會有人來就醫(yī)”。38歲的農(nóng)村個體戶姜桂花，人稱女老板。她自我介紹說，“我兩天做一次血液透析，這里做不了，必須乘坐兩個鐘頭的公共汽車，到市里的大醫(yī)院去做，來回足足折騰一天，每個月都得折騰十幾趟。一年下來，公共汽車費就得3600多元，而個人花的透析費每次僅10元，一年下來也就1800多元”。姜桂花問：醫(yī)保發(fā)展快，農(nóng)民不僅有了醫(yī)保，而且個人花費大大減少，醫(yī)療能不能發(fā)展快一點？鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能不能像我這個農(nóng)村百貨店一樣，辦得火一點，讓農(nóng)村的父老鄉(xiāng)親少跑路、少花冤枉錢？

農(nóng)民到城里的醫(yī)院看病，不僅奔波勞累，浪費時間，還需要承擔(dān)路費、食宿費等間接費用負擔(dān)。能在家門口看病是廣大農(nóng)民的普遍愿望。走訪中，他們提出，從電視上看到遠程診斷，什么時候農(nóng)民也能用上？有些大醫(yī)院的大夫下到鄉(xiāng)衛(wèi)生院看病，什么時候能做到常來常往？當(dāng)然嘍，最靠得住的還是本鄉(xiāng)的衛(wèi)生院要有好大夫、好設(shè)備、好藥，只是希望這幾好不要成為無限期的空想……農(nóng)民百姓的這些想法，不正是對醫(yī)療資源合理布局的期盼么！

城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，實際上是城鄉(xiāng)公平的一項重要內(nèi)容和重要目標(biāo)。農(nóng)民企盼城鄉(xiāng)醫(yī)療資源合理布局，其實質(zhì)就是要求我們深入貫徹落實黨的十九大精神，著力解決發(fā)展不平衡不充分的新矛盾，使城鄉(xiāng)群眾對深化醫(yī)改和建設(shè)公平醫(yī)保的獲得感、幸福感、安全感更加充實、更有保障、更可持續(xù)。■