劉彥權 沈建箴 劉庭波 吳勇 周華蓉 張浪輝 付海英

多學科團隊診療協(xié)作模式（multidisciplinary team，MDT）是目前國內外卓越領先的臨床診療新模式，MDT 是以循證醫(yī)學為基石，在綜合性醫(yī)院由多個學科團隊圍繞某一疑難病例進行分析討論，結合全方位、多角度的學科建議，為患者提供最具科學性、個性化、連貫性的臨床診療模式[1]。團隊教學法（team-based learning，TBL）與案例教學法（case-based learning，CBL）是由各學員主導，自主學習、解決臨床實際問題的良好模式，二者能夠有機結合并與MDT 模式相輔相成，適應了新時期對醫(yī)學人才培養(yǎng)的要求，提升了血液內科對于不同層次醫(yī)學人才培養(yǎng)的臨床教學實踐水平，更有助于臨床亞專科建設的推進，打造良好的臨床診療品牌。本文以福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院血液內科（血液醫(yī)學中心）為例，深入剖析我科MDT 聯(lián)合TBL ＋CBL 模式在臨床教學應用中的實際成效，旨在探討MDT 聯(lián)合TBL ＋CBL 模式在血液內科亞?？平ㄔO推進中的價值以及臨床診療新方向。

1 MDT 聯(lián)合TBL+CBL 模式的前景

隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展與醫(yī)學領域科技的不斷進步，現(xiàn)如今生物醫(yī)學模式已轉變?yōu)椤吧铩睦怼鐣钡男履Ｊ?，綜合性醫(yī)院由既往的“供給式”服務逐漸轉變成“需求式”服務[2]。血液醫(yī)學中心是治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤的核心領域，然而血液腫瘤治療模式已由單一學科（血液內科）演變成為多學科共同參與的綜合診療模式，對于在血液內科的各層次醫(yī)學人才的臨床勝任力、臨床診療水平、科研思維能力等提出了更高的要求。而傳統(tǒng)的臨床教學模式（如LBL 模式，lecture-based learning，LBL）已不能滿足血液腫瘤學科對醫(yī)學人才培養(yǎng)的需求[3]，為此，將MDT 聯(lián)合TBL ＋CBL 模式應用到血液內科臨床教學中，能夠適應血液腫瘤學科教學需求，使醫(yī)學理論與臨床實踐相結合，讓專業(yè)性較強的血液內科能夠與多個臨床學科交叉，使不同臨床學科知識融會貫通，進而讓研究生、進修生、住院醫(yī)師以及實習生等在內的不同層次的醫(yī)學人才都能積極自主研習、共同參與進來，對于多學科診療團隊意見能讓學員在短時間內收獲不同學科的最新診療進展與臨床知識，使其對血液內科危急重癥等疑難病例有更加深入的認識，利于提升年輕一線醫(yī)生的臨床思維，亦能加深不同層次的醫(yī)學人才對于血液內科的歸屬感，是較為理想的臨床教學新模式。如前所述，血液醫(yī)學中心是血液腫瘤疾病的臨床診療中心，血液系統(tǒng)惡性疾病的診療不再是單一血液內科所能承載的，亞?？平ㄔO是血液病學學科領域不斷向前發(fā)展的必經(jīng)之路[4]，是醫(yī)院臨床學科診療技術、管理水平、醫(yī)療設備以及科研教學水平的有力體現(xiàn)，亦是彰顯新時期國家領先學科及百強醫(yī)院的明鏡。MDT聯(lián)合TBL ＋CBL 模式能夠提升血液內科的科研教學與臨床診療的軟實力，凸顯血液內科?？苹瘍?yōu)勢，更好地服務于社會，是我省醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入的重要籌碼。為此，將MDT 聯(lián)合TBL＋CBL 模式應用于血液內科日常臨床診療活動中，不僅能不斷提升血液病學學科內涵建設，打造具有品牌效應的特色?？苹\療服務，更能夠促進綜合性醫(yī)院血液內科在內的多個臨床學科的協(xié)同發(fā)展，在提升醫(yī)院的核心競爭力方面具有廣闊前景。

2 MDT 聯(lián)合TBL+CBL 模式在血液內科臨床教學應用中的成效

現(xiàn)如今，隨著醫(yī)學領域科技的不斷發(fā)展，生物信息學的普及，基因靶向治療、免疫治療等新療法的應用，開啟了血液腫瘤等在內的惡性疾病診療的新篇章，也同樣使血液內科迅速發(fā)展。然而，血液內科危、急重癥多，臨床上疑難罕見病例時有發(fā)生，這給不少臨床一線的醫(yī)生帶來困惑和煩惱，同樣也使就診患者的就醫(yī)體驗感有所折扣。為此，將MDT 聯(lián)合TBL ＋CBL 模式應用于血液內科日常臨床教學及診療活動中，能夠通過多學科診療協(xié)作幫助疑難、重癥患者排憂解難，同時讓臨床一線的研究生、住院醫(yī)師、規(guī)培生以及實習生能收獲到醫(yī)學新知，使其在臨床教學應用中的可行性、持續(xù)性、有效性等優(yōu)勢得以充分發(fā)揮。

2.1 提升不同層次醫(yī)學人才的參與度和積極性

既往傳統(tǒng)的講授式臨床教學模式，內容多為抽象的理論知識，使授課對象難以接觸臨床真實案例，不能夠展現(xiàn)血液內科臨床上的疑難、危急重癥的患者病情動態(tài)性、多變性，使臨床教學拘泥于形式。將MDT 聯(lián)合TBL ＋CBL 模式應用于血液內科臨床教學應用中，能激發(fā)授課對象的學習積極性和參與度，鼓勵學生積極參與血液腫瘤患者診療方案的制定與實施[5]。通過對研究生、住培生、進修生、實習生等在內不同層次醫(yī)學人才的分工，調動其主動收集患者病史資料，認真整理和分析，掌握惡性血液病的臨床特點和療效，以TBL 模式預先進行團隊內匯報分析，進而在每個月固定的CBL 臨床病歷的分析討論大會上進行匯報、討論，結合MDT 多學科團隊協(xié)作綜合意見，從而制定科學規(guī)范、個性化的診療措施。最大程度上促使不同層次醫(yī)學人才養(yǎng)成臨床自主學習的習慣，通過積極的病例討論，培養(yǎng)其邏輯思維和臨床勝任力，產(chǎn)生較好的臨床教學效果。

2.2 有利于提升醫(yī)學人才的臨床思維及人文修養(yǎng)

回顧我院血液內科2018 年1 月—2019 年10 月期間開展的MDT 聯(lián)合TBL ＋CBL 模式下臨床教研案例，我們不難發(fā)現(xiàn)其間諸多案例是由臨床一線醫(yī)生在主治以上職稱的帶教醫(yī)師指導下完成，且眾多疑難病例的診療活動都是由年輕一線醫(yī)生獨立承擔。新時期，高等醫(yī)學教育越發(fā)注重提升醫(yī)學人才的臨床思維和創(chuàng)新能力[6]。這啟示對于臨床資料進行收集整理、分析推理、科學診斷的臨床能力顯得格外重要，亦是成為合格醫(yī)師較為關鍵的一步，將MDT 聯(lián)合TBL ＋CBL 模式應用于血液內科臨床教學及診療活動中，能最大程度將課本上的枯燥無味的理論知識以團隊協(xié)作方式探討出來，在全員參與的環(huán)境下“各抒己見”，將綜合性醫(yī)院多個臨床學科、輔助科室的專家匯集一堂，打破了血液內科與外科系統(tǒng)、急診科、病理科、檢驗科等在內的多學科間的壁壘，使不同層次的醫(yī)學人才都能學有所獲。同樣，MDT 在遵照循證醫(yī)學的基礎上為疑難、危急重癥患者開展規(guī)范科學、個性化的臨床診療服務，有利于提高血液內科惡性疾病患者治療的信心，提升病患的依從性，最大程度地改善預后和促進疾病轉歸[7]。與此同時，能使參與整場MDT 診療教學活動的學員更好地理解、關心患者，有利于醫(yī)患溝通和同理心的培養(yǎng)，進而提升教學對象的醫(yī)學人文修養(yǎng)。

3 MDT 聯(lián)合TBL+CBL 模式在血液內科亞?？平ㄔO的探索

亞專科一般指的是臨床學科中三級或三級以上學科，在我國大型三甲教學型醫(yī)院較為常見，隨著我國市場經(jīng)濟體制步伐加快，醫(yī)學人才梯隊也趨于完善，臨床亞?？平ㄔO水平現(xiàn)已成為評價醫(yī)院水平和實力的重要參考指針[8]。血液內科作為血液系統(tǒng)良、惡性疾病的診療中心，其囊括了白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、各類溶血或貧血疾病等在內的數(shù)百種疾病，血液內科的?？苹ㄔO充分發(fā)揮了主修血液病學專業(yè)的醫(yī)學人才各自優(yōu)勢和專長，形成各具專業(yè)特色的疾病治療組，有利于提升?？圃\療的品質，打造良好的品牌效應，提升醫(yī)院綜合實力。而開展MDT 聯(lián)合TBL ＋CBL 模式下臨床多學科協(xié)作診療活動，一方面提升亞?？颇贻p醫(yī)生的臨床勝任力，另一方面亦能促進全院多學科、團隊一體化的整合式血液病亞?？七\作模式的形成，不斷使血液醫(yī)學中心亞?？平ㄔO體系得以完善。

3.1 構建血液醫(yī)學中心亞?？频目尚行耘c必要性

早在2012 年，中南大學湘雅醫(yī)院就正式且有規(guī)模地啟動了?？苹母铮闪W科指導委員會、多學科診療團隊（MDT），不斷完善亞專業(yè)學科建設體系[9]。時至今日，湘雅醫(yī)院亞?？聘母锝ㄔO所取得的成果有目共睹，更是國內大型醫(yī)院?？苹母锝ㄔO的一面旗幟。

隨著我國醫(yī)療事業(yè)與高等醫(yī)學教育體制的不斷改革和發(fā)展，分級診療制度在我國也基本落實，三級綜合性教學醫(yī)院的主要任務是對疑難、危急重癥患者的診治，這就不難預料福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院血液醫(yī)學中心（血液內科）的規(guī)模必將適應社會的發(fā)展而進一步擴大。然而，血液系統(tǒng)惡性疾病的診療是需要合理的團隊分工、先進的儀器設備、科學的診療理念、優(yōu)質且個性化的醫(yī)療服務等等諸多因素協(xié)同并進，單靠擴張床位數(shù)、加快患者出入院周轉是遠遠不夠的，血液內科如何高水平、高質量地建設和發(fā)展、如何科學管理使其高效運行，是我們必須正視的問題。通過借助院內高年資多學科診療團隊（MDT）聯(lián)合TBL ＋CBL 模式，能使疑難血液病學這一學科與多學科交匯融合形成一體化學科體系，以教研反哺臨床，使臨床知識、診療技術、業(yè)務技能均能夠不斷發(fā)展。此外，血液病學的學科特性對血液內科醫(yī)師所掌握知識的深度和廣度提出了極高的要求，由于國內外學術領域中新思想、新理論、新技術、新方法不斷涌現(xiàn)，任何一位血液內科醫(yī)師都無法實時更新、追蹤并掌握血液病學及其交叉學科領域的研究進展。因此，血液內科走亞專科化建設的道路勢在必行。在血液醫(yī)學中心日常開展MDT 聯(lián)合TBL ＋CBL 模式下臨床多學科協(xié)作診療活動，使白血病組、淋巴瘤組、紅細胞疾病組、骨髓增殖性腫瘤組等在內的多個亞專科向更高水平前進，揚各自所長，這種科學且高效的院內、科內協(xié)作，可最大程度提高血液內科的整體醫(yī)療水平，提升患者的就醫(yī)體驗感，為血液內科今后的發(fā)展打下堅實的基礎，同時亦能形成良好的品牌效應。

3.2 血液醫(yī)學中心亞?？平ㄔO的意義

前文已述，亞?？平ㄔO是在遵循學科發(fā)展規(guī)律的基礎上，將臨床學科分為若干專業(yè)組，各自專注同一學科的不同領域，充分發(fā)揮各亞專業(yè)的優(yōu)勢、刻苦鉆研，使其在本亞專業(yè)領域的科研、臨床、教學等方面都能有所建樹。血液病學專業(yè)作為內科學的一個重要分支學科，其專科性強，病種及亞病種分型眾多，治療難度大，學科領域知識更新較快且與多個學科存在交叉，對于廣大臨床一線的血液內科醫(yī)師而言，臨床、科研及教學業(yè)務繁重，這就顯現(xiàn)出血液內科亞專科建設的重要性。

首先，建設血液醫(yī)學中心亞?？?，是我院作為全國百強三甲醫(yī)院不斷向前發(fā)展和奮進的必由之路，是形成醫(yī)院品牌的戰(zhàn)略需要[4]。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體制改革、分級診療不斷推進和高等醫(yī)學教育、繼續(xù)醫(yī)學教育改革的不斷深入，對于教學型三甲醫(yī)院而言，亞?？平ㄔO能讓三甲醫(yī)院承擔和實現(xiàn)教學科研、疑難病癥收治、多中心會診、醫(yī)療培訓等職責與價值，通過MDT 聯(lián)合TBL ＋CBL 模式應用于血液內科臨床診療與教學實踐中，能充分發(fā)揮臨床重點專科在臨床診療與科研教學中的核心地位，有利于推廣臨床新技術、開展教學科研，成為不斷培養(yǎng)臨床高層次創(chuàng)新型人才的重要基地。此外，更有利于我院立足全省，輻射全國，起到專病示范、模范帶頭的良好品牌作用。

其次，有利于提高三甲醫(yī)院診療質量和醫(yī)院管理水平[10]，改善患者就醫(yī)體驗感。血液病學專業(yè)作為我院一項國家級重點?？疲诟＝爸苓吺∈幸嗵幱陬I先地位，這就迫使我院應盡快完善醫(yī)院管理模式、整合相關醫(yī)療資源，以量化、優(yōu)化的原則不斷提高臨床診療、科研教學的質量。如前已述，通過MDT 聯(lián)合TBL ＋CBL 模式應用于血液內科臨床診療與教學實踐中，能較好地保證醫(yī)療安全，提升患者的就醫(yī)體驗感，有助于更好地貫徹落實黨的十九大中“健康中國”戰(zhàn)略目標，從而實現(xiàn)健全的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

最后，建設亞?？朴欣谔嵘t(yī)院綜合實力和競爭力[11]。隨著亞?？?、亞專業(yè)建設的不斷完善，特色專業(yè)、專病診療的技術及競爭優(yōu)勢亦能得以體現(xiàn)，使臨床學科特色、人才梯隊趨于合理，讓全國百強名院向“名院名科”、“名科名醫(yī)”的跨越式進步。將MDT 聯(lián)合TBL ＋CBL 模式應用于血液內科臨床診療與教學實踐中，能在人才培養(yǎng)、科研教學、業(yè)務管理方面鉚足干勁，促進綜合性三甲教學醫(yī)院良性發(fā)展，提升其整體醫(yī)療、教學水平，不斷推動該省衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的進步與發(fā)展，進而真正意義上提升醫(yī)院的綜合實力和競爭力。

3.3 血液醫(yī)學中心亞?？平ㄔO與醫(yī)院科室核心競爭力關系探討

二十一世紀伊始，國家中醫(yī)藥管理局以重點?？平ㄔO為著眼點，對于保持和發(fā)揚我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢等方面進行了探索，通過對祖國醫(yī)學?？平ㄔO，有效地保持和發(fā)揮了祖國醫(yī)學特色優(yōu)勢，拓展了中醫(yī)醫(yī)院自身的發(fā)展空間，形成兼具實力與特色內涵的差異化發(fā)展[12]。

時至今日，隨著我國醫(yī)療領域事業(yè)的不斷發(fā)展，全國各地的醫(yī)療資源和醫(yī)療環(huán)境日趨轉好，重點學科的亞專業(yè)建設勢在必行，亞?？平ㄔO并非簡單將二級學科拆分，這樣容易造成低層次、低水平的“小?？啤敝亟?，長遠而言將會失去發(fā)展?jié)摿?。真正的亞?？平ㄔO是將其往精細化、專注化發(fā)展，形成具有一定規(guī)模的醫(yī)院品牌醫(yī)療團隊與醫(yī)學中心，從名院—名科—名醫(yī)的進階式、沉淀式發(fā)展，進而受到同行與學術界的認可，促進醫(yī)院與醫(yī)院科室的品牌建設。通過亞?？平ㄔO，將院內MDT 聯(lián)合TBL ＋CBL 模式應用于血液醫(yī)學中心臨床診療與教學實踐中，能夠更好地進行資源整合、促進學科發(fā)展和新技術的推進與轉化，不斷提升醫(yī)院軟實力和內涵建設，從而夯實醫(yī)院臨床學科的發(fā)展基礎與后續(xù)保障，形成良性的發(fā)展格局，實現(xiàn)亞?？频母叨染罨l(fā)展、出類拔萃。此外，在醫(yī)院管理層面而言，推進亞專科建設，有利于在一定期限內，集中學科優(yōu)勢及人才資源，將重心放在突破血液病學學科的某個方面，在臨床、科研、教學等方面都能精技術、深學術、強特色，厚積薄發(fā)，進而能夠將重點專科建設這一項長遠、系統(tǒng)性工程持續(xù)下去，開拓以國家級血液病學重點?？茷楹诵牡膶W科亞專業(yè)群體，提高醫(yī)院綜合實力，促進醫(yī)院的全面發(fā)展，進而真正意義上提升醫(yī)院的核心競爭力。

4 討論

現(xiàn)如今，腫瘤疾病的診療已進入個體化、規(guī)范化、綜合化的時代，MDT 模式已成為惡性腫瘤治療的標準模式，而血液醫(yī)學中心（血液內科）作為血液系統(tǒng)惡性腫瘤治療的“首診”領域，培養(yǎng)一批臨床、教學、科研等方面素質精良、綜合勝任力強的血液病學專業(yè)人才顯現(xiàn)尤為重要。通過MDT 聯(lián)合TBL ＋CBL 模式下院內高年資的多學科團隊臨床診療合作，能夠間接提高臨床教學質量，提升血液內科各層次醫(yī)學人才的臨床知識儲備、臨床勝任力以及綜合素養(yǎng)，促進各層次醫(yī)學人才的角色轉換，發(fā)掘其潛質[13]。與此同時，MDT 聯(lián)合TBL ＋CBL 模式為臨床多學科診療合作提供更多有利契機，提高了臨床多個學科對于危急重癥、疑難罕見病例的診治率，改善醫(yī)患關系，提升患者就醫(yī)體驗感，有利于打造全省乃至輻射全國的院際品牌，亦符合現(xiàn)如今大數(shù)據(jù)時代對資源整合、優(yōu)化提升的要求。

授人以魚不如授人以漁。與既往傳統(tǒng)教學模式相比，MDT 聯(lián)合TBL ＋CBL 模式能夠把臨床教學的“教”與“學”主動權交給學生，激發(fā)了不同層次醫(yī)學人才的主觀能動性，調動其對于臨床學習的積極性[14]，同時更能著力于培養(yǎng)其臨床思維、人文素養(yǎng)，鍛煉其綜合能力，有利于血液內科各層次醫(yī)學人才的全面發(fā)展，為國家與社會培養(yǎng)更多創(chuàng)新型醫(yī)學人才。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學信息化的發(fā)展，MDT 聯(lián)合TBL ＋CBL 模式有利于打破臨床多個學科界限，構筑了教學型三甲醫(yī)院的長遠的發(fā)展?jié)摿?。一方面，從臨床教學而言，該模式圍繞日常臨床問題（罕見疑難病例、危急重癥病例等），通過院內高年資多學科團隊診療合作，使臨床教研由單一“理論—實踐”轉換成教材“理論”—臨床“實踐”—教材“理論”—臨床“實踐”的過程，引導各層次醫(yī)學人才構建完整的知識框架，提升其臨床思維，確保了臨床教學質量[15]，是血液病學臨床教學模式的創(chuàng)新和優(yōu)化，亦是整合臨床教學實踐的有力體現(xiàn)，具有良好的推廣價值和應用前景。另一方面，從血液醫(yī)學中心亞?？平ㄔO而言，MDT 聯(lián)合TBL ＋CBL模式能夠破除了血液內科以外諸多有學科交叉的臨床科室的壁壘，保證了科室間的有效合作和協(xié)同發(fā)展，使國家級重點?？蒲横t(yī)學中心（血液內科）“獨具一格”到臨床多個學科的“百花齊放”，以亞專科建設促進醫(yī)院戰(zhàn)略性發(fā)展，不斷完善人才梯度建設，提升醫(yī)院的整體診療水平，為醫(yī)院形成良好的品牌與核心競爭力打下堅實的基礎。