李泓錫 姚鵬

醫(yī)學(xué)模式是人們研究醫(yī)學(xué)問(wèn)題和實(shí)踐過(guò)程中遵循的總原則和主要方式，是人們從總體上認(rèn)識(shí)健康和疾病的哲學(xué)觀點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式，再到環(huán)境—社會(huì)—心理—工程—生物的綜合醫(yī)學(xué)模式和5 P 醫(yī)學(xué)（個(gè)體化、可預(yù)測(cè)、可預(yù)防、可參與、精神—認(rèn)知/精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)）[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，目的是為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能的優(yōu)秀醫(yī)生[2]。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)生的綜合素質(zhì)提出了更高的要求，為了讓規(guī)培醫(yī)生更好的適應(yīng)臨床工作，醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的教育至關(guān)重要。

1 規(guī)范化培訓(xùn)人文教育現(xiàn)狀和必要性

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)起源于德國(guó)，經(jīng)美國(guó)不斷發(fā)展和完善逐漸推向世界。2009 年我國(guó)首次提出建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，2013 年發(fā)布的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)培訓(xùn)內(nèi)容要涵蓋醫(yī)療法規(guī)政策和醫(yī)患溝通等內(nèi)容[3]。我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度要求到2020 年所有新進(jìn)醫(yī)療崗位本科及以上學(xué)歷的臨床醫(yī)師均接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)療道德作風(fēng)、臨床實(shí)踐技能、專業(yè)理論知識(shí)、人際溝通交流、醫(yī)療政策法規(guī)等[4]。其中，人文醫(yī)學(xué)職業(yè)技能是醫(yī)生必須具備的能力之一。醫(yī)學(xué)人文教育是指在醫(yī)學(xué)教學(xué)環(huán)節(jié)有針對(duì)性地開(kāi)展人文教育，使醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)的同時(shí)提升自身的人文素質(zhì)，形成高尚的職業(yè)道德，在未來(lái)的工作中對(duì)患者進(jìn)行更好的人文關(guān)懷[5]。目前，規(guī)培學(xué)生在本科階段已經(jīng)學(xué)習(xí)過(guò)《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》、《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》等內(nèi)容，但由于學(xué)生只是學(xué)習(xí)了理論知識(shí)，在臨床與患者親身接觸和交流的機(jī)會(huì)較少，對(duì)知識(shí)的理解不能深入，并且學(xué)生更注重的是醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能成績(jī)，對(duì)人文知識(shí)的學(xué)習(xí)不夠重視。而在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段人文教育存在的主要問(wèn)題包括開(kāi)設(shè)課程與臨床實(shí)踐脫節(jié)、教學(xué)種類不當(dāng)、教學(xué)形式單一、工作繁重影響人文教學(xué)、師資質(zhì)量、人文知識(shí)所占比例較少、重視程度不足等等[6-7]。在人文教育中，存在的另一個(gè)主要問(wèn)題是學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度不夠積極，有些規(guī)培的住院醫(yī)師不是本專業(yè)學(xué)生，在科室學(xué)習(xí)時(shí)間較短，學(xué)生不能夠全身心的投入進(jìn)來(lái)。規(guī)范化培訓(xùn)是學(xué)生從學(xué)校的理論學(xué)習(xí)到將來(lái)參加臨床工作的一個(gè)過(guò)渡階段，是為了規(guī)培醫(yī)生能夠更好的勝任未來(lái)的工作，這就要求他們除了要具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)，還必須有良好的溝通能力、解決問(wèn)題能力和提供讓患者滿意的服務(wù)、獲得患者信任的能力。目前絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)臨床技能與學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技能同樣重要，并且對(duì)溝通技能的自評(píng)不高[8]。所以，規(guī)范化培訓(xùn)中人文素質(zhì)教育必不可少。

2 疼痛科的特點(diǎn)和對(duì)醫(yī)生的基本要求

國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)（international association for the study of pain，IASP）將疼痛定義為由實(shí)際或潛在的組織損傷，或?qū)Υ藫p傷的描述，所引起的不愉快的感覺(jué)和情感經(jīng)歷。疼痛是繼呼吸、血壓、脈搏、體溫之后的第五大生命體征，2004 年IASP 將慢性疼痛確定為一種疾病，而疼痛科主要是對(duì)慢性疼痛的診療。疼痛科患者長(zhǎng)期經(jīng)受慢性疼痛的困擾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康，造成勞動(dòng)力下降、藥物濫用甚至抑郁和自殺。疼痛科大部分是老年患者和腫瘤患者，這兩類患者均有特殊的心理需求。老年患者由于子女忙碌不能貼身照顧，部分老年患者獨(dú)身一人更加有孤獨(dú)感和無(wú)助感。由于身體機(jī)能下降、伴有其他慢性基礎(chǔ)疾病、理解力和認(rèn)知能力下降等種種因素，導(dǎo)致老年患者需要更多的關(guān)愛(ài)和包容[9]。疼痛是影響腫瘤患者生活質(zhì)量的重要因素之一，腫瘤患者承受疼痛的同時(shí)，還承受著身體虛弱、放化療副作用、發(fā)熱等痛苦，抑郁癥等心理問(wèn)題是癌癥患者常見(jiàn)的癥狀[10]。疼痛科醫(yī)生在治療腫瘤患者疼痛的同時(shí)，應(yīng)該將腫瘤患者個(gè)體與其家庭、單位、乃至社會(huì)群體相結(jié)合，給予患者更多的人文關(guān)懷[11]。而且有些腫瘤患者不知病情，期待治療效果，迫切期望恢復(fù)健康，導(dǎo)致對(duì)醫(yī)生的治療出現(xiàn)不滿情緒。面對(duì)疼痛科患者的病情和心理，疼痛科規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生需要具備診療常見(jiàn)疾病的能力和基本臨床技能，更重要的是對(duì)患者的人文關(guān)懷和與患者的溝通能力。

3 規(guī)范化培訓(xùn)中的人文素質(zhì)教育

3.1 理論培訓(xùn)

所有規(guī)培學(xué)生入科時(shí)進(jìn)行入科培訓(xùn)，學(xué)習(xí)相關(guān)的理論知識(shí)和人文知識(shí)，采用以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（case-based learning，CBL）教學(xué)方法。CBL 教學(xué)方法是以案例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法。該教學(xué)方法以學(xué)生為主體進(jìn)行討論時(shí)教學(xué)，圍繞經(jīng)典病例提出相關(guān)問(wèn)題，學(xué)生自主解決問(wèn)題完成課程內(nèi)容的學(xué)習(xí)[12-13]。具體實(shí)施方法為：每3～4 名學(xué)生一個(gè)小組，老師編寫疼痛科經(jīng)典臨床案例并提出問(wèn)題和要求，學(xué)生查找相關(guān)資料后制作幻燈片。課堂上由小組代表匯報(bào)幻燈片，學(xué)生一起討論，老師在旁指導(dǎo)輔助，討論結(jié)束后老師對(duì)教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)。通過(guò)這種學(xué)習(xí)方法，學(xué)生不僅能夠掌握疼痛科常見(jiàn)疾病的診療，而且能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，增強(qiáng)臨床思維能力和溝通能力等綜合能力[14]。

3.2 言傳身教和親身實(shí)踐

疼痛科每周有至少3 次上級(jí)醫(yī)師查房，針對(duì)患者疼痛改善情況和輔助檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行解決，在查房過(guò)程中，學(xué)生可以學(xué)習(xí)教師與患者的溝通方法、問(wèn)診技巧以及疾病的診療過(guò)程。比如，遇到三叉神經(jīng)痛、皰疹后神經(jīng)痛等長(zhǎng)期劇烈疼痛的患者時(shí)，告訴患者醫(yī)生理解他們的痛苦，并且有好的治療方法能夠去除疼痛，給予患者關(guān)心和信心。每個(gè)月科內(nèi)有兩次教學(xué)查房，在教師的組織下，以學(xué)生為主體，進(jìn)行匯報(bào)病史、查體、診療等，教師糾正學(xué)生的不足和進(jìn)行正確的指導(dǎo)。這樣能夠促進(jìn)學(xué)生理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，提高與患者溝通交流技巧。臨床工作中，每名學(xué)生都親身收治患者，患者入院時(shí)詢問(wèn)病史、查體，每天床旁看患者，將自己不能解決的問(wèn)題匯報(bào)給上級(jí)醫(yī)生，將上級(jí)醫(yī)生的意見(jiàn)和建議反饋給患者，通過(guò)與患者的溝通交流，提高自身的素質(zhì)。

3.3 意見(jiàn)反饋

學(xué)生經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐后，定期組織討論，收集學(xué)生在與患者接觸時(shí)遇到的問(wèn)題，老師給予正確的指引。如遇到癌痛患者追問(wèn)“自己到底得了什么病”，而家屬要求隱瞞病情時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該和患者家屬充分溝通后，在合適的時(shí)間以最佳的方式告訴患者病情。老師將反饋意見(jiàn)收集整理出學(xué)生遇到的共性問(wèn)題，將這些問(wèn)題加入到以后的入科培訓(xùn)中，逐漸完善培訓(xùn)內(nèi)容。

4 小結(jié)

目前，我國(guó)醫(yī)患關(guān)系仍存在不和諧情況，醫(yī)患矛盾的報(bào)道屢見(jiàn)不鮮，分析原因與醫(yī)療資源不均衡、媒體不客觀報(bào)道、醫(yī)生素質(zhì)不齊、患者利己行為等多方面有關(guān)[15-16]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，法院訴訟中引發(fā)醫(yī)療糾紛的主要原因是患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度不滿意以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者關(guān)于疾病和治療措施告知不充分[17]。而從醫(yī)生方面改善醫(yī)患關(guān)系，要求醫(yī)生具備專業(yè)的知識(shí)水平、更強(qiáng)的責(zé)任心、充分的醫(yī)患溝通和更多的人文關(guān)懷。住院醫(yī)師人文關(guān)懷能力的培養(yǎng)，近可緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系，遠(yuǎn)可促進(jìn)祖國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展[18]。

一百多年前特魯多醫(yī)生的話能夠更好的詮釋行醫(yī)的真諦：“有時(shí)去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。由于醫(yī)學(xué)發(fā)展有限，有很多疾病不能治愈，甚至有很多疾病還沒(méi)有被認(rèn)識(shí)到，醫(yī)生醫(yī)治患者更多的是給予關(guān)懷和鼓勵(lì)。醫(yī)生在診治過(guò)程中，給予患者關(guān)愛(ài)和尊重，不論患者為何種職業(yè)、何種文化程度、何種疾病，醫(yī)生都有責(zé)任維護(hù)患者的尊嚴(yán)，與患者一起對(duì)抗疾病[19]。所謂“見(jiàn)人心者上醫(yī)也”，如何見(jiàn)人心，需要醫(yī)生花費(fèi)時(shí)間和經(jīng)歷去了解患者；如何成為更好的醫(yī)生，需要優(yōu)秀的人文素養(yǎng)。

人文素質(zhì)教育在規(guī)范化培訓(xùn)中至關(guān)重要，醫(yī)學(xué)人文教育需要始終貫穿于醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的全過(guò)程，醫(yī)學(xué)生持續(xù)受到人文知識(shí)和人文思想的熏陶，最終將醫(yī)學(xué)人文知識(shí)逐漸融合在醫(yī)學(xué)生的思維模式中，同時(shí)人文教育也需要整個(gè)社會(huì)共同努力、協(xié)作與促進(jìn)[20]。但是教育應(yīng)該把握合適的尺度。人文教育只是規(guī)范化培訓(xùn)的一部分，應(yīng)該讓學(xué)生在實(shí)踐中學(xué)習(xí)體會(huì)，采用滲透的方式，使人文知識(shí)自然地與臨床相結(jié)合，培訓(xùn)中要注意學(xué)生的情緒，不能一味灌輸，會(huì)讓學(xué)生產(chǎn)生厭煩情緒，產(chǎn)生不良的教學(xué)效果[4]?？傊?guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的重要階段，不僅要注重理論知識(shí)和臨床技能的培養(yǎng)，更要加強(qiáng)人文素質(zhì)教育，在人文素質(zhì)教育過(guò)程中，注意把握合適的尺度，才能達(dá)到最好的培訓(xùn)效果。