歐陽(yáng)素金，韓玉如

（廣州市花都區(qū)炭步鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 預(yù)防保健科，廣東 廣州 510820）

0 引言

所謂慢性病一般是指疾病起因隱匿、病因復(fù)雜、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、癥狀緩解緩慢且醫(yī)學(xué)上缺乏病因?qū)W證據(jù)的這類疾病總稱。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療技術(shù)等各方面發(fā)展，公民的平均壽命增長(zhǎng)，老年人（>60歲）人口數(shù)量逐步上升[1]。自2000年我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)后，目前我國(guó)共有老年人達(dá)2.02億，且增長(zhǎng)速度為平均人口增長(zhǎng)速度的5倍。人口老齡化帶來(lái)了大量老年慢性病人，如何有效管理老年慢性病成為一項(xiàng)新的研究課題[2]。目前學(xué)者提出的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化”模式是目前常見的慢性病管理模式[3]。由于越來(lái)越多的老年人接受進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，“醫(yī)院-社區(qū)-養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”這種慢性病管理模式正在新興[4]。本文主要從依托衛(wèi)生站聯(lián)合下的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人角度，描述老年人慢性病一體化管理的體驗(yàn)，以了解慢性病一體化管理的現(xiàn)狀。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取轄區(qū)衛(wèi)生站聯(lián)合下養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期（>1年）居住老年人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60歲以上；②至少存在兩種以上慢性病（如：高血壓、糖尿病、冠心病、慢性腎功能衰竭等）；③入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)>1年，過(guò)去1年在聯(lián)合的衛(wèi)生站或者上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診2次以上或住院治療1次以上；④視力、聽力正常，無(wú)語(yǔ)言及認(rèn)知障礙。所有研究對(duì)象對(duì)本研究?jī)?nèi)容均表示了解并自愿參與。

1.2 研究方法

與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聯(lián)系并經(jīng)研究對(duì)象同意后，由調(diào)查人員通過(guò)電話溝通的方式向研究對(duì)象闡述研究目的及方法并預(yù)約面對(duì)面訪談時(shí)間及地點(diǎn)。在面對(duì)面訪談前再次陳述研究目的及方法，簽署必要的知情同意及保密協(xié)定。依據(jù)研究目的設(shè)計(jì)的半結(jié)構(gòu)式訪談提綱進(jìn)行訪談。訪談時(shí)間為30-40分鐘，所有訪談內(nèi)容均全程錄音，研究者主要記錄訪談中關(guān)鍵性內(nèi)容。訪談結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成訪談資料整理，并采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)研究法分析訪談資料。

1.3 質(zhì)量控制

研究者遵守半結(jié)構(gòu)式訪談提綱進(jìn)行訪談，在條件允許的情況下反復(fù)與研究對(duì)象進(jìn)行互動(dòng)，確保收集資料的真實(shí)性。研究人員將研究對(duì)象的體驗(yàn)和感受有效的轉(zhuǎn)換成文字性陳述，并在資料分析時(shí)反復(fù)討論分析結(jié)果，必要時(shí)由主任護(hù)師進(jìn)行指導(dǎo)。研究人在研究過(guò)程中保持中立態(tài)度減少個(gè)人偏誤。

2 結(jié)果

本研究訪談了轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生站聯(lián)合下養(yǎng)老機(jī)構(gòu)4個(gè)，共有10名老年人納入研究對(duì)象。其中男性4名，女性6名，平均年齡為（67.3±4.5）歲，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)長(zhǎng)平均（1.6±0.5）年，共訪談10次，最終形成2個(gè)主題。

2.1 主題1：能個(gè)性化指導(dǎo)個(gè)人生活及治療

所有研究對(duì)象均認(rèn)為衛(wèi)生站聯(lián)合下的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在日常生活指導(dǎo)、個(gè)性化給藥及個(gè)體康復(fù)治療方面能做到個(gè)性化，接受度高。編號(hào)2：“我有高血壓、糖尿病，日常吃藥種類多，每種藥物數(shù)量和頻次不同，之前自己吃的時(shí)候出現(xiàn)過(guò)忘記或者重復(fù)吃藥的情況，還因?yàn)檫@個(gè)住院治療。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員按時(shí)提醒吃藥，目前血壓、血糖控制得蠻好。”編號(hào)7：“我是個(gè)高血壓、腦卒中患者，腿腳走路有點(diǎn)不方便，機(jī)構(gòu)護(hù)理人員每日帶領(lǐng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，現(xiàn)在和來(lái)的時(shí)候比走路明顯好一些?！?/p>

2.2 主題2：醫(yī)療力量不足，技術(shù)水平不夠

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老年人認(rèn)為衛(wèi)生站及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療力量不足，技術(shù)水平相對(duì)較差。編號(hào)3：“雖然依托衛(wèi)生站在日常吃藥方面能夠按時(shí)按點(diǎn)，但是對(duì)急診的處理上還需要依托上級(jí)醫(yī)院，上次發(fā)病比較急，還折騰了幾個(gè)小時(shí)才到上級(jí)醫(yī)院?！本幪?hào)5：“有時(shí)候衛(wèi)生站會(huì)組織醫(yī)生來(lái)看望我們，我自己有時(shí)候有點(diǎn)疑問(wèn)就去問(wèn)他們，有些說(shuō)法和上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生講的不一樣?！?/p>

3 討論

目前慢性病一體化管理如何進(jìn)行仍處于起步階段，對(duì)于如何實(shí)現(xiàn)慢性病一體化管理還有很多需要解決的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。本文主要從養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住老年人的角度，描述老年人慢性病一體化管理的體驗(yàn)。主要形成兩個(gè)主題?，F(xiàn)做如下討論。

3.1 衛(wèi)生站聯(lián)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有利于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)入住老年人的日常管理

在我國(guó)醫(yī)院等級(jí)越高就越集成了優(yōu)質(zhì)的人力、物力、技術(shù)等各類醫(yī)療資源。大多數(shù)患者就診時(shí)更愿意選擇大醫(yī)院，就出現(xiàn)了三級(jí)甲等醫(yī)院患者人數(shù)多、醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)重等現(xiàn)狀。隨著醫(yī)聯(lián)體的提出、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的開放，二級(jí)醫(yī)院原本的收容收治能力得以應(yīng)用。而在慢性病管理中，末端落實(shí)是重中之重。患者的個(gè)人飲食、起居、生活習(xí)慣、日常用藥是否按時(shí)按量、身體機(jī)能康復(fù)訓(xùn)練等等，均需要家庭或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來(lái)承擔(dān)和完成。一般家庭及部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都存在沒(méi)有足夠醫(yī)學(xué)背景知識(shí)及專業(yè)指導(dǎo)的情況[5]。衛(wèi)生站聯(lián)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在保證了足夠醫(yī)學(xué)背景知識(shí)的前提下，針對(duì)單個(gè)病人進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)解決了上述不足。

3.2 醫(yī)療力量薄弱、技術(shù)水平不足

衛(wèi)生站及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所錄用的人員大多是全科醫(yī)生、專業(yè)護(hù)理人員、護(hù)工等[6]。這些人員在醫(yī)療知識(shí)儲(chǔ)備方面明顯要低于二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。對(duì)這些人員的定期培訓(xùn)指導(dǎo)是提高醫(yī)療技術(shù)水平的有效方法[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道[8]社區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)需求廣泛，主要集中在專業(yè)護(hù)理知識(shí)、人際溝通、訪談技巧等多方面。目前針對(duì)上述人員開展的培訓(xùn)種類較多（如全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)等），除全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)有相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容明確且系統(tǒng)外，護(hù)理相關(guān)人員培訓(xùn)均較混亂。有學(xué)者認(rèn)為規(guī)范衛(wèi)生站、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員崗前培訓(xùn)，完善護(hù)理人員課程體系，對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)類人員提供專業(yè)培訓(xùn)及考核機(jī)制，是持續(xù)提供護(hù)理人員的重要舉措。

4 結(jié)論

隨著社會(huì)老齡化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)會(huì)逐漸增多，老年人慢性病一體化管理是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)工作。依托衛(wèi)生站聯(lián)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠有效提高慢性病個(gè)性化指導(dǎo)工作落實(shí)，積極促進(jìn)老年人慢性病恢復(fù)。但目前衛(wèi)生站及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員專業(yè)素養(yǎng)有待提升，提升從業(yè)人員水平是慢性病一體化管理發(fā)展的重要任務(wù)。