胡 琦，陳志強(qiáng)，曾 靖，廖 偉

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，重慶 400038)

一、現(xiàn)狀分析

近年來(lái)因人員短缺導(dǎo)致的兒科醫(yī)師荒成為全社會(huì)關(guān)注問(wèn)題，也引起了政府高度重視，2016年5月18日國(guó)家衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合五部分發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的意見(jiàn)》，出臺(tái)一系列政策： 部分大學(xué)建立兒科學(xué)本科專(zhuān)業(yè)，擴(kuò)大兒科研究生招生規(guī)模，擴(kuò)大兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)模等，并從收入及分配等機(jī)制陸續(xù)出臺(tái)一系列政策鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生從事兒科工作。據(jù)估算，未來(lái)10年，每年可能增加1萬(wàn)名兒科醫(yī)師。因此對(duì)國(guó)家政策調(diào)控下未來(lái)急劇增加的兒科醫(yī)師、建立一個(gè)科學(xué)、合理的兒科醫(yī)生培養(yǎng)長(zhǎng)期機(jī)制，對(duì)于保證兒科醫(yī)生的質(zhì)量、保障兒童健康有重要意義。目前不同專(zhuān)業(yè)兒科醫(yī)師實(shí)習(xí)、規(guī)培的的時(shí)間、內(nèi)容及要求標(biāo)準(zhǔn)差異大，建立兒科臨床實(shí)習(xí)及住院醫(yī)師培養(yǎng)相銜接的一體化臨床教學(xué)體系對(duì)于保證兒科醫(yī)師培養(yǎng)的連貫性及質(zhì)量有實(shí)際意義。

二、原因探究

臨床實(shí)習(xí)及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐證實(shí)是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展和高層次醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要途徑，目前我國(guó)已建立了較為完善的臨床實(shí)習(xí)及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度。目前現(xiàn)階段兒科學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)存在培養(yǎng)對(duì)象水平、層次不一的問(wèn)題，大多是實(shí)習(xí)學(xué)員為臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科畢業(yè)后的學(xué)生(1998年教育部為拓寬專(zhuān)業(yè)面，決定將五個(gè)專(zhuān)業(yè)合并為臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，不再直接招收兒科本科生)。這些學(xué)生在本科階段的兒科學(xué)教學(xué)安排特別是實(shí)習(xí)時(shí)間(1月)少于原兒科學(xué)專(zhuān)業(yè)，且受醫(yī)患關(guān)系緊張影響，實(shí)習(xí)期間醫(yī)療臨床操作缺乏，這類(lèi)學(xué)生進(jìn)入規(guī)培階段后，很多臨床技能還得重新學(xué)，規(guī)培生也就成了高級(jí)實(shí)習(xí)生。而醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)該是針對(duì)合格的實(shí)習(xí)階段后更高層次的培養(yǎng)，而不是補(bǔ)實(shí)習(xí)的過(guò)程。對(duì)于兒科學(xué)專(zhuān)業(yè)的本科生(目前只有少許大學(xué)開(kāi)展，比如本課題組成員所在的重慶醫(yī)科大學(xué))，在本科學(xué)習(xí)階段接受了兒科系統(tǒng)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)，兒科實(shí)習(xí)時(shí)間長(zhǎng)(1年)，臨床操作掌握多，有一定的兒科臨床處理能力，但這類(lèi)醫(yī)師其畢業(yè)到綜合醫(yī)院兒科后，由于受現(xiàn)階段的兒科醫(yī)師緊缺的影響，科室往往讓其充當(dāng)住院醫(yī)師角色，缺乏進(jìn)一步規(guī)范化的培養(yǎng)。而且現(xiàn)階段國(guó)家推行兒科住陪標(biāo)準(zhǔn)及要求，老師帶教方法的考核，均參照兒童醫(yī)院設(shè)置，綜合醫(yī)院兒科由于病種的限制，考核標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容均達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，造成不同醫(yī)院規(guī)培的兒科醫(yī)師水平參差不齊。

三、解決方案

針對(duì)目前的現(xiàn)狀及需要解決的問(wèn)題，我們結(jié)合臨床實(shí)踐建立了不同專(zhuān)業(yè)，不同層次，不同醫(yī)院兒科臨床實(shí)習(xí)及住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)相銜接的一體化臨床教學(xué)體系，現(xiàn)報(bào)道如下。

(一)建立臨床實(shí)習(xí)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相銜接的臨床教學(xué)內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)臨床教學(xué)體系。

目前實(shí)習(xí)期及住陪階段各教學(xué)醫(yī)院多為根據(jù)自己的臨床實(shí)際制定的實(shí)習(xí)規(guī)范及大綱，存在實(shí)習(xí)及住陪內(nèi)容缺乏銜接，存在部分內(nèi)容重復(fù)、缺失、脫漏等情況，缺乏統(tǒng)一規(guī)范。因此制定一套權(quán)威統(tǒng)一、銜接良好、科學(xué)的序貫性培訓(xùn)及考核方案，有助于臨床上進(jìn)行規(guī)范的、連續(xù)的兒科臨床醫(yī)生培訓(xùn)，也有助于提高醫(yī)師的執(zhí)業(yè)水平。其中的具體實(shí)施內(nèi)容包括： (1)建立臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)在本科實(shí)習(xí)內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)與其住陪的教學(xué)內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)相銜接的一體化；(2)建立兒科學(xué)專(zhuān)業(yè)(包括七年制及八年制)在在本科實(shí)習(xí)內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)與其住陪的教學(xué)內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)相銜接的一體化；(3)建立不同規(guī)陪基地(綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院)在本科實(shí)習(xí)內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)與其住陪的教學(xué)內(nèi)容、考核標(biāo)準(zhǔn)相銜接的一體化。

(二)建立實(shí)習(xí)醫(yī)師與住陪醫(yī)師培養(yǎng)不同階段相互滲透的一體化臨床教學(xué)方法體系。

1.建立LBL+CBL+PBL+RBL四軌綜合教學(xué)模式并在兒科實(shí)習(xí)、住陪教學(xué)中序貫實(shí)施。目前教學(xué)中常用的教學(xué)方式有： 傳統(tǒng)的講授式教學(xué)(Lecture-Based Learning，LBL)，案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方式(Case-Based Learning，CBL)，問(wèn)題式教學(xué)模式 (Problem-Based Learning，PBL)，基于資源的教學(xué)模式(Resear-Based learning，RBL)。我們?cè)谧∨汜t(yī)師的教學(xué)及臨床實(shí)習(xí)中的采用了四軌綜合教學(xué)模式，在不同階段的實(shí)施及相互滲透，建立一體化的臨床方法體系。實(shí)習(xí)學(xué)員更注重基礎(chǔ)知識(shí)的掌握、三基訓(xùn)練，并給予臨床工作綜合能力的拔高及創(chuàng)新思維的培養(yǎng)。住陪學(xué)員既注重夯實(shí)基礎(chǔ)知識(shí)、三基訓(xùn)練，更注重引導(dǎo)臨床思維，培養(yǎng)獨(dú)立全面解決問(wèn)題的能力及創(chuàng)新思維，還注意培養(yǎng)溝通技能。在這樣的模式下提高了師生共同的學(xué)習(xí)探索興趣，教學(xué)更為有針對(duì)性及實(shí)用性，既提高了學(xué)生學(xué)習(xí)能力，探索能力，自主解決問(wèn)題及創(chuàng)新的能力，也促進(jìn)教師綜合能力的提高。有利于培養(yǎng)臨床技能過(guò)硬及有創(chuàng)新能力的高素質(zhì)臨床醫(yī)師。

2.建立導(dǎo)師制，建立以崗位勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)理念并在教學(xué)中序貫性實(shí)施。臨床醫(yī)學(xué)是一項(xiàng)實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，臨床實(shí)習(xí)及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是豐富理論知識(shí)和培養(yǎng)探索性臨床思維最重要的基礎(chǔ)階段。建立導(dǎo)師制，遴選臨床技能過(guò)硬、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)良好的臨床醫(yī)師擔(dān)任導(dǎo)師，有助于學(xué)生在得到更充分、有針對(duì)性的指導(dǎo)，有助于學(xué)生建立臨床思維、學(xué)習(xí)基本技能及培養(yǎng)創(chuàng)新思維，有助于學(xué)生建立正確的人生觀、價(jià)值觀、道德觀，使其能夠成為高素質(zhì)臨床醫(yī)師。一體化教學(xué)也需要建立崗位能力導(dǎo)向的評(píng)估方法，需建立嚴(yán)格的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，建立一整套系統(tǒng)合理的評(píng)估的考核體系。領(lǐng)導(dǎo)高度重視，各級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)任務(wù)，教學(xué)活動(dòng)有記錄，安排各項(xiàng)學(xué)習(xí)的過(guò)關(guān)考核，確保各項(xiàng)臨床技能的學(xué)習(xí)及掌握，對(duì)于議題有追蹤及改進(jìn)措施，針對(duì)輪轉(zhuǎn)教學(xué)等工作進(jìn)行督導(dǎo)及安評(píng)審，確保臨床教學(xué)工作的落實(shí)及高質(zhì)量開(kāi)展。定期開(kāi)展講座對(duì)學(xué)生進(jìn)行科研思路的培養(yǎng)和論文寫(xiě)作能力培養(yǎng)。

3.建立住陪醫(yī)師培養(yǎng)的師資及臨床實(shí)習(xí)中師資的一體化要求及考核標(biāo)準(zhǔn)。兒科醫(yī)師實(shí)習(xí)及院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的質(zhì)量關(guān)鍵還在于兒科師資隊(duì)伍的建設(shè)，目前部分兒科帶教老師針對(duì)不同的實(shí)習(xí)學(xué)員及住陪學(xué)員帶教方法單一雷同，對(duì)學(xué)員臨床技能、臨床思維能力、科研創(chuàng)新的序貫性培養(yǎng)尚有欠缺，培養(yǎng)的住陪醫(yī)師達(dá)不到相應(yīng)的水平。建立臨床實(shí)習(xí)師資及規(guī)培師資的一體化要求及考核標(biāo)準(zhǔn)，建立一套客觀、科學(xué)和有效的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，建立合理的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，建立培養(yǎng)規(guī)范，這有助于帶教老師不斷提高教學(xué)水平，這也是培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床醫(yī)師的有力保障。我們通過(guò)考核學(xué)員病例書(shū)寫(xiě)、臨床查體、臨床病例分析、通過(guò)文獻(xiàn)檢索撰寫(xiě)科研論文考察教學(xué)成果，同時(shí)通過(guò)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化病人考核學(xué)員醫(yī)患溝通能力，通過(guò)學(xué)員及教師的雙向評(píng)價(jià)促進(jìn)教學(xué)工作持續(xù)改進(jìn)。這些措施可以很好地調(diào)動(dòng)帶教老師的積極性，增強(qiáng)導(dǎo)師的責(zé)任感、成就感，因此建立臨床實(shí)習(xí)師資考核及住院醫(yī)師師資考核相銜接的臨床考核體系也勢(shì)在必行。

臨床實(shí)習(xí)及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展和高層次醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要途徑。培養(yǎng)高素質(zhì)的兒科臨床醫(yī)師是我國(guó)一項(xiàng)長(zhǎng)期的任務(wù)，需要我們不斷的探索及改進(jìn)。在我們的臨床工作中，順應(yīng)新形勢(shì)建立不同專(zhuān)業(yè)，不同層次，不同醫(yī)院兒科臨床實(shí)習(xí)及住院醫(yī)師培養(yǎng)相銜接的一體化臨床教學(xué)已初見(jiàn)成效，有助于解決目前醫(yī)學(xué)教育中院校教育、畢業(yè)后教育不連續(xù)問(wèn)題，有助于提高兒科醫(yī)師的質(zhì)量，使兒童健康得到保障，可進(jìn)一步推廣及深入改進(jìn)。