鄭旭彤

心衰是一種由于各種原因所引起的收縮及舒張功能異常，最終使得回心血量不能夠充分排出心臟的疾病，而且其發(fā)病率亦持續(xù)上升[1]。心力衰竭并沒在中醫(yī)古籍中記錄相關病名，卻有許多相關的論述，多列入于“喘證”“水腫”“心脹”“心水”等范疇。而“心衰”二字則首見于《備急千金要方》此古籍上，該書為孫思邈的代表著作，其中說到“心衰則伏”，這與現(xiàn)代醫(yī)學心衰癥狀中所說的端坐呼吸是相一致的，該體位減少了心血量從而減輕呼吸困難的癥狀，證明古代醫(yī)家已對此疾病有所了解。真武湯組方精簡，是來源于《傷寒論》的一個經(jīng)方，其治以溫陽利水，主治陽虛水泛等證。

1 陽虛型心衰的病因病機

心衰的病機與本虛以及標實最為相關，其中標實多見于血瘀證、水飲證，而本虛主要體現(xiàn)在陽虛上，陽虛型心衰在臨床上多見于喜溫、氣短、喘憋、浮腫、乏力、小便不利等等[2]。而陽虛型心衰主要病位為于三臟，分別為心、脾、腎，而主要在心。心陽虧虛，無力鼓動心之搏動以及溫養(yǎng)心脈，心臟血液的推動以及泵血功能便會受到影響。脾陽不足，會使津液之運化失常、水液之輸布失調，水液可停聚于皮下甚則停于心，從而造成水腫、心脹等癥狀。腎陽虛衰，體內的水液會氣化失司，則易引起水液代謝失常以及小便不利，更可水泛凌心，正如《醫(yī)方論》中曾對腎陽的描述“水中之火，是為真火，此火一衰，則腎水泛濫”。再者心、腎位列君、相位，當腎陽虛衰，會相應致使心陽不充，從而直接或間接地引起或加重心衰。所以當陽虛日久，容易引起瘀血以及痰飲，形成本虛標實之證。

2 真武湯抗心衰的機制

通過大量基礎性研究的探索，從機理機制角度發(fā)現(xiàn)真武湯確實能改善心衰，而且真武湯能抗心衰的機理并不唯一。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)其主要可以通過拮抗腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)[3]、抑制炎性細胞因子的分泌、調節(jié)血流動力學[4]、減少心肌細胞凋亡、調節(jié)神經(jīng)內分泌系統(tǒng)[5]、減輕心肌纖維化[6]以及通過調控各種信號通路，如SIRT1、TGF-β/JNK、L-33/STZL、鈣信號通路等等[7-9]，從而抑制心肌重塑、改善心肌代謝及心功能，以達到改善心衰的效果。雖然對于真武湯抗心衰的機理已有許多初步的研究，但尚未明確，還需要更多深入的基礎研究來提供依據(jù),以便更系統(tǒng)、更具體地評價真武湯的功效,進而有利于臨床上的運用。

3 真武湯在陽虛型心衰上的臨床運用

3.1 真武湯組方特點

雖然真武湯藥味不多，但組方巧妙、療效確鑿，是由茯苓、白芍、白術、生姜、附子五藥造出此經(jīng)方。該方主治之證為心脾腎陽虛，水濕泛溢。方中附子為君藥，以上助心陽，中溫脾土，下補腎火，從而使心陽充足以助心之搏動、腎的蒸騰氣化正常以利水、脾的運化正常以運濕。茯苓、白術為臣藥，以健脾利水。芍藥雖為佐藥，可作用不可輕視，它既可利水、利小便，又可佐制附子的大熱之性，從而避免溫燥太過。生姜既可助附子溫陽，又可助茯苓及白術利濕。五藥共奏溫心脾腎之陽氣，利水消腫之效，從而緩解心衰之癥狀。

3.2 真武湯的臨床療效

真武湯是臨床治療心衰的經(jīng)典方劑。許多醫(yī)家為證實真武湯治療心衰確有療效，進行了許多臨床研究。王鹿[10]進行了真武湯聯(lián)合西藥基礎治療與西藥基礎治療組的隨機對照試驗（RCT），結果發(fā)現(xiàn)治療組比對照組的有效率高出20.9%。張俊峰[11]以同樣的方式進行了隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)治療組有效率高于對照組13.9%。翁姣等[12]的研究得出，常規(guī)治療的情況服用真武湯治療不單臨床癥狀的改善會提高，射血分數(shù)亦有所提高。嚴曉平[13]從隨機對照試驗中發(fā)現(xiàn)真武湯能有效降低心衰患者BNP 值。除了直接的臨床研究外，從系統(tǒng)評價方面更能進一步分析得出真武湯治療心衰的臨床有效性。彭志林等[14]，通過Meta 分析，分析出真武湯治療陽虛型心衰能提升臨床有效率、升高EF 值以及降低BNP 等。溫速女等[15]亦通過Meta 分析得出相似的結果。所以通過大量的臨床研究及系統(tǒng)評價證實，真武湯確有療效。

3.3 真武湯加減、聯(lián)合的應用

為增強療效，臨床多會使用合方，多見真武湯合用五苓散、葶藶大棗瀉肺湯、木防己湯等，以加強利水的作用，從而更好的改善陽虛型心衰的臨床癥狀。但臨床上單一陽虛證型的并不多見，所以根據(jù)患者證候的夾雜，如兼夾氣虛、血瘀等等，臨床上會對真武湯進行加減或使用合方。如氣虛時可合用四君子湯，血瘀時合用血府逐瘀湯[16]，肝氣郁結合用逍遙散[17]等等,治療效果更佳。而且許多研究[18-20]得出真武湯加減后,不單能改善心虛型心衰相應的癥狀，更能針對患者們的個體差異來治療，同時對于心衰的實驗室指標也會有所改善。所以在臨床上我們可以靈活使用此方，以達最佳療效。

4 小結

現(xiàn)時治療心衰的方式多以現(xiàn)代醫(yī)學為主，從而忽視了中醫(yī)藥的療效。有時甚至為控制患者入量，避免入量過多加重心臟負荷而停用湯藥，忽略了中醫(yī)藥亦是治療心衰的有效措施。上文已說到，中醫(yī)治療心力衰竭并不是近代才開始的，古代已有醫(yī)家運用中藥治療相應的疾病，而且有一定療效，只不過古人對于心力衰竭此病沒有特別具體和清晰的認識。筆者針對真武湯加減治療陽虛型心衰進行淺析，認為其真武湯治療陽虛型心衰有一定的優(yōu)勢，能改善患者的癥狀從而提高生活質量，還能在一定程度上改善現(xiàn)代醫(yī)學的心衰指標，臨床療效良好，治療時可與聯(lián)合西藥基礎治療運用，能減少西藥的使用，從而減輕西藥帶來的不良反應。