李聰軍

鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

腦梗死因發(fā)病率、致殘率、病死率較高成為危害人類生命健康重要疾病類型[1-2]。既往研究表明，頸動脈粥樣硬化造成斑塊破裂、出血、局部血栓是腦血管疾病危險因素[3]。因此早期發(fā)現(xiàn)頸部血管病變并進行及時干預，對改善患者預后具有積極意義[4-5]。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是應(yīng)用電子計算機技術(shù)進行成像一種方法，通過對注入造影劑前后拍攝圖像進行處理獲得血管影像，清晰度高，能實時顯影血管，被認為是診斷血管病變金標準，但其為侵入性，具有醫(yī)源性創(chuàng)傷，存在發(fā)生并發(fā)癥風險，臨床應(yīng)用受限[6]。頸部血管超聲(cervical ultrasonography，CUS)檢查具有無創(chuàng)性，操作簡便，可觀察血管內(nèi)中膜狀況及頸動脈血流動力學，有助于篩查頸部血管病變；CT血管成像(CT angiography，CTA)結(jié)合是一種非了快速掃描技術(shù)、CT增強技術(shù)等，創(chuàng)傷性血管顯像方法，圖像后處理完成后可清晰顯示血管形態(tài)[7]。本研究選取135例腦梗死頸部血管病變患者，分析CUS聯(lián)合CTA檢查應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1．1一般資料選取2016-09—2018-07鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的135例腦梗死頸部血管病變患者，其中女79例，男56例，年齡55～82(67.57±6.14)歲，體質(zhì)量47～75 (64.02±5.37)kg，合并糖尿病22例，高血壓17例，心臟病13例，高脂血癥26例，有吸煙史11例。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準。

1．2納入及排除標準(1)納入標準：對本研究知情，自愿簽署同意書；無造影劑過敏史。(2)排除標準：合并腎、肝、肺功能嚴重不全者；心源性腦栓塞者；合并房顫者；伴出血性腦血管疾病者；精神異常者；合并自身免疫疾病、惡性腫瘤者；幽閉恐懼癥者。

1．3方法

1．3．1 DSA：平臥位，暴露雙側(cè)腹股溝區(qū)，消毒后實施常規(guī)局部麻醉，輔助應(yīng)用血管造影機，股動脈以sledinger技術(shù)進行穿刺，置入5F導管鞘，導絲引導下送入5F豬尾巴管，對主動脈弓實施造影，采集圖像，更換5F椎動脈管，對椎動脈、雙側(cè)鎖骨下動脈實施造影，觀察管腔形態(tài)。

1．3．2 CUS：平臥位，囑患者暴露頸部，應(yīng)用彩色多普勒診斷儀，以8～14 MHz探頭頻率自下而上測量觀察顱外段頸內(nèi)動脈血管情況。

1．3．3 CTA：選取自主動脈弓平面向上至頭頂作為掃描范圍，64排GECT，掃描參數(shù)：矩陣512×512，120 kV/240 mA，螺距1.375：1，層厚1.0 mm，重建層厚0.5 mm，先行常規(guī)平掃，之后經(jīng)右側(cè)肘靜脈注射碘海醇對比劑(4 mL/s，350 mgI/mL)，實施增強掃描。

1．3．4 診斷標準：①血管狹窄程度評估：狹窄程度(%)=(1-狹窄處直徑狹窄/遠端正常直徑)×100%，根據(jù)結(jié)果分為≥70%、<70%兩種狹窄程度。②斑塊評估：潰瘍型斑塊：斑塊形成明顯的局限性腔內(nèi)充盈缺損或充盈缺損內(nèi)可見龕影；不規(guī)則型斑塊：表面結(jié)節(jié)狀高低不平，不可準確測得管壁不均勻性，或伴有管壁多發(fā)不規(guī)則尖角狀突起；規(guī)則型斑塊：無潰瘍型斑塊、不規(guī)則型斑塊特征。潰瘍型斑塊與不規(guī)則型斑塊視為易損斑塊，規(guī)則型斑塊視為穩(wěn)定斑塊。

1．4觀察指標(1)統(tǒng)計DSA、CUS、CTA、CUS+CTA檢出頸部血管狹窄情況。(2)對比CUS、CTA、CUS+CTA診斷頸部血管狹窄≥70%靈敏度、漏診率、特異度。(3)統(tǒng)計DSA、CUS、CTA、CUS+CTA檢出頸部動脈斑塊情況。(4)對比CUS、CTA、CUS+CTA診斷頸部動脈斑塊靈敏度、漏診率、特異度。

2 結(jié)果

2．1頸部血管狹窄檢出情況135例腦梗死頸部血管病變患者：DSA檢出狹窄程度≥70%血管117條，<70%血管153條；CUS檢出狹窄程度≥70%血管117條，<70%血管153條；CTA檢出狹窄程度≥70%血管116條，<70%血管154條；CUS+CTA檢出狹窄程度≥70%血管135條，<70%血管135條。見表1。

表1 頸部血管狹窄檢出情況 (n)Table 1 Detection of cervical vascular stenosis (n)

2．2診斷頸部血管狹窄效能CUS、CTA、CUS+CTA診斷頸部血管狹窄≥70%靈敏度、漏診率、特異度比較差異顯著(P<0.05)；CTA、CUS+CTA診斷靈敏度高于CUS，漏診率低于CUS(P<0.05)；CTA檢查特異度高于CTA、CUS+CTA(P<0.05)；CTA、CUS+CTA診斷靈敏度、漏診率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2．3頸部動脈斑塊檢出情況DSA檢出易損斑塊109個，穩(wěn)定斑塊174個；CUS檢出易損斑塊101個，穩(wěn)定斑塊182個；CTA檢出易損斑塊101個，穩(wěn)定斑塊182個；CUS+CTA檢出易損斑塊112個，穩(wěn)定斑塊171個。見表3。

2．4診斷頸部動脈斑塊效能CUS、CTA、CUS+CTA診斷頸部動脈易損斑塊靈敏度、漏診率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；CUS、CTA、CUS+CTA診斷頸部動脈易損斑塊特異度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；CUS+CTA診斷頸部動脈易損斑塊靈敏度高于CUS、CTA，漏診率低于CUS、CTA(P<0.05)；CUS、CTA診斷頸部動脈易損斑塊靈敏度、漏診率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

3 討論

腦血管事件發(fā)生不僅與血管狹窄程度有關(guān)，亦與狹窄血管內(nèi)斑塊形態(tài)特點息息相關(guān)[8]。頸部不穩(wěn)定型斑塊破裂、出血，可形成血栓，堵塞狹窄血管，當管腔狹窄至一定程度，腦動脈因無法得到充足血液供應(yīng)而發(fā)生腦梗死或腦缺血，且脫落斑塊可隨血液進入腦動脈，造成腦動脈堵塞，發(fā)生缺血缺氧性疾病，因此準確評估頸部動脈狹窄程度及狹窄血管內(nèi)斑塊形態(tài)對預防腦血管疾病發(fā)生至關(guān)重要[9-10]。

長期以來DSA因診斷準確率高被認為是評估頸動脈狹窄金標準，但其因較高費用、有創(chuàng)性、檢查時間較長等特點在臨床應(yīng)用受限[11]。CUS是一項較為簡便檢查方法，可直接評估內(nèi)-中膜厚度、斑塊形態(tài)、動脈內(nèi)血流動力學，且經(jīng)濟性較高，檢查時間較短，臨床應(yīng)用廣泛。楊曉松[12]報道指出，CUS與DSA診斷動脈狹窄一致性較佳。 研究發(fā)現(xiàn)[13]，CUS診斷頸內(nèi)動脈狹窄≥70%靈敏度為83.6%，特異度為87.4%，診斷頸內(nèi)動脈潰瘍斑塊正確率為88.7%，靈敏度為85.3%。本研究CUS診斷頸部血管狹窄≥70%靈敏度為82.91%，特異度為86.93%，診斷易損斑塊靈敏度為89.97%，與以上研究相似。但CUS檢查無法獲得頸部血管直接圖像，對狹窄程度評估依賴于檢查者臨床經(jīng)驗與主觀判斷，影響診斷結(jié)果，且受頸內(nèi)動脈返流引起湍流及頸動脈分叉特殊解剖解剖位置等因素影響，對狹窄程度較低血管診斷靈敏度較低，同時對于嚴重鈣化血管病變，其難以進行評估，易出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果[14-17]。

表2 診斷頸部血管狹窄≥70%效能 [n(%)]Table 2 Diagnosis of cervical vascular stenosis ≥ 70% efficacy [n(%)]

表3 頸部動脈斑塊檢出情況 (n)Table 3 Detection of cervical artery plaque (n)

表4 診斷頸部動脈易損斑塊效能 [n(%)]Table 3 Detection of cervical artery plaque [n(%)]

CTA檢查分辨率較高，能獲得血管圖像，并可通過對圖像處理多角度、多參數(shù)觀察頸部動脈管壁，同時能通過CT值評估斑塊形態(tài)，獲得直接證據(jù)，對CUS難以評估頸動脈鈣化斑塊檢出敏感度較高，但其對粥樣硬化斑塊進行觀察時需根據(jù)實際情況調(diào)整窗位、窗寬，才可達到最佳觀察效果，對操作者技術(shù)依賴性較高[18-20]。診斷頸動脈分叉位置時，臨床上可出現(xiàn)CUS報告重度狹窄，而CTA報告為輕中度狹窄，可見CTA亦具有局限性，可能出現(xiàn)誤診情況。且CTA無法測定頸動脈內(nèi)-中膜厚度，不能顯示血流動力學狀況，對椎動脈檢查靈敏度亦較低，因此可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。相關(guān)研究[21-30]顯示，CTA診斷頭頸部動脈狹窄敏感度95.34%，陽性預測值97.62%。目前頸動脈狹窄治療一般根據(jù)是否出現(xiàn)癥狀選擇治療方法，無癥狀性頸動脈狹窄患者通常不推薦手術(shù)治療或血管介入治療，首選他汀類藥物、抗血小板聚集藥進行保守治療，對有癥狀、頸動脈狹窄≥70%患者，可考慮行頸動脈支架置入術(shù)、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、血管內(nèi)介入治療術(shù)，故本研究以血管狹窄70%為分界對CUS、CTA檢查診斷價值進行分析，結(jié)果顯示，CTA診斷頸部動脈狹窄≥70%靈敏度為94.02%，特異度為96.08%，與以上研究相符。本研究在以上研究基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，CTA、CUS+CTA診斷靈敏度高于CUS，漏診率低于CUS(P<0.05)，提示CUS+CTA檢查能提高診斷頸部血管狹窄≥70%靈敏度，降低漏診率。CUS+CTA檢出易損斑塊數(shù)量為108個，高于CUS、CTA 98、99個，說明聯(lián)合檢查能提高易損斑塊檢出率。且CUS+CTA診斷頸部動脈易損斑塊靈敏度高于CUS、CTA，漏診率低于CUS、CTA(P<0.05)，說明CUS+CTA檢查能提高診斷頸部動脈易損斑塊靈敏度，減少疾病漏診[31-40]。

CUS聯(lián)合CTA檢查能提高診斷頸部血管狹窄≥70%及動脈易損斑塊靈敏度，降低漏診率，可為臨床治療方案選擇提供參考。