劉嘉佳 田嶸榛 聶慧 何鳳麟 鄧婕 鄭玉紅

隨著社會(huì)的日益進(jìn)步及對(duì)疾病的不斷認(rèn)識(shí)，生物-心理一社會(huì)醫(yī)學(xué)模式逐漸成為當(dāng)下醫(yī)療模式的主流[1]，由此對(duì)醫(yī)生的綜合能力提出了更高的要求，隨之而來(lái)的也為醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)提出了新的要求和挑戰(zhàn)。通過(guò)多年的教學(xué)實(shí)踐，我們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)的教學(xué)模式已不能滿足新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的要求，勢(shì)必要求我們進(jìn)行新的探索。病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）教學(xué)法在如此背景下被引入到醫(yī)學(xué)教學(xué)的各個(gè)學(xué)科。該教學(xué)方法是將目標(biāo)教學(xué)內(nèi)容融入案例中，通過(guò)討論或者研討來(lái)進(jìn)行學(xué)習(xí)的一種教學(xué)方法[2]。它具有以案例為基礎(chǔ)，以問(wèn)題為索引，以臨床思路為主線，以相關(guān)知識(shí)為支撐，以整合互動(dòng)為手段的特點(diǎn)，通過(guò)病例的形式模擬臨床環(huán)境，提出問(wèn)題，以教師為主導(dǎo)，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，主動(dòng)尋求診斷和治療決策，在互動(dòng)教學(xué)中，以臨床思路串聯(lián)相關(guān)知識(shí)，以期提高學(xué)生的綜合學(xué)習(xí)能力，形成正確的臨床思維，同時(shí)改善溝通技巧等。其基本教學(xué)形式包括教師準(zhǔn)備階段、學(xué)生自主學(xué)習(xí)階段、課堂討論階段、教師總結(jié)4 個(gè)步驟[3]。CBL 教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育的各個(gè)階段的實(shí)踐均取得到了良好的反饋，但是鑒于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育與臨床教育在教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)目標(biāo)、課程安排、學(xué)生能力、考核方式等各方面的不同，CBL 教學(xué)模式在兩者中的具體實(shí)踐也存在差異，本文旨在對(duì)兩者特點(diǎn)進(jìn)行探討。

1 教師準(zhǔn)備階段—案例的選擇及問(wèn)題的設(shè)計(jì)

1.1 案例選擇

選擇和課程相關(guān)的完整真實(shí)案例是CBL 教學(xué)法的關(guān)鍵，不論是基礎(chǔ)課程還是臨床教學(xué)，均要根據(jù)教學(xué)大綱內(nèi)容選篩選涵蓋相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的真實(shí)案例。典型病案應(yīng)具備以下3 種基本屬性：（1）代表性。指病案需要包含大綱要求的該類疾病的主要知識(shí)點(diǎn)；（2）完整性。病案需要具備完整的真實(shí)資料，包括病史、體征、輔助檢查、治療情況等；（3）多樣性。設(shè)置問(wèn)題的多樣性，以便學(xué)生更好的拓展思維[4]。

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)是研究正常人體的組成、代謝、功能和在病理狀態(tài)下人體的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能變化及其機(jī)制。其教學(xué)目標(biāo)是：將正常人體形態(tài)結(jié)構(gòu)及其功能的基本知識(shí)、理論及技能傳授給學(xué)生，為其進(jìn)一步臨床階段學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。其教學(xué)內(nèi)容存在內(nèi)容繁多、連續(xù)性強(qiáng)、抽象、枯燥、復(fù)雜難記等特點(diǎn)，引入CBL 教學(xué)法可以使教師在介紹學(xué)科概念的同時(shí)強(qiáng)調(diào)臨床相關(guān)性，臨床知識(shí)可以通過(guò)案例這種形式輸入給學(xué)生，幫助學(xué)生在尋求疾病的機(jī)制過(guò)程中對(duì)各學(xué)科知識(shí)進(jìn)行理解、整合和記憶[5]。加之低年級(jí)學(xué)生尚未接觸臨床，缺乏基本的臨床知識(shí)及臨床思維能力，案例選擇上最好是生耳熟能詳?shù)囊恍┘膊?，同時(shí)需要兼顧生動(dòng)性，最好可以引人入勝，案例為理論學(xué)習(xí)創(chuàng)造情境，理論學(xué)習(xí)是目的，案例為工具，案例服務(wù)并超越理論學(xué)習(xí)。案例來(lái)源于臨床，而基礎(chǔ)教育純理論知識(shí)多，部分知識(shí)點(diǎn)不能尋找到匹配的案例。李明才等[6]認(rèn)為在免疫學(xué)中基本理論部分仍建議采用傳統(tǒng)教學(xué)模式教學(xué)，CBL 教學(xué)法更適宜用于超敏反應(yīng)、自身免疫性疾病等部分的講解。姚樹(shù)桐等[7]也認(rèn)為CBL 教學(xué)法在病理生理教學(xué)中更適宜“各論”包括心、肺、肝和腎功能不全等4 個(gè)部分，而“總論”及“基礎(chǔ)病理生理過(guò)程”則不太適合。

臨床教育則是讓學(xué)生充分進(jìn)入臨床，培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力，形成正確的臨床思維。通過(guò)綜合分析患者病史、體征、實(shí)驗(yàn)檢查等資料，得出診斷并進(jìn)行正確的診治。CBL 模式可以使該階段的學(xué)生學(xué)習(xí)臨床思維的同時(shí)，重溫逐漸淡忘的基礎(chǔ)知識(shí)，將基礎(chǔ)和臨床知識(shí)有機(jī)結(jié)合起來(lái)。故而此階段的案例可以串聯(lián)多學(xué)科的知識(shí)，并適當(dāng)涉及病理生理、解剖及病理等基礎(chǔ)知識(shí)。同時(shí)案例的選擇需要更加注重邏輯性，可以相對(duì)復(fù)雜，并且學(xué)生通過(guò)學(xué)習(xí)可以達(dá)到舉一反三、觸類旁通的效果。如小腦梗死的病例，可以從不同的角度進(jìn)行編寫(xiě)，可以以眩暈為主題編寫(xiě)，也可以從共濟(jì)失調(diào)方向編寫(xiě)，但均需把握一個(gè)案例需要涵蓋該主題所涉及的80%以上的知識(shí)點(diǎn)的要求[8]。

1.2 問(wèn)題設(shè)計(jì)

問(wèn)題的設(shè)計(jì)同樣要圍繞大綱，根據(jù)教學(xué)重點(diǎn)有的放矢，由淺人深、由點(diǎn)及面，逐漸遞進(jìn)難度。重點(diǎn)關(guān)注知識(shí)點(diǎn)之間的聯(lián)系和邏輯，關(guān)注基礎(chǔ)與臨床的聯(lián)系，及學(xué)科間的交叉滲透。問(wèn)題還要有恰當(dāng)?shù)膹V度，能啟發(fā)學(xué)生的思維，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣。

基礎(chǔ)課程的問(wèn)題設(shè)計(jì)應(yīng)相對(duì)單一，重點(diǎn)突出，一般圍繞臨床疾病提出發(fā)病機(jī)制、治療機(jī)理相關(guān)問(wèn)題，如：生物化學(xué)中根據(jù)疾病尋找發(fā)病機(jī)制，如給出糖尿病酮癥酸中毒的案例，可引導(dǎo)出糖代謝的基本途徑，維持血糖水平的基本要素等[9]；藥理學(xué)可以通過(guò)重點(diǎn)設(shè)計(jì)發(fā)病機(jī)制相關(guān)問(wèn)題，進(jìn)而引出治療策略的思考，再與疾病相結(jié)合講解藥物作用機(jī)制，如講授質(zhì)子泵抑制劑時(shí)，可通過(guò)消化性潰瘍講述潰瘍的發(fā)病機(jī)制，從而引出我們需要治療的靶點(diǎn)，進(jìn)而指出紙質(zhì)泵抑制劑的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用[10]。

臨床教學(xué)的問(wèn)題設(shè)計(jì)一般以臨床診斷、鑒別診斷及治療為主，適當(dāng)涉及病理生理、解剖及病理等基礎(chǔ)知識(shí)，不超越教學(xué)目標(biāo)、范圍，問(wèn)題形式多樣，注意問(wèn)題的生動(dòng)性，因目前進(jìn)入臨床教育的學(xué)生存在見(jiàn)習(xí)生、實(shí)習(xí)生、規(guī)培生、研究生等不同類別，所以設(shè)計(jì)的問(wèn)題要有層次以適應(yīng)不同水平的學(xué)生，比如同樣是講授眩暈，針對(duì)不同的學(xué)生，問(wèn)題設(shè)計(jì)可以從基礎(chǔ)的眩暈分類到解剖定位，再到復(fù)雜的鑒別診斷、治療等。

2 學(xué)生自主學(xué)習(xí)階段

進(jìn)行基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)的學(xué)生都是才從高中進(jìn)入大學(xué)的新生，受到長(zhǎng)期傳統(tǒng)教育模式的影響，已經(jīng)適應(yīng)了在課堂上以聽(tīng)、記為主的學(xué)習(xí)模式，再加上基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)任務(wù)繁重，課程緊，科目種類多，系統(tǒng)性強(qiáng)，新的教學(xué)模式在激發(fā)學(xué)生的興趣同時(shí)也會(huì)給學(xué)生帶來(lái)了壓力。有研究表明大部分學(xué)生認(rèn)為需要在CBL 前安排相關(guān)大課來(lái)學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)，由于基礎(chǔ)理論知識(shí)的欠缺，導(dǎo)致課上無(wú)法抓住重點(diǎn)[11]。高明奇等[4]研究也發(fā)現(xiàn)有85.39%的學(xué)生認(rèn)為CBL 結(jié)合PBL 的教學(xué)模式給學(xué)生增加了學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)，說(shuō)明學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性不夠，對(duì)新的教學(xué)模式感到力不從心。故而，基礎(chǔ)教育階段開(kāi)展CBL 教學(xué)法，需要做好鋪墊，讓學(xué)生做好思想上和能力上的雙重準(zhǔn)備。比如在學(xué)生入學(xué)時(shí)就開(kāi)始循序漸進(jìn)的引入CBL 教學(xué)模式，從技能課逐漸過(guò)渡到理論大課，從小專題過(guò)渡到系統(tǒng)章節(jié)，逐漸為學(xué)生輸入自主學(xué)習(xí)的技能，教授學(xué)生如何使用數(shù)據(jù)庫(kù)查閱文獻(xiàn)，鼓勵(lì)學(xué)生敢于表達(dá)等。教師引導(dǎo)學(xué)生課后自主學(xué)習(xí)，建立雙向溝通渠道，提供相關(guān)的參考書(shū)目及文獻(xiàn)資料，可具體到章節(jié)；劃重點(diǎn)列提綱，明確小組分工等。逐漸鍛煉學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作的能力，漸漸脫離對(duì)教師的絕對(duì)依賴。

進(jìn)入臨床教學(xué)階段的學(xué)生，經(jīng)過(guò)了系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，有一定的理論知識(shí)做底襯，有一定的見(jiàn)習(xí)經(jīng)驗(yàn)做鋪墊，并且有一定查閱文獻(xiàn)資料的能力，可以熟練使用互聯(lián)網(wǎng)、圖書(shū)館、數(shù)據(jù)庫(kù)等資源，有自主學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)條件。所以CBL 教學(xué)法的具體實(shí)踐上相對(duì)更容易實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。

3 課堂討論階段

3.1 學(xué)習(xí)小組討論

CBL 教學(xué)模式是通過(guò)討論或者研討來(lái)進(jìn)行學(xué)習(xí)的一種教學(xué)方法，課堂討論是非常重要的環(huán)節(jié)。常規(guī)構(gòu)架是由4～6個(gè)學(xué)生組成一個(gè)學(xué)習(xí)小組，以小組為單位完成任務(wù)。學(xué)生需要在分組討論中完成以下工作：一是充分準(zhǔn)備，不僅要充分熟悉案例內(nèi)容，同時(shí)也要熟悉案例相關(guān)的多學(xué)科知識(shí)，并且與之相關(guān)的最新進(jìn)展；二是分工合作，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)優(yōu)勢(shì)，發(fā)現(xiàn)并提出案例中的基礎(chǔ)及臨床的問(wèn)題及疑惑；三是踴躍發(fā)言，自由的討論，充分的交流。

醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程多以采用大班教學(xué)形式，人數(shù)眾多，在有限的課堂時(shí)間里既要完成案例教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)兼顧存在一定難度[12]，故而建議學(xué)生以10～12 人為一學(xué)習(xí)小組，小組內(nèi)要求每個(gè)成員積極參與，組員間進(jìn)行分工，完成課前自主學(xué)習(xí)，在此基礎(chǔ)上各組學(xué)生推選代表發(fā)言，教師僅作為主持人，巧妙引導(dǎo)討論，適時(shí)歸納總結(jié)。

臨床教學(xué)采用小班教學(xué)結(jié)合臨床見(jiàn)習(xí)等形式，人數(shù)少，時(shí)間充裕，可以4～5 人為學(xué)習(xí)小組，每位學(xué)員都可以參與其中，給予每個(gè)人發(fā)言的機(jī)會(huì)，是每個(gè)人都得到鍛煉。教師啟發(fā)和提問(wèn)，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)難點(diǎn)重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行分析和討論，鼓勵(lì)學(xué)生嘗試將眾多觀點(diǎn)和解釋綜合性地歸納整理，最后由小組為單位得出結(jié)論，極大地提高了學(xué)生的參與度。

3.2 師生討論

目前有研究表明在 CBL 教學(xué)中81.3%的學(xué)生表示不愿意參加師生互動(dòng)[13]。如何在CBL 教學(xué)過(guò)程中引導(dǎo)自由的討論、、串聯(lián)基礎(chǔ)與臨床知識(shí)、適時(shí)導(dǎo)入相關(guān)前沿進(jìn)展以及在有限的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行高效思維碰撞，這是教師所要探索解決的。

“授人以魚(yú)不如授人以漁”。筆者認(rèn)為，教師的角色在教學(xué)過(guò)程中相當(dāng)于一位主持人。從“以教師為中心”的課堂支配者變?yōu)椤耙詫W(xué)生為中心”的課堂協(xié)助者，當(dāng)討論困難或是偏離主題時(shí)，及時(shí)通過(guò)提問(wèn)把握課堂節(jié)奏，控制討論邊界，提供適當(dāng)幫助，再提出一些相關(guān)問(wèn)題給學(xué)生，引導(dǎo)學(xué)生思考或補(bǔ)充講解，使教學(xué)目標(biāo)能夠完成。授課老師需要具備豐富的專業(yè)知識(shí)，準(zhǔn)確掌握討論內(nèi)容及背景知識(shí)點(diǎn)，并能在討論過(guò)程中落實(shí)教學(xué)大綱中的知識(shí)點(diǎn)。同時(shí)通過(guò)某些有爭(zhēng)論的問(wèn)題引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)如何獨(dú)立解決問(wèn)題。

4 教師總結(jié)階段

討論結(jié)束時(shí)，教師需進(jìn)行及時(shí)的評(píng)價(jià)及總結(jié)分析。一方面對(duì)案例及知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行梳理，給予學(xué)生完整系統(tǒng)性分析，強(qiáng)化臨床思維；另一方面，對(duì)討論中具有典型代表性的教學(xué)重點(diǎn)問(wèn)題做出綜合解答；最后，教師需完成自我評(píng)價(jià)及對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)：教師需圍繞教學(xué)大綱、課堂效果及教學(xué)目標(biāo)等內(nèi)容完自我評(píng)價(jià)并總結(jié)；對(duì)學(xué)生除了指出學(xué)生的不足，更要鼓勵(lì)學(xué)生，要注重拓展學(xué)生的思維，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。同時(shí)，教師還充當(dāng)觀察員，對(duì)小組成員分工及各自學(xué)習(xí)任務(wù)的完成程度，課堂的結(jié)果匯報(bào)或操作流程的規(guī)范性進(jìn)行觀察和評(píng)價(jià)，實(shí)施鼓勵(lì)教學(xué)，提高教學(xué)質(zhì)量和效率[14]。

5 小結(jié)

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革逐漸深化，作為討論式教學(xué)的重要形式，相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，CBL 教學(xué)在實(shí)用性、主動(dòng)性、靈活性等方面，彌補(bǔ)了其不足，能夠更好的實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)目標(biāo)[15]，但在具體的教學(xué)過(guò)程中，受傳統(tǒng)教學(xué)模式、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)目標(biāo)、學(xué)生基礎(chǔ)的不同特點(diǎn)，CBL 教學(xué)法還需因地制宜、因材施教，在實(shí)踐中進(jìn)一步完善，以取得更好的教學(xué)效果。