李西霞

（中國社會科學(xué)院國際法研究所 北京 100720）

1 問題的提出

我國基本醫(yī)療保險事業(yè)經(jīng)過20年的快速發(fā)展，初步實現(xiàn)了覆蓋全民、保障基本的目標(biāo)，但也存在諸多亟待規(guī)范完善的地方。具體到醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面，由于協(xié)議監(jiān)管乏力、監(jiān)管手段落后、法律規(guī)定缺乏可操作性等原因，騙取醫(yī)?；鸬陌讣r有發(fā)生。新成立的國家醫(yī)療保障局聚焦違法違規(guī)和欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?，采取了一系列防范和打擊措施，對欺詐騙保形成了高壓態(tài)勢。2018年9月11日，國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)健委、公安部、藥監(jiān)局等四部門，印發(fā)《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動的通知》，啟動全國各地打擊欺詐騙保專項行動；11月29日，召開打擊欺詐騙保專項行動“回頭看”工作部署會；12月15日，國家醫(yī)保局辦公室、財政部辦公廳印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，實行舉報獎勵制度，并具體規(guī)定了欺詐騙保主體、對象和欺詐騙保行為的類型。

然而，有效打擊欺詐騙保行為，需要建立長效的基金監(jiān)管機制，從源頭解決問題，其中最為根本的是推進醫(yī)保監(jiān)管法治建設(shè)。就此而言，刑事法律規(guī)范將發(fā)揮重要震懾作用。

目前，《中華人民共和國社會保險法》和全國人大常委會立法解釋已對欺詐騙取醫(yī)?；饘儆谛谭ǖ?66條規(guī)定的詐騙公私財物的行為進行了定性，明確了法律適用的依據(jù)。同時，該立法解釋進一步提出，由于欺詐騙取社保情況非常復(fù)雜，各種情況如何適用法律，在必要時可通過司法解釋解決具體問題。而現(xiàn)行反欺詐騙取醫(yī)保基金刑事法律規(guī)定卻由于缺失定罪量刑具體標(biāo)準(zhǔn)難以適用，同時也導(dǎo)致行政法與刑法難以銜接。對此，應(yīng)依據(jù)立法解釋，盡快制定司法解釋，明確規(guī)定欺詐騙取醫(yī)?；鹦谭ㄒ?guī)定適用的具體標(biāo)準(zhǔn)，依法對欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨橛枰試?yán)厲處罰，以保證相關(guān)刑事法律規(guī)定的實施效力。

2 目前反欺詐騙取醫(yī)?；鹦淌路梢?guī)定的相關(guān)概述

依據(jù)2011年7月1日起施行的社會保險法（2018年12月29日修正）第64條規(guī)定，我國社會保險基金包括基本養(yǎng)老保險基金、基本醫(yī)療保險基金、工傷保險基金、失業(yè)保險基金和生育保險基金。因此，我國法律關(guān)于騙取社?；鸬南嚓P(guān)規(guī)定適用欺詐騙取醫(yī)?；?。目前，我國法律已對欺詐騙取社?；鹦袨樽鞒鱿嚓P(guān)規(guī)定。社會保險法第94條規(guī)定，“違反本法規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任?！钡吨腥A人民共和國刑法》并未對騙取社?；鸬姆蛇m用作出詳細規(guī)定。

為解決這一問題，全國人民代表大會常務(wù)委員會根據(jù)司法實踐中遇到的問題，對刑法第266條作出立法解釋（2014年4月24日第十二屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第八次會議通過），即“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第266條規(guī)定的詐騙公私財物的行為”。依據(jù)《中華人民共和國立法法》第50條規(guī)定，全國人民代表大會常務(wù)委員會的法律解釋同法律具有同等效力。據(jù)此，該立法解釋構(gòu)成我國法律關(guān)于騙取社?；鸱梢?guī)定的組成部分。

對此立法解釋，2014年4月24日，全國人大常委會法工委刑法室有關(guān)負責(zé)同志進行了權(quán)威解讀：“這次常委會為了保障社會保障資金的安全，保障社會的福祉，作了一個法律解釋，就是明確騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金和其他社會保障待遇的，屬于刑法所規(guī)定的詐騙公私財物的行為，通俗地說就是要按照詐騙罪依法追究刑事責(zé)任。關(guān)于詐騙罪刑法規(guī)定是有門檻的，按照刑法第266條規(guī)定，詐騙公私財物數(shù)額較大的，構(gòu)成詐騙罪。這就涉及到立法解釋跟法律、相關(guān)司法解釋的關(guān)系問題。

“按照立法法規(guī)定，立法解釋的任務(wù)是進一步明確法律規(guī)定的含義，或者是情況發(fā)生變化以后，明確法律適用的依據(jù)。然而，從某種意義上講，法律解釋解決的是定性問題。定性就是騙取社保基金屬于詐騙公私財物的行為，具體怎樣依法追究刑事責(zé)任，要依照刑法和司法解釋有關(guān)定罪量刑的具體標(biāo)準(zhǔn)來適用。實踐中由于騙取社?；鸬那闆r很復(fù)雜，至于各種情況如何適用法律，這還是一個具體的適用問題，如果有必要的話，將通過司法解釋、通過案例指導(dǎo)的方式解決具體的問題。”

由此可以看出，在2014年4月全國人大常委會作出該立法解釋時，已經(jīng)預(yù)見到制定司法解釋、明確規(guī)定騙取社?；鹩嘘P(guān)定罪量刑的具體標(biāo)準(zhǔn)的必要性，只是此后時機尚未成熟沒有制定而已。

3 關(guān)于騙取醫(yī)?；鹦谭ㄟm用定罪量刑的相關(guān)思考

3.1 基于醫(yī)?；鸬奶厥庑?，宜制定單獨的騙取醫(yī)?；鹦谭ㄟm用定罪量刑的司法解釋

根據(jù)立法解釋，騙取醫(yī)?；鸬?，屬于刑法第266條規(guī)定的詐騙公私財物的行為，這解決了騙取醫(yī)?；鸬亩ㄐ詥栴}。但依據(jù)刑法規(guī)定的罪行法定原則，即法無明文規(guī)定不為罪，法無明文規(guī)定不處罰，必須對定罪量刑具體標(biāo)準(zhǔn)作出規(guī)定。換言之，刑法第266條規(guī)定的詐騙罪是有門檻的，即詐騙公私財物數(shù)額較大的，才構(gòu)成詐騙罪。因此，對騙取醫(yī)保基金行為具體如何依法追究刑事責(zé)任，還要依照刑法和立法解釋制定定罪量刑的具體標(biāo)準(zhǔn)。對此，有必要盡快制定司法解釋，明確規(guī)定騙取醫(yī)?；鹦谭ㄟm用的具體標(biāo)準(zhǔn)，以保證騙取醫(yī)?；鹦淌路梢?guī)定的實施效力。

由于刑法第266條規(guī)定的詐騙行為與騙取醫(yī)?；鹦袨樵谥饔^方面（犯罪故意）和客觀方面（實施犯罪行為）表現(xiàn)均相同，但在主體、犯罪手段、主體要件與對象方面均存在差別。因此有必要通過司法解釋，明確規(guī)定騙取醫(yī)保基金刑法適用的具體標(biāo)準(zhǔn)。此外，由于社保法規(guī)定我國各項社會保險基金按照社會保險險種分別建賬，分賬核算，且每一種社會保險的主體、犯罪手段和對象之間也存在差異。因此，建議單獨就騙取醫(yī)保基金刑法適用具體標(biāo)準(zhǔn)制定司法解釋。

3.2 制定騙取醫(yī)保基金刑法適用定罪量刑的司法解釋，應(yīng)基于我國關(guān)于詐騙罪和騙取醫(yī)保基金行為的一般性法律規(guī)定

從法理上講，我國刑法第266條關(guān)于詐騙行為的規(guī)定和立法解釋，為基于詐騙罪定罪量刑的一般性法律規(guī)定制定騙取醫(yī)保基金定罪量刑提供了法理基礎(chǔ)。就此而言，1996年《最高人民法院關(guān)于審理詐騙案件具體應(yīng)用法律的若干問題的解釋》，以及2011年《關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》，均對構(gòu)成詐騙罪的量刑標(biāo)準(zhǔn)作出具體規(guī)定。例如，根據(jù)刑法第266條規(guī)定，詐騙公私財物數(shù)額較大的，構(gòu)成詐騙罪。司法解釋對詐騙行為入罪的最低認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)確定為3千元，即個人詐騙公私財物3千元以上的，屬于“數(shù)額較大”，才構(gòu)成犯罪；而個人詐騙公私財物不足3千元以上的，不構(gòu)成犯罪，通過其他處罰手段予以制裁。

此外，詐騙行為屬于侵占財物的行為，其詐騙財物的價值是衡量它對社會造成危害性的主要標(biāo)準(zhǔn)。通常而言，詐騙行為入罪量刑的最低數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)隨著我國經(jīng)濟社會的發(fā)展作出相應(yīng)調(diào)整，以體現(xiàn)詐騙行為的社會危害程度。同時，也應(yīng)考慮詐騙行為的多發(fā)態(tài)勢。司法解釋確定的詐騙行為入罪的最低數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)，是基于對我國經(jīng)濟社會發(fā)展和詐騙行為多發(fā)態(tài)勢進行綜合考量的情勢下作出的，具有科學(xué)性和權(quán)威性。因此，在制定騙取醫(yī)保基金行為的定罪量刑的司法解釋時，可參照現(xiàn)行司法解釋的定罪量刑數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 行政法規(guī)與刑法司法的銜接

行政處罰和刑罰是公法責(zé)任實現(xiàn)體系中最基本的組成部分，如何實現(xiàn)兩者之間的銜接是一個基礎(chǔ)性問題。同樣的行為，因為情節(jié)、后果等方面的程度不同，在刑法和行政法中通常有不同的規(guī)定。刑法處罰是我國法律制裁體系中最嚴(yán)厲的制裁措施，因此刑事處罰手段通常都會謹(jǐn)慎使用。如我國現(xiàn)行刑法規(guī)定，個人詐騙公私財物3千元以上的，屬于“數(shù)額較大”，才構(gòu)成犯罪，也才能入罪量刑。而行政處罰則相對較輕，只有行政處罰無法解決的問題，才列入刑事法律規(guī)范調(diào)控范圍。如我國現(xiàn)行刑法規(guī)定，個人詐騙公私財物不足3千元以上的，不構(gòu)成犯罪，通過行政處罰等其他處罰手段予以制裁。

2018年公布的《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》對欺詐騙取醫(yī)?；鸬闹黧w、對象和行為類型作出具體規(guī)定（2019年4月11日，國家醫(yī)療保障局就《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》向社會公開征求意見。由于該監(jiān)管條例（征求意見稿）尚處于征求意見階段，付諸實施時間也尚未確定，因此不在本文討論范圍之內(nèi)）。一方面，旨在鼓勵和方便舉報人舉報；另一方面，將對符合受理范圍的舉報案件提出是否立案調(diào)查的意見，并對屬于受理范圍的舉報案件進行辦理并苛以行政處罰。由此可見，該獎勵暫行辦法事實上是打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸬男姓胧?。對辦法中規(guī)定的詐騙行為，只有那些詐騙數(shù)額達到“數(shù)額較大的”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，才應(yīng)納入刑事法律規(guī)范調(diào)控范圍，將其入罪量刑，實現(xiàn)行政處罰和刑法的銜接。

4 建議

綜上，依據(jù)社會保險法第64條、第94條，刑法第266條，全國人大立法解釋、現(xiàn)行司法解釋（1996年《最高人民法院關(guān)于審理詐騙案件具體應(yīng)用法律的若干問題的解釋》以及2011年《關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》），以及《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，筆者建議，擬制定司法解釋的主要內(nèi)容應(yīng)包括：

4.1 定罪量刑數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)刑法第266條規(guī)定和現(xiàn)行司法解釋規(guī)定的定罪量刑標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定騙取醫(yī)?；饠?shù)額較大的，構(gòu)成詐騙罪。對此，可參照現(xiàn)行司法解釋的定罪量刑數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)，即個人詐騙公私財物3千元以上的，以單位名義實施詐騙行為、詐騙所得歸單位所有、數(shù)額在5萬至10萬元以上的，確定詐騙醫(yī)?；鸬娜胱镩T檻，將特定騙取醫(yī)?；鹦袨榧{入刑事法律規(guī)范調(diào)整范圍。對這些行為進行刑事處罰，量刑標(biāo)準(zhǔn)亦宜參照前述標(biāo)準(zhǔn)進行確定。

4.2 主體

依據(jù)刑法有關(guān)個人詐騙和單位詐騙的現(xiàn)行規(guī)定和現(xiàn)實情況，詐騙醫(yī)?；鸬闹黧w應(yīng)包括醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等。

4.3 對象

詐騙醫(yī)保基金對象應(yīng)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、生育保險以及城鄉(xiāng)居民大病保險等補充醫(yī)療保險等專項基金。

4.4 騙保行為類型

4.4.1 涉及定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為應(yīng)包括：（1）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；（2）為參保人員提供虛假發(fā)票的；（3）將應(yīng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；（4）為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；（5）為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；（6）掛名住院的；（7）串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；（8）定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

4.4.2涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為,具體應(yīng)包括：（1）盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；（2）為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；（3）為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；（4）為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；（5）定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

4.4.3 涉及參保人員的欺詐騙保行為應(yīng)包括：（1）偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；（2）將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；（3）非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；（4）涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

4.4.4 涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為應(yīng)包括：（1）為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；（2）違反規(guī)定支付醫(yī)療保障醫(yī)療費用的；（3）涉及經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

4.4.5 其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為?！?/p>