常學(xué)輝 姬文搖

(1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院腦病科，河南 鄭州 450002；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2017級(jí)，河南 鄭州 450008)

耳鳴是一種常見的臨床病癥，古籍稱為“聊啾”“苦鳴”“蟬鳴”等，指病人自覺耳內(nèi)鳴響，如聞潮聲，或細(xì)或暴，妨礙聽覺的一類病癥，多伴有聽力下降、睡眠困難、注意力不集中、焦慮等癥狀。耳鳴發(fā)病率較高，且容易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活和身心健康?，F(xiàn)階段，我國(guó)心腦血管疾病的臨床發(fā)病率逐步增高，加之工業(yè)和噪聲污染等情況的增加，耳鳴的發(fā)病率也不斷上升［1］；數(shù)據(jù)顯示，據(jù)保守估計(jì)中國(guó)總?cè)丝诋?dāng)中約有10%的人患有耳鳴，其中有5%的耳鳴患者經(jīng)常會(huì)尋醫(yī)問藥，2%的耳鳴患者一直遭受耳鳴的困擾導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，0.5%的耳鳴患者自覺猶如殘疾［2］，臨床上治療耳鳴是一大難題。河南省中醫(yī)院李鯉教授為第三、四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作導(dǎo)師，第二批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目指導(dǎo)老師［3］。李老治療耳鳴療效顯著，筆者有幸作為李鯉名老中醫(yī)工作室成員跟師學(xué)習(xí)數(shù)年，現(xiàn)將李鯉老師治療耳鳴的心得體會(huì)總結(jié)如下。

1 李鯉教授治療耳鳴診療思路

整體觀念與辨證論治是中醫(yī)學(xué)治病特點(diǎn)，李老治病特別強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)思路一定要開闊，從整體觀念入手?，F(xiàn)將李老對(duì)耳鳴中醫(yī)診療思路總結(jié)如下。

1.1 耳鳴診斷思路 李老強(qiáng)調(diào)人體是一個(gè)有機(jī)整體，耳竅雖位于人體頭頸部，為外在獨(dú)立器官，但與五臟六腑有著密切聯(lián)系。耳為宗脈之所聚，十二經(jīng)脈皆與耳相關(guān)，故耳鳴治療不應(yīng)只局限于耳竅，更應(yīng)注重全身的調(diào)理，這也是中醫(yī)整體觀念的體現(xiàn)。李老認(rèn)為耳鳴病位雖在耳，但與肝、脾、腎密切相關(guān)，臨床治療多從臟腑入手，當(dāng)先辨虛實(shí)?！毒霸廊珪吩疲骸岸Q當(dāng)辨虛實(shí)。凡暴鳴而聲大者多實(shí)，漸鳴而聲細(xì)者多虛，少壯熱盛者多實(shí)，中衰無火者多虛；飲酒味濃，素多痰火者多實(shí)，質(zhì)清脈細(xì)，素多勞倦者多虛。次辨臟腑病位，虛者多責(zé)之脾腎，實(shí)者多責(zé)之肝”，因此在臨床治療時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持辨證論治，以期獲得顯著療效。同時(shí)整體與局部相互聯(lián)系，不可分割，在立足全身整體辨證的同時(shí)，也應(yīng)該重視耳竅的局部辨證，臨證時(shí)應(yīng)首先排除耳科器質(zhì)性疾病引起的耳鳴，再考慮功能性耳鳴的中醫(yī)辨證論治。

1.2 耳鳴治療思路 李老認(rèn)為耳鳴發(fā)病臟腑與肝、腎、脾有關(guān)，病理因素與痰濁有關(guān)，病性虛實(shí)兼有，具體如下。

1.2.1 補(bǔ)腎填精資先天 李老認(rèn)為耳鳴應(yīng)首責(zé)之于腎虛，腎為一身陰陽(yáng)之根，先天之本，腎藏精，開竅于耳，腎氣通于耳，腎之精氣輸注于耳則聽力聰敏?！鹅`樞·脈度》：“腎氣通于耳，腎和則能聞五音矣。”《靈樞·海論篇》記載：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，《靈樞·決氣》曰：“液脫者……故腦髓消，脛疫，耳數(shù)鳴?！蹦I為先天之本，藏精生髓，腎精不足則耳竅失養(yǎng)，輕則耳鳴，重則聽力下降，甚則失聰。故耳鳴與腎虛關(guān)系密切，臨床治療上更當(dāng)益腎，此乃治本之道。臨床癥見：耳中蟬鳴，聽力減退，伴腰部酸疼，腰部酸疼多與腎虛有關(guān)；肢體畏寒，乏力，怕冷，手腳冰涼，渾身發(fā)冷，小便頻數(shù)多是腎陽(yáng)虛的表現(xiàn)。治宜補(bǔ)腎填精，用藥以腎氣丸加減以溫補(bǔ)腎陽(yáng)。如若患者耳鳴如蟬、盜汗、脫發(fā)、腰膝酸軟，此乃腎陰不足、陰虛陽(yáng)亢之象。治法補(bǔ)腎益精，滋陰潛陽(yáng)為主，可予麥味地黃丸化裁滋陰補(bǔ)腎，腎得充，則耳聰目明，耳鳴自愈。

1.2.2 健脾化痰補(bǔ)后天 李老認(rèn)為脾胃失調(diào)是導(dǎo)致耳鳴的最根本原因?！鹅`樞·口問》“人之耳中鳴者，何氣使然？岐伯曰：耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴?！薄端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論篇》曰：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也?！崩罾现赋銎⑽腹δ芴撊?，無法化生氣血濡養(yǎng)耳竅，而產(chǎn)生耳鳴，且脾胃虛弱可致痰濕內(nèi)生，上擾清竅，引起耳鳴。臨證中，李老對(duì)中焦升降運(yùn)化功能和諧的重要性感受頗深，特別重視脾胃的調(diào)護(hù)，故在立法、組方、用藥上處處顧護(hù)脾胃，以脾胃為本。脾主運(yùn)化水谷精微，為氣血津液生化之源，乃后天之本，坤土為萬物之母，四運(yùn)之軸，五臟之中心，上乘下達(dá)，乃升降轉(zhuǎn)運(yùn)之機(jī)樞。脾胃健運(yùn)與否，直接關(guān)乎其余四臟的正常生理功能。脾氣主升，將后天之精輸注于四肢百骸，臟腑清竅，使其面色榮潤(rùn)，肢體靈活，耳聰目明，一旦勞倦思慮過度，或是飲食不節(jié)損傷脾胃，則脾失健運(yùn)，氣血乏源，中氣下陷，清陽(yáng)不升，耳竅失養(yǎng)或是水液不歸正化，聚濕生痰，濁陰不降，蒙塞清竅，耳竅閉塞，耳竅失聰。故脾胃失調(diào)是導(dǎo)致耳鳴的最根本原因。臨床癥見耳鳴如蟬鳴、或耳聾，持續(xù)不息，思慮太甚或疲勞過度后加重，可伴有疲倦乏力、頭暈，面色萎黃、大便稀溏，或耳鳴如潮，痰多胸悶、頭重如裹、納差，舌胖色淡，苔白膩，脈細(xì)弱，治宜健脾化痰，升清降濁為主，李老擅長(zhǎng)用保和丸化裁益氣健脾，燥濕化痰，使氣血生化有源，耳竅得濡，并從根源上杜絕生痰之源；脾胃得健，中氣充足，氣陷得升，去濁開竅，則耳聰目明。

1.2.3 疏肝瀉火暢情志 李老認(rèn)為耳鳴實(shí)者多與肝有關(guān)，治療以疏肝解郁為主，并強(qiáng)調(diào)調(diào)暢情志。《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴旋轉(zhuǎn)”，指出耳鳴與肝氣郁結(jié)有關(guān)。肝在五行中屬木，為將軍之官，性剛勁，主升發(fā)疏泄。肝氣舒暢調(diào)達(dá)，才能發(fā)揮正常生理作用。《素問·至真要大論》曰：“厥陰之勝，耳鳴頭?！?、“厥陰司天，客勝則耳鳴掉眩?！薄端貑枴っ}解》：“所謂耳鳴者，陽(yáng)氣萬物盛上而躍，故耳鳴也?！闭f明肝陽(yáng)上亢，易上擾耳竅，致耳鳴頭眩。肝病所致耳鳴有虛、實(shí)兩類，實(shí)證多見，臨床多因情志因素而發(fā)或加重，多數(shù)起病突然，耳鳴如潮，聲或雷聲，耳內(nèi)閉塞感，或耳內(nèi)疼痛發(fā)脹，可伴有頭暈、煩躁、口苦、咽干、脅脹，舌紅、苔黃，脈弦澀表現(xiàn)。臨床上也常常發(fā)現(xiàn)，耳鳴患者在一定程度上伴有情緒障礙，與肝火上擾，疏通氣機(jī)功能失調(diào)密切相關(guān)。如果長(zhǎng)時(shí)間情緒不佳，氣郁不舒，郁怒傷肝，也可誘發(fā)耳鳴。李老治療肝火上炎予龍膽瀉肝丸加減；若兼有肝腎不足，予麥味地黃丸加減。在中醫(yī)辨證的同時(shí)，耳鳴患者所伴隨的心理問題十分重要，耳鳴與心理密切相關(guān)，心理問題可以是耳鳴的原因，也可以是耳鳴的結(jié)果［4］，李老臨床治療耳鳴既辨證施治，也同時(shí)強(qiáng)調(diào)調(diào)暢情志，關(guān)注患者心理問題。

1.2.4 靈活配伍通耳竅 李老強(qiáng)調(diào)耳鳴不論新、久、虛、實(shí)，均應(yīng)在辨證論治基礎(chǔ)上酌情配伍開竅、通竅之品。臨床常用藥有石菖蒲、葛根、路路通、遠(yuǎn)志等。石菖蒲味辛性溫，歸心、胃經(jīng)，功能芳香化濕、豁痰降濁、明耳目、通九竅，乃聰耳開耳竅之圣藥，有化痰開竅，通心氣之用。香能醒神，辛可制風(fēng)，溫可通絡(luò)，苦可燥濕化痰，辛苦之性能上能下，善治耳鳴耳聾閉氣?！侗窘?jīng)》云其“通九竅，明耳目”?！睹t(yī)別錄》亦謂其“聰耳明目，益心智”［5］。葛根味甘、辛，性涼。歸脾、胃經(jīng)。具有升陽(yáng)解肌，補(bǔ)脾益氣、升清聰耳作用，現(xiàn)代藥理研究葛根的成分主要有葛根總黃酮葛根素等，葛根總黃酮有擴(kuò)張腦及內(nèi)耳血管，調(diào)節(jié)血運(yùn)，促進(jìn)毛細(xì)胞代謝作用，對(duì)內(nèi)耳毛細(xì)胞功能恢復(fù)有較好療效［6］。路路通祛風(fēng)通絡(luò)、開竅行氣，可助宣通鼻竅。遠(yuǎn)志有安神助眠作用，對(duì)耳鳴導(dǎo)致煩躁、失眠患者尤佳，若耳鳴影響睡眠者，則應(yīng)重用安神之藥物。服藥期間，也應(yīng)當(dāng)注重調(diào)攝，盡量避免噪音和熬夜，以促其疾病早日康復(fù)。

2 典型醫(yī)案

譚某，男，51歲。2013年12月2日初診。主訴：耳鳴4年余，加重5天。現(xiàn)病史：患者4年前過勞后出現(xiàn)耳鳴，耳鳴如蟬，曾服李教授方藥近2年，耳鳴音量明顯減小。5天前因事務(wù)繁多，耳鳴日漸加重，故來就診。現(xiàn)癥見：耳鳴，精神不佳，眼周色黑，納可，口干，口苦，眠差，小便調(diào)，大便日 1～2次，舌淡、苔薄白，舌體胖、邊有齒痕，脈弦滑。中醫(yī)診斷：耳鳴(肝腎不足，中焦失和，濕濁蘊(yùn)結(jié))。治法：補(bǔ)肝腎，和中焦，化濕濁，通經(jīng)絡(luò)。方藥：生地黃 10 g，熟地黃10 g，炒山藥 30 g，山萸肉 20 g，牡丹皮 20 g，茯苓 30 g，澤瀉20 g，豬苓20 g，石菖蒲15 g，菟絲子20 g，生白術(shù)15 g，蒼術(shù) 12 g，生薏苡 30 g，蔓荊子 20 g，陳皮 12 g，姜半夏 10 g，炒萊菔子 10 g，焦山楂 15 g，焦建曲 15 g，連翹 10 g，懷牛膝 15 g，甘草10 g，生姜 3片，大棗5枚(切)。15劑，水煎服，日1劑，分2次服。

2013年12月 23日二診：服藥后耳鳴明顯緩解，為鞏固治療，將上方按比例研末裝膠囊，每次6粒，日3次，續(xù)服2月。之后隨訪1年未見異常。

按語(yǔ)：患者中年男性，以耳鳴為主訴，中醫(yī)診斷為耳鳴，辨證屬肝腎不足，中焦失和，濕濁蘊(yùn)結(jié)，治法為補(bǔ)肝腎，和中焦，化濕濁，通經(jīng)絡(luò)。方中白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓健脾利濕；熟地黃、山萸肉補(bǔ)腎化水；姜半夏、石菖蒲、炒萊菔子、澤瀉化痰濕等邪，其中姜半夏又善和胃止嘔，石菖蒲又善開竅聰耳，炒萊菔子又善消痰理氣，澤瀉又善降濁，并使邪出有路；蔓荊子清利頭目，善治眩暈耳鳴，其質(zhì)輕，性升浮，用之借其升浮之性，助藥力功專于上。全方攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治，用藥恰當(dāng)，故效果顯著。李老認(rèn)為，此乃肝腎不足之虛證耳鳴，萬不可求之過急，當(dāng)標(biāo)本兼治，故二診中停湯藥，改為原方研末裝膠囊，以求長(zhǎng)效。

3 結(jié)語(yǔ)

耳鳴作為一種臨床癥狀，臨床上往往虛實(shí)夾雜，治療上應(yīng)堅(jiān)持整體觀念，以辨證論治為指導(dǎo)，根據(jù)耳鳴的虛實(shí)、緩急，或清肝瀉熱，或化痰通竅，或活血化瘀，或補(bǔ)腎填精，或健脾益氣，靈活施治。李老治療耳鳴多從肝、脾、腎三臟論治，靈活運(yùn)用，強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥，使脾得健、腎得充、肝得疏，并經(jīng)臨床驗(yàn)證以調(diào)理脾胃為中心治療耳鳴，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。