楊少麗 馮超 李穎娟 唐利華 譚承臼

護理專業(yè)“高素質應用型人才”的培養(yǎng)，除了在校期間的理論知識和基本技能的學習以外，臨床實習是不可缺少的一部分?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》中明確指出“加強護理專業(yè)人文教育和職業(yè)素質教育，強化臨床實踐教學環(huán)節(jié)，注重職業(yè)道德、創(chuàng)新精神和護理實踐能力培養(yǎng)?！盵1]。臨床實踐教學中，如何將理論聯系實踐，熟練掌握護理學基礎理論知識和基本實踐技能，是臨床教師的重要責任。但傳統的護理臨床教學采用“傳、幫、帶”模式，通常為一對一跟班式帶教方法，護生過多依賴于帶教老師，教學效果也會受帶教老師個人水平的影響，學習內容隨意性大，缺乏規(guī)范性，從而影響臨床教學質量。為了使臨床教學更好地發(fā)揮作用，我科于2016 年開始對進入我科實習的護生進行精細化管理，以提高我科的臨床帶教效果。精細化管理是運用程序化、標準化和數據化的手段，使組織管理各單元精確、高效、協同和持續(xù)運行。精細化管理大致可以概括為4 個字，即精、準、細、嚴[2]?！熬笔蔷媲缶?，追求最好，將管理和護理服務做到最好；“準”是準確的信息、數據和計算，準確的工作方法；“細”是細化操作、管理和服務；“嚴”是嚴格控制偏差，嚴格按照標準和制度執(zhí)行。其強調對目標分解細化和責任落實的過程，加強監(jiān)控，讓戰(zhàn)略規(guī)劃能有效地貫徹到每個環(huán)節(jié)并發(fā)揮作用的過程，也是提升整體執(zhí)行力的一個重要途徑[3-4]。

1 精準教學目標，制定詳盡教學計劃

以臨床教學目標為導向，規(guī)范兒科護理臨床教學活動的開展，具體制定本科室實習手冊，明確教學目標和考核評價方式。目標制定注意結合我科特點，細化至周目標、日目標，循序漸進，分階段施教。護士長與帶教老師分級逐層負責，形成層層把關、分級管理的體系。帶教老師根據教學目標完成各階段的帶教任務，并經常性考查護生，及時給予反饋，動態(tài)調整帶教方法。護士長定期或不定期的調查學生對帶教老師及帶教安排的滿意度，加強與護生溝通，聽取反饋和建議，對帶教質量進行評價分析和整改，從而促進臨床教學質量的持續(xù)改進和提高。

2 精選教師隊伍，為臨床教學夯實基礎

臨床教學質量會對護生的學習效率及教學效果造成直接影響，直接決定了護生畢業(yè)后的臨床技能操作水平，終生繼續(xù)教育可能達到的高度，甚至可能會對日后護理安全以及護理隊伍的素質造成負面影響[5]。培養(yǎng)優(yōu)質的教師隊伍是提高教學質量的前提，臨床教師的教學理念、理論基礎、知識儲備、職業(yè)素養(yǎng)和教學手段對教學質量有重要意義。

2.1 精選教師隊伍

嚴格按照我院實習科室?guī)Ы汤蠋熧Y質規(guī)定選拔，需滿足以下條件：具有本科及以上學歷、護師及以上職稱；有5 年及以上臨床工作經驗；具有高校教師資格證并在醫(yī)院理論與技能考核中成績優(yōu)秀，層級考試一次通過等?？剖遗R床教學工作由護士長把關，設教學護士（總帶教）1 名具體負責，教學護士除了滿足帶教老師資格以外還需要具備3 年及以上臨床帶教經驗。

2.2 建立帶教老師培養(yǎng)體系

對已經具備帶教資格的護士，根據帶教老師的層次制定相應的培訓計劃，包括教學方法、科研能力、學科新進展新理論等。同時，通過舉辦臨床技能教學比賽，深入了解帶教老師臨床技能教學開展的情況，以賽促教、以賽促學、以賽促改，加強教師自身內涵建設，改進教學方法，并建立教學問題經驗庫，以促進臨床教學水平的整體提高。對于未達到帶教資格的護士定期培訓，包括教學方法、課件制作、教學查房、試講、技能操作等，為科室儲備教師資源。

2.3 樹立精細化管理理念

科室開展精細化管理的專題培訓，或通過“請進來、走出去”的方式，加強護士對精細化管理的認識，轉變管理理念和教學理念，認識并融入自身工作和臨床帶教中，準確把握教學目標，細化工作和教學的每個環(huán)節(jié)，以精益求精的態(tài)度和工作作風，對護生從思想、學習、工作等全方面、全過程實施管理[6]。

3 細化教學流程，保證臨床教學質量

3.1 制定實習手冊

根據教學目標編寫實習手冊，包括科室規(guī)章制度、工作班次、崗位職責和具體教學內容，對基礎知識和?？浦R進行逐條細化，明確教學重點和目標，并實行帶教老師“一帶一”專人負責制，將教學任務落實到具體人員，學生每完成一項，均需帶教老師簽名確認。以我科為例，在進入科室的第1 天由教學護士集中入科教育，之后安排帶教老師，并在帶教老師的帶領下完成為期4 周的實習。護生應在帶教老師的指導下分管2～4 位患兒，并在實習期間完成小講課和護理教學查房等任務。帶教老師亦應注意培養(yǎng)其整體護理的理念，并引導其應用護理程序的工作方法為患兒實施“以患兒及其家庭為中心”的整體護理。

3.2 以優(yōu)質護理服務為契機，提高護生對護理的認識

目前科室實行責任制整體護理，護生全程跟隨帶教老師為患兒提供連續(xù)、全程、人性化的專業(yè)護理。此過程中對疾病知識、?？谱o理、健康教育、心理護理等方面知識的學習掌握更有連續(xù)性、系統性。帶教老師帶領學生分管患兒的過程中，根據醫(yī)院統一分配的技能操作項目有針對性地施教，結合病例講解相關?？浦R，護生在鍛煉基礎護理技能的同時提升專科護理能力，并能掌握科室常見疾病的病情觀察方法和健康宣教技能。護生參與分管患兒，增加了其與患兒及家屬的溝通機會，且更貼近患兒，深入了解患兒情況，為護理延續(xù)服務提供依據，充分體驗臨床整體護理內涵。

3.3 以臨床路徑為導向，促進護生對臨床的了解

我科實施規(guī)定病種臨床路徑管理，安排護生分管患兒時，優(yōu)先選擇符合臨床路徑的患兒。臨床路徑是指醫(yī)生、護士及其他專業(yè)人員，針對某個病種，以循證醫(yī)學為基礎，以預期的治療效果和成本控制為目的，所制訂的有嚴格順序和準確時間要求的最佳程序化、標準化醫(yī)療檢查和處置流程[7]。因而，此類病例更適用于護生的教學，有利于其明確入徑病種患兒的護理措施，盡快了解臨床工作方式，適應臨床工作節(jié)奏。帶教老師持續(xù)性護理的同時，帶領護生全程參與，亦保持教學的連貫性；并注意強調臨床路徑中每個階段護理目標的具體內容，亦應加強護理重點的講解，即有整體意識，又突出重點，促進護生對完整護理流程實施的把握，使其有信心、有能力迎接下一個患兒。在護生再次面對同一入徑病種患兒時，帶教老師應鼓勵其嘗試自主完成全程照護工作，從而實現對學習成效的考查，并能及時發(fā)現問題，并在后續(xù)的教學中有針對性的進行調整，完善教學內容，提高教學質量。

3.4 加強職業(yè)風險教育，增強防護意識

正因為護理工作環(huán)境和對象的特殊性，護士面臨嚴峻的職業(yè)暴露風險。護生職業(yè)防護意識淡薄，自我防護知識缺乏，其銳器傷的發(fā)生率較臨床護士更高，感染血源性傳染病的風險更大[8-9]。然而，目前國內護士學?；驅W院并未開設職業(yè)防護課程，也沒有相應的教材。職業(yè)防護教育的普遍缺乏導致護生職業(yè)防護意識淡薄，未形成良好的行為習慣，成為職業(yè)暴露的高危群體[10-11]。因而，臨床教學更應重視護生的職業(yè)風險教育，彌補學校教育的不足，加強對職業(yè)防護教育的重視。護生入科時，科室開展職業(yè)防護專題培訓，引起重視，帶教過程中針對易發(fā)生職業(yè)損傷的環(huán)節(jié)進行標準示范、強化訓練和具體指導。

3.5 鍛煉溝通技巧，提高臨床實踐能力

溝通能力為護理專業(yè)學生的核心能力之一，掌握交流溝通技巧是護理教育的重要組成部分。護生由于社會經歷少，經驗缺乏，對患兒理解不足，不能貫徹以人為本的護理觀念，往往刻板、機械地進行護理操作，生搬硬套課堂教學溝通模式，易導致護生與患兒溝通不良。帶教老師需避免一味強調護理操作的重要性，應兼顧操作過程中對學生溝通技巧方面的引導，先易后難，先示范后強化，循序漸進，引導學生學會溝通和有效溝通。

3.6 搭建師生溝通橋梁，實現無障礙溝通

我科對進科實習的護生都建冊登記，建立帶教老師與護生交流微信群，建立上通下達的溝通機制，并通過多種途徑和方式解答護生學習過程中的疑問和不解，不僅僅對學生的學習有所了解，還對其的專業(yè)思想、職業(yè)憧憬與規(guī)劃、生活等方面給予積極地引導，穩(wěn)固護生的專業(yè)思想，為以后進入護理生涯做好鋪墊。

4 嚴格評價，促進教學再提高

教育評價是全面檢驗教學質量的重要手段，是保障教育質量的重要環(huán)節(jié)。通過過程性評價和終結性評價的有機結合，既注重實習的過程，又重視學習的結果，方能對護生的實習質量做出相對全面、真實、準確的評價結論。

嚴格按照周目標進行過程評價并記錄，及時了解目標達成情況，并隨時調整教學方法，優(yōu)化教學策略，努力實現目標。對于終結性評價，我科有嚴格的出科考核規(guī)定，所有護生出科需完成實習自我鑒定和出科考試，包括理論考試和臨床技能考核，滿分均為100 分。我科已建成理論考試題庫，每套試題題型、題量和知識點分布均無顯著差異，在出科時隨機抽取一套試題進行考查。此外，臨床技能考核作為衡量臨床護理教育的重要內容，是檢驗護生學習成果的重要手段，由帶教老師隨機抽取本科室負責項目，采用技能直接觀察考核法（DOPS）考核護生，綜合我區(qū)衛(wèi)生廳下發(fā)的55 項操作標準和自編DOPS 測評量表進行評分。DOPS 最早為英國皇家內科醫(yī)師協會設計而成，主要用于評估住院醫(yī)師的臨床操作技能，后被應用于其他醫(yī)學領域[12]。DOPS 評分項目中涵蓋了護理知識、臨床技能、醫(yī)患溝通、職業(yè)素養(yǎng)四大臨床能力的評估[13]。最后，帶教老師根據護生的整體情況完成實習鑒定，同時，護生還需完成對本科室教學的滿意度調查和對帶教老師的帶教調查。此外，對帶教老師工作的考核亦同等重要，包括其基礎知識掌握能力、職業(yè)道德、教學能力、教學態(tài)度和專業(yè)技能等，給予相應的獎勵和績效激勵措施，促進帶教積極性。對帶教不認真或者不合格者，根據醫(yī)院相應規(guī)定暫停或取消其帶教資格，從嚴要求，保證教學質量。

5 結論

精細化管理模式是一種現代管理理念，是我科在多年臨床帶教的經驗上，結合對臨床教學的現狀，為改善傳統臨床帶教任務的模糊性，教學責任不明確性等方面實施精細化干預，優(yōu)化管理的各個環(huán)節(jié)，保障了臨床帶教工作的標準化和規(guī)范化，提升了帶教老師的積極性和帶教水平，幫助護生將學校學到的理論知識與臨床經驗有機結合起來，提升操作、溝通技巧，鍛煉了評判性思維和獨立工作的能力，亦提高了護生的滿意度。但在如何分層次帶教和帶教模式上還屬于探討階段，需要更深入和大量樣本的參與，及完善的評價體系的建立。