吳寧寧

周口市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 周口 466000

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE)是圍生期缺氧、腦血流減少導(dǎo)致的新生兒腦損傷[1-3]，HIE重癥可危及胎兒生命，存活者常遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙[4-6]。本研究從產(chǎn)科相關(guān)因素進(jìn)行回顧分析，探索導(dǎo)致HIE的主要危險(xiǎn)因素，為臨床產(chǎn)科處理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1．1臨床資料選取2010-09—2017-08周口市人民醫(yī)院出生的HIE新生兒110例作為觀察組，選取同期出生的健康新生兒110例作為對(duì)照組，2組在胎齡、性別、出生體質(zhì)量方面無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1．2診斷標(biāo)準(zhǔn)HIE的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組最新修訂標(biāo)準(zhǔn)[7]。(1)有明確可導(dǎo)致胎兒窘迫的異常產(chǎn)科病史，產(chǎn)程中有嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)，或者明顯窒息史；(2)出生時(shí)重度窒息，Apgar評(píng)分1 min≤ 3分，5 min時(shí)仍≤ 5分；(3)出生后不久出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并持續(xù)至24 h以上，如意識(shí)改變 (過(guò)度興奮、嗜睡、昏迷)，肌張力改變 (減弱或增高)，原始反射異常 (擁抱、吸吮反射減弱或消失)，腦干征 (呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失)，驚厥和顱內(nèi)壓增高；(4)排除非窒息所致的顱內(nèi)出血、電解質(zhì)紊亂及產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，除外宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。

1．3方法參照有關(guān)論著及文獻(xiàn)，搜集引發(fā)HIE的可能危險(xiǎn)因素共21項(xiàng)：(1)母體因素：妊娠期糖尿病、子癇前期(重度)、胎盤異常、貧血、胎膜早破共5項(xiàng)(2)胎兒因素：羊水污染、臍帶異常、雙胎、過(guò)期產(chǎn)、早產(chǎn)、小于胎齡兒、羊水量異常、宮內(nèi)感染共8項(xiàng)；(3)分娩因素：產(chǎn)程異常、剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、產(chǎn)程異常、出生后1 min Apgar評(píng)分≤7分、5 min Apgar評(píng)分≤7分、10 min Apgar評(píng)分≤7分、急產(chǎn)共8項(xiàng)。通過(guò)自制調(diào)查表對(duì)2組新生兒的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)2組新生兒的產(chǎn)科影響因素進(jìn)行回顧分析。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行單因素分析及多因素Logistic 回歸統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)Apgar評(píng)分對(duì)HIE程度的關(guān)系進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1單因素分析HIE單因素方差分析結(jié)果見(jiàn)表1。對(duì)21個(gè)產(chǎn)科影響因素進(jìn)行單因素方差分析，結(jié)果表明10個(gè)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為：臍帶異常、胎盤異常、羊水污染、陰道助產(chǎn)、產(chǎn)程異常、子癇前期(重度)、剖宮產(chǎn)、1 min Apgar≤7分、5 min Apgar≤7分、10 min Apgar≤7分。其中觀察組與對(duì)照組的剖宮產(chǎn)項(xiàng)雖然差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但分析OR值(0.40)及原始數(shù)據(jù)，得出結(jié)論，剖宮產(chǎn)為HIE的保護(hù)因素，其余9個(gè)因素為HIE的危險(xiǎn)因素。

表1 新生兒缺氧缺血性腦病的單因素分析Table 1 Single factor analysis of neonatal hypoxic ischemic encephalopathy

2．2 HIE影響因素多因素方差分析產(chǎn)程異常、1 min Apgar評(píng)分≤7分與新生兒缺氧缺血性腦病的發(fā)生有密切關(guān)系(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2．3分析出生后1 min Apgar評(píng)分與HIE程度的關(guān)系出生后1 min Apgar評(píng)分與HIE的嚴(yán)重程度關(guān)系密切(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

新生兒缺氧缺血性腦病的發(fā)生機(jī)制，HIE的發(fā)生主要原因是由于圍生期窒息引起的部分缺氧或者完全缺氧、腦組織血流量減少或暫停，腦組織水腫、膠質(zhì)增生、神經(jīng)元壞死、腦細(xì)胞能量衰竭，從而導(dǎo)致胎兒或新生兒的神經(jīng)損傷，如不能得到積極有效的治療，可導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)元壞死。HIE可使新生兒致殘，存活者常遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[8-12]，給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重的可導(dǎo)致新生兒死亡。圍生期窒息的原因較為復(fù)雜，大量的研究資料表明[13-25]，凡能引起缺氧的各種因素均可使胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫，進(jìn)一步導(dǎo)致新生兒窒息，如胎盤因素(功能減退、早剝)、羊水量異常、羊水性狀異常、母體并發(fā)癥(如妊高癥、貧血)；分娩時(shí)的產(chǎn)程異常、臍帶異常(如真結(jié)、過(guò)短、繞頸)等。HIE是新生兒的常見(jiàn)病之一，近年來(lái)，產(chǎn)科質(zhì)量不斷提高，但HIE的發(fā)病率仍較高，研究其發(fā)生的相關(guān)因素，做好預(yù)防工作，減少或避免HIE的發(fā)生至關(guān)重要。

本文從母體、胎兒和分娩三個(gè)方面共21個(gè)產(chǎn)科因素進(jìn)行進(jìn)行單因素方差分析，結(jié)果表明，觀察組和對(duì)照組有10個(gè)因素結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，包括臍帶異常、胎盤異常、羊水污染、陰道助產(chǎn)、產(chǎn)程異常、子癇前期(重度)，出生后1 min Apgar評(píng)分≤7分、5 min Apgar評(píng)分≤7分、10 min Apgar評(píng)分≤7分，剖宮產(chǎn)。其中剖宮產(chǎn)項(xiàng)雖然為差異有顯著性的選項(xiàng)，但分析OR值及原始數(shù)據(jù)，此項(xiàng)并非HIE危險(xiǎn)因素，而可認(rèn)為剖宮產(chǎn)是其保護(hù)因素，分析原因可能是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)是產(chǎn)科出現(xiàn)異常情況時(shí)一種重要處理方法，正確的選擇分娩方對(duì)預(yù)防HIE具有重要意義，減少了HIE的發(fā)生，與研究[26-31]一致。其余9個(gè)因素分析可能是以下原因?qū)е翲IE的發(fā)生，臍帶異常如臍帶過(guò)長(zhǎng)、過(guò)短均可對(duì)胎兒造成影響，臍帶過(guò)短在分娩過(guò)程中使臍帶緊張而影響臍帶血運(yùn)，引起胎兒宮內(nèi)窘迫，從而導(dǎo)致新生兒缺氧缺血性腦病的發(fā)生，臍帶過(guò)長(zhǎng)臍帶繞頸、繞肢體，真結(jié)的發(fā)生率增加，這些均可引起分娩過(guò)程中的胎兒宮內(nèi)缺氧。胎盤異常如胎盤老化，胎盤功能減退，可導(dǎo)致胎兒慢性宮內(nèi)缺氧，胎盤早剝出血可使胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧。有報(bào)道表明[32-35]，羊水污染的程度越重，發(fā)生新生兒缺氧缺血性腦病的概率越大。胎兒宮內(nèi)缺氧，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，肛門括約肌松弛，使胎糞排入羊水中，故羊水污染是胎兒宮內(nèi)缺氧的一個(gè)臨床表現(xiàn)，發(fā)生羊水污染時(shí)HIE的發(fā)生率增加。產(chǎn)程異常尤其第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，可使胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率明顯增加，導(dǎo)致新生兒缺氧缺血性腦病的發(fā)生率增加，子癇前期(重度)胎盤血管玻璃樣變，胎盤功能受損，供血供氧能力下降，胎兒慢性缺氧，可造成新生兒缺氧缺血性腦病的發(fā)生[36-37]。將這9個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)入Logistic回歸分析結(jié)果顯示出生后1 min Apgar評(píng)分≤7分，產(chǎn)程異常兩項(xiàng)與新生兒缺氧缺血性腦病的發(fā)生關(guān)系密切。且1 min Apgar評(píng)分≤7分與HIE的嚴(yán)重程度關(guān)系密切，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。產(chǎn)程異常是導(dǎo)致新生兒窒息的重要因素，1 min Apagr評(píng)分是評(píng)價(jià)新生兒中重度窒息的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果印證了圍產(chǎn)期窒息與HIE的發(fā)生密切相關(guān)。臨床工作者需要對(duì)以上因素進(jìn)行綜合分析，針對(duì)病因做出相應(yīng)的處理，以減少對(duì)新生兒造成的影響。

表2 缺氧缺血性腦病新生兒影響因素多因素分析Table 2 Multivariate analysis of factors affecting neonates with hypoxic ischemic encephalopathy

表3 1 min Apgar 評(píng)分與HIE程度的關(guān)系Table 3 Relationship between 1 min Apgar score and degree of HIE

HIE的影響因素較多，為預(yù)防HIE的發(fā)生，產(chǎn)科工作者應(yīng)掌握HIE的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素，對(duì)孕產(chǎn)婦嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，妥善處理各種并發(fā)癥，從而提高產(chǎn)科質(zhì)量。