□文/ 劉秀麗

我于2009年選擇了專職從事醫(yī)改工作。十年來，我從發(fā)改委到衛(wèi)健委再到醫(yī)保局，有幸親身參與并見證了新醫(yī)改以來中國醫(yī)療保障制度從擴面提標(biāo)到完善體系再到提升績效的發(fā)展過程。

新醫(yī)改方案實施十年來，各級政府以前所未有的力度，加大了對醫(yī)療保障和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的投入。作為五項改革之一的醫(yī)療保障制度建設(shè)突飛猛進，基本實現(xiàn)了全覆蓋，保障范圍和報銷比例大幅度提高，編織起了全世界最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，得到了世界社會保障協(xié)會的高度評價，取得了舉世矚目的非凡成就，這也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點任務(wù)中完成最為成功的一項改革。全國各地包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民在內(nèi)的人群參保率穩(wěn)定在95%以上。保障待遇從普惠性的住院政策范圍內(nèi)報銷比例達到75%以上到城鄉(xiāng)居民大病保險制度的建立，從基層醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌到門診大病統(tǒng)籌制度的建立，從基本醫(yī)療保險起步到“基本+大病+醫(yī)療救助”綜合保障制度銜接的脫貧政策出臺，可以說看病就醫(yī)的公平性、可及性極大提高，看病難、看病貴的問題明顯緩解，個人衛(wèi)生總費用占比降至30%以內(nèi)，達到世界衛(wèi)生組織研究的合理區(qū)間。尤其是廣大基層群眾滿意度提高，獲得感、幸福感、安全感增強。

與此同時，較高水平的保障背后，是醫(yī)療服務(wù)需求的巨大釋放，加之適應(yīng)中國人口老齡化加快和全球醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)的進步和發(fā)展，保障范圍和保障水平不斷提升，造成基金支出壓力持續(xù)增大；同時，群眾因病返貧、因病致貧時有發(fā)生，據(jù)統(tǒng)計，全國建檔立卡貧困人口中超過40%是因病致貧返貧的。究其原因，還是沒能形成和堅持多方共擔(dān)的、以收定支的動態(tài)籌資機制和適度保障機制。在加大政府投入、擴大覆蓋范圍、提高保障水平方面強調(diào)得多、宣傳得多，對基本醫(yī)療保險權(quán)利與義務(wù)對等、基金統(tǒng)籌與責(zé)任共擔(dān)方面強調(diào)得不夠，對群眾樹立正確的參保理念，承擔(dān)應(yīng)有的繳費責(zé)任和義務(wù)方面的宣傳不到位。

作為基本醫(yī)療保險制度，兩個基本特征，是基金的適度統(tǒng)籌、保障責(zé)任的合理分擔(dān)。2010年，寧夏在全國較早地實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌，為了保證平穩(wěn)過渡和運行，實行了“一制三檔”的籌資繳費機制。從歷年繳費情況分析看，選擇一檔繳費的主要是農(nóng)村居民和城市特困等人群，占繳費總?cè)藬?shù)的近75%。盡管全區(qū)建立了與城鄉(xiāng)居民可支配收入掛鉤的籌資繳費動態(tài)調(diào)整機制，目前城鄉(xiāng)居民個人繳費人均190元，各級政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均補助已達到502元（全國標(biāo)準(zhǔn)490元），政府補助與個人繳費比例為2.6∶1，籌資結(jié)構(gòu)明顯不合理。建檔立卡貧困戶財政資金資助繳費，個人每年繳費僅30元。城鄉(xiāng)居民繳費遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于職工繳費水平(人均4837.42元)，但待遇保障略低于職工，其背后是靠各級財政補助的支撐。

基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)籌制度，就是運用大數(shù)法則化解小概率高風(fēng)險事件，來解決參保人疾病風(fēng)險的后顧之憂，營造公平的保障機會，是“我為人人，人人為我”的社會公德和社會責(zé)任的體現(xiàn)，是“最好不生病，生病也不怕”的社會保障理念的具體體現(xiàn)。新醫(yī)改以來，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保強調(diào)各級政府投入，在基金籌集上，沒有法定明確政府與個人的責(zé)任分擔(dān)。基本醫(yī)療保險實行責(zé)任分擔(dān)，既是社會保險權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)原則的體現(xiàn)，又是醫(yī)療保險內(nèi)在規(guī)律的要求?；踞t(yī)療保險的責(zé)任分擔(dān)體現(xiàn)在基金籌集和費用支付兩個環(huán)節(jié)，從理論和實踐看，基本醫(yī)療保險實行責(zé)任分擔(dān)機制，具有引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)、就醫(yī)行為、遏制過度醫(yī)療、控制費用不合理增長的作用。

以黨的十九大為標(biāo)志，中國醫(yī)保進入全面建成中國特色醫(yī)療保障體系時期。審時度勢看現(xiàn)行醫(yī)療保障制度，必須要回歸到“?；尽钡能壍郎希拍芙】灯椒€(wěn)和可持續(xù)發(fā)展。2009年新一輪醫(yī)改啟動，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）文件，明確了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總方針是“?；?、強基層、建機制”，這一方針也是我國基本醫(yī)療保險事業(yè)平穩(wěn)健康發(fā)展的基準(zhǔn)線和生命線。黨的十九大提出的“保障適度”，我認(rèn)為就是強調(diào)基本醫(yī)療保險“?；尽钡谋疚还δ?，基本醫(yī)療保險承擔(dān)的保障任務(wù)和追求的首要目標(biāo)是保障參保人的基本醫(yī)療需求，同時要堅持參保人權(quán)利和義務(wù)對等的原則。具體有幾點思考：

一是明確基本醫(yī)療保障的內(nèi)涵和邊界。目前政府主導(dǎo)的基本醫(yī)療保障有三項，即基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助，其中基本醫(yī)保繼承了原人社、衛(wèi)計部門分別管理的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合；城鄉(xiāng)居民大病保險實際上是基本醫(yī)保的延伸，沒有獨立的籌資機制，且大部分地區(qū)由商業(yè)保險公司購買經(jīng)辦服務(wù)；醫(yī)療救助是此輪機構(gòu)改革從民政部門劃轉(zhuǎn)過來的，主要是財政資金構(gòu)成。國家層面要加強頂層設(shè)計，理清三項制度的職責(zé)和邊界，形成互補接續(xù)的“?；尽敝贫?。

二是支持和發(fā)展多層次醫(yī)療保障。主要是明確“?；尽币酝獾尼t(yī)療保障交由社會舉辦。鼓勵商業(yè)保險公司有針對性地開發(fā)補充商業(yè)保險產(chǎn)品，滿足群眾多層次、多樣化的醫(yī)療保障需求。另外，隨著醫(yī)療保障信息化水平的提高和“一站式”結(jié)算，目前商業(yè)保險公司在經(jīng)辦基本醫(yī)療服務(wù)方面的作用減弱，適時退出值得研究。

三是加快基本醫(yī)療衛(wèi)生或基本醫(yī)療保險立法，明確參保者個人的健康權(quán)利與義務(wù)。從國家層面強化剛性指標(biāo)要求，2020年城鄉(xiāng)居民個人繳費與財政補助比達到1∶2。全社會要廣泛宣傳，引導(dǎo)合理預(yù)期，樹立個人健康意識，形成權(quán)利與義務(wù)對等的共識和氛圍?！?/p>