李俊生 宋 琴 趙長軍

(河北省勞動能力鑒定中心 石家莊 050051)

神經內科、神經外科、精神科門作為《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T 16180-2014）五大科門之一，是勞動能力鑒定的難點所在。特別是顱腦損傷后精神障礙的鑒定，由于受大腦神經結構功能復雜性及主觀因素影響，給勞動能力鑒定帶來諸多困擾。

1 顱腦損傷分類及特點

1.1 分類

顱腦損傷包括頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷，顱腦損傷的中心問題是腦損傷。根據勞動能力鑒定難易程度不同，顱腦損傷分為兩部分：一部分是未遺留神經功能障礙的顱腦損傷。在傷殘等級評定中相對容易，傷殘等級多在八級至十級之間；另一部分是重度顱腦損傷，傷及一些功能區(qū)導致一些后遺癥，如各種類型癲癇、人格改變、智能損傷、精神病性癥狀、失語及癱瘓等。在評定傷殘等級中相對復雜，傷殘等級在七級至一級之間。

腦外傷后精神障礙，包括人格改變、智能損傷和精神病性癥狀，是顱腦損傷鑒定的難中之難。

1.2 特點

1.2.1 顱腦損傷發(fā)生率在工傷中位居第二位。據臨床統(tǒng)計，顱腦損傷的工傷發(fā)生率在10%-20%，僅次于肢體損傷，在職業(yè)傷害中排第二位。實際鑒定工作中，單純性顱腦損傷占比不足10%，合并有顱腦損傷的案例更為常見。

1.2.2 顱腦損傷特別是遺留重度功能障礙的損傷，是鑒定最為困難的部分之一。由于大腦神經結構及功能的復雜性，加上損傷嚴重程度和性質不同，這部分可以說是整個鑒定體系中最為困難的部分之一。尤其是腦損傷后智能障礙、精神病性癥狀和癲癇，與肢體損傷相比更為復雜，其外傷后果可能由器質性因素和社會心理因素共同發(fā)揮作用所致[1]。該科門鑒定不僅在勞動能力鑒定領域是個難題，在司法鑒定、道路交通傷害鑒定、殘疾人鑒定等領域也同樣存在類似問題。

1.2.3 精神障礙常繼發(fā)于顱腦的額葉和顳葉損傷。據臨床統(tǒng)計，顱腦損傷遺留精神障礙中，額葉損傷占30%，顳葉損傷占45%。額葉和顳葉損傷是顱腦損傷后精神障礙的最常見病理基礎[1]。

1.2.4 人格改變是最常見的顱腦損傷后精神障礙之一。據有關文獻統(tǒng)計，中、重度顱腦損傷后人格改變發(fā)生率為17.3%，出現人格改變的主要影響因素為額葉或顳葉損傷及損傷程度。

1.2.5 精神障礙相對于普通肢體傷害，鑒定等級普遍較高。重度顱腦損傷遺留精神障礙的，如人格改變經系統(tǒng)治療1年后仍存在明顯社會功能受損者，為七級傷殘。精神病性癥狀，經系統(tǒng)治療1年后仍表現為危險或沖動行為者，為三級傷殘。

2 典型案例

2.1 案例1

王某，男，42歲。參與井下救援時，目睹工友傷亡而受驚嚇。6天后，主因“失眠、興奮、言語紊亂、敏感多疑”，入企業(yè)精神衛(wèi)生中心治療。查體無其他陽性體征。醫(yī)院給予“抗精神病藥物治療”，三個月后出院。出院時，“情緒穩(wěn)定，時有緊張、焦慮，飲食及夜眠好”，出院診斷為創(chuàng)傷后應急障礙。50天后，主因“驚嚇后精神異常”入河北醫(yī)大第一醫(yī)院精神科治療。醫(yī)院根據“患者意識清晰，被動接觸，回答切題，反應遲鈍，表情平淡，自我評價低，未引出言語性幻聽，未引出敏感多疑的精神狀態(tài)，間斷性出現焦慮不安的情緒，自知力不全”等情況，診斷為：抑郁發(fā)作、急性應激障礙?！敖ㄗh繼續(xù)治療，改善患者的抑郁情緒”。同年，“創(chuàng)傷后應急障礙”被工傷保險行政部門認定為工傷。

停工留薪期結束后，職工申請傷殘等級鑒定、生活自理障礙程度鑒定和工傷直接導致疾病確認。專家組認為，患者身體無任何陽性體征，顱腦未受到實質性損傷?；凇绑@嚇后精神異常”，勞動能力鑒定委員會作出“未達到致殘等級，無生活自理障礙，急性應急障礙與工傷有關聯”結論。傷殘程度達不到等級標準，工傷保險基金只核銷其治療費用。職工對初次鑒定結論不服，向省勞動能力鑒定委員會申請再次鑒定。省勞鑒委專家依據現在“致殘結局”，做出“三級傷殘，部分生活自理障礙”的意見。兩級勞鑒委專家意見存在較大分歧。

2.2 案例2

梁某，女，36歲。在公司值夜班時遭歹徒暴力性侵。經診斷為頭面部及身體多處軟組織挫傷，頭外傷后綜合征?；颊咄辉鈸尳購姳┖?，出現恐懼、緊張、驚跳反應，情緒差，失眠易緊張，自知力存在。在兩年多時間里，先后在綜合醫(yī)院和精神衛(wèi)生中心反復、長期住院。企業(yè)精神衛(wèi)生中心診斷為創(chuàng)傷后應激障礙。梁某值夜班時遭暴力侵害，頭面部、頸部、腹部及右上肢軟組織挫傷被認定為工傷。停工留薪期結束后，該職工申請傷殘等級鑒定。

此案首先是一起刑事案件，同時也符合工傷保險保障范疇[2]。本案就工傷認定的身體軟組織損傷而言，達不到致殘等級標準。本案作為暴力性侵的極端案例，肢體及器官損傷為輕微損傷，但對受害人心理損傷導致的反應性精神障礙較為明顯。按照勞動能力鑒定綜合判定和補缺定級原則，依據附錄A.8（在實際應用中，如果仍有某些損傷類型未在本標準中提及者，可按其對勞動、生活能力影響程度列入相應等級），評定為十級傷殘。

3 對鑒定的困擾

3.1 個別醫(yī)療機構對精神疾病診斷存在趨利避害的問題

根據《勞動能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》（GB/T16180-2014），精神分裂癥、躁郁癥、難治性情感障礙和難治性強迫癥等均為內源性精神病，發(fā)病主要取決于病人自身的生物學素質。內源性精神疾病不可以認定為工傷。個別醫(yī)療機構特別是企業(yè)精神衛(wèi)生機構，從企業(yè)自身利益出發(fā)，迎合部分工傷職工的需要，在精神疾病診斷過程中，有意規(guī)避內源性精神疾病，出具了許多創(chuàng)傷后應激障礙的醫(yī)學診斷，給工傷認定和勞動能力鑒定帶來較大困擾。

3.2 精神障礙相關醫(yī)學檢查存在較大主觀因素

隨著醫(yī)學科技發(fā)展，越來越多的醫(yī)療設備和檢測方法應運而生，為疾病診斷提供了更多客觀依據。但對于顱腦損傷后精神障礙的醫(yī)學檢測，卻是方法少、客觀性差。記憶商（MQ）、智商(IQ)醫(yī)學檢測屬于顱腦損傷后遺癥為數不多的檢測手段，卻像聽力檢測、矯正視力檢查、肺功能檢測一樣，存在較大主觀因素。傷殘等級評定中，如果單憑被鑒定人提供的記憶商（MQ）和智商（IQ）檢測結果，做出的傷殘等級鑒定結論很容易出現偏差。

3.3 不同鑒定機構對精神障礙鑒定標準尺度把握存在較大差距

與單純肢體骨折不同，顱腦神經結構及功能極其復雜，顱腦損傷的后遺癥由外傷后的器質性因素和社會心理因素共同作用所致，精神障礙鑒定相對于肢體損傷更為復雜、困難。精神障礙評定的相關鑒定標準條款，并不像《手、足功能缺損評估參考圖表》一樣，具體、量化，易操作。不同區(qū)域、不同層級勞鑒機構及不同勞鑒專家對標準理解和鑒定理念也不同，做出的鑒定結論也有所不同，個別案件可能會出現大相徑庭的結果。

3.4 精神障礙類案例申請再次鑒定比例一直比較高

據河北省工傷勞動能力鑒定數據統(tǒng)計，各設區(qū)市（含定州、辛集市）和省直勞動能力鑒定委員會申請再次鑒定的工傷職工中，有精神系統(tǒng)疾病的占12%，申請再鑒絕對數量雖低于骨科，但再鑒申請率明顯高于其他門類。這也反映出顱腦損傷后遺癥勞動能力鑒定的復雜性。

3.5 職工對工傷保險待遇訴求存在擴大化傾向

一方面，勞動能力鑒定工作關系到工傷職工的切身利益，關系到工傷職工的獲得感、幸福感和安全感[2]，職工受到職業(yè)傷害后，應及時得到社會保障救助，讓工傷職工深切感受到“工傷事故無情，工傷保險有愛”；另一方面，個別工傷職工特別是其直系親屬，由于對工傷保險政策的了解和理解不夠全面、準確，加上受別人的鼓動慫恿，對保險救濟預期存在擴大化傾向，總覺得單位對不起自己，社會對自己不公，為謀求一些不切實際的利益，常年累月四處上訪，對社會保障相關部門帶來很大困擾。

4 對策

4.1 與工傷相關的精神障礙認定應嚴格執(zhí)行各門類工傷、職業(yè)病致殘分級判定基準

一是精神障礙的發(fā)病基礎需有工傷和職業(yè)病存在，起病時間要與工傷和職業(yè)病的發(fā)生相一致，病情應隨著工傷和職業(yè)病的改善而緩解，同時無證據提示有其他發(fā)病原因；二是工傷或職業(yè)病過程中伴發(fā)的內源性精神病不應與工傷或職業(yè)病直接所致精神病相混淆，內源性精神病的發(fā)病主要取決于病人自身的生物學素質；三是要規(guī)范精神疾病的治療與診斷，要利用法律、行政、經濟等手段，堅決遏制虛假醫(yī)療診斷勢頭；四是要規(guī)范精神障礙的工傷認定。

4.2 工傷所致精神障礙的前提應有器質性顱腦損傷的病理基礎

換而言之，工傷保險保障的精神障礙，是器質性精神障礙。顱腦器質性損傷，是工傷精神障礙的病理基礎。所有內源性的精神病和工傷伴發(fā)的精神病，均不可以與工傷直接導致的精神病相混淆。離開器質性顱腦損傷這個病理基礎，評定精神障礙致殘等級，好比蓋樓沒地基，無論樓蓋多高，都站不住腳。沒有任何器質性顱腦損傷，談論精神障礙，都與工傷保險“不搭界”。

4.3 額葉和顳葉損傷是工傷后精神障礙的主要病因

顱腦器質性損傷是工傷所致精神障礙的病理基礎，損傷的部位、嚴重程度與精神障礙有著直接關系。其他顱腦損傷不除外，但額葉和顳葉損傷，是工傷后精神障礙的最常見、最主要的發(fā)病原因。按照河北省工傷職工停工留薪期管理辦法規(guī)定，顱腦損傷的不穩(wěn)定期和恢復期最長24個月。因此，顱腦損傷要經過1年以上系統(tǒng)的治療以后，或者在停工留薪期（含延長停工留薪期）滿后，方可進入傷殘等級評定程序。

4.4 工傷所致精神障礙鑒定應堅持綜合判定的原則

綜合判定原則是指勞動能力鑒定應在全面評估工傷造成的器官損傷、功能障礙和醫(yī)療護理依賴程度的基礎上，適當考慮由于傷殘引起的社會心理因素的影響，綜合判定傷殘等級。綜合判定原則貫穿于勞動能力鑒定全過程，鑒定時應首先檢查器官損傷情況，其次檢查功能障礙情況，第三檢查醫(yī)療和護理依賴情況。一些特殊殘情，還應適當考慮導致社會心理因素影響。這是社會文明進步的體現，就像司法案件中精神損失一樣。要處理好器質性損傷與社會心理因素影響的關系，器質性損傷是基礎，社會心理因素應適當考慮，但也不可本末倒置。

4.5 加強勞動能力鑒定工作交流

建議由國家級工傷保險學會或協會牽頭，加強勞動能力鑒定政策與專業(yè)交流，定期組織全國性典型案例分析研討會。統(tǒng)一不同區(qū)域、不同層級勞鑒機構定級理念，統(tǒng)一精神障礙鑒定標準尺度。建立京津冀、粵港澳、長三角等區(qū)域工傷保險合作機制，為職工提供優(yōu)質、高效、公平的工傷保險服務?！?/p>