孫汝松

（龍井市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心，吉林 龍井 1 3 3 4 0 0）

0 引言

小兒腹瀉是兒科發(fā)病率較高的疾病之一，發(fā)病率僅次于呼吸道感染，嬰幼兒時(shí)期發(fā)病率最高，1歲以內(nèi)約占半數(shù)，與嬰幼兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)密切相關(guān)。一年四季均可發(fā)病，夏秋季節(jié)發(fā)病率高，80%以上的小兒腹瀉是由病毒感染引起的[1]，其中輪狀病毒是小兒腹瀉的最常見病原，輪狀病毒根據(jù)抗原性和核酸的不同，分A-F6個(gè)組，小兒腹瀉主要由A組輪狀病毒引起。發(fā)病急、傳播快，經(jīng)糞-口、呼吸道傳播，多在秋冬季流行，是自限性疾病。細(xì)菌、真菌、喂養(yǎng)不當(dāng)、過敏等也可引起小兒腹瀉[2]。本文論述不同致病因素小兒腹瀉的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)防，側(cè)重論述輪狀病毒引起的小兒腹瀉。

1 不同致病因素所致小兒腹瀉的發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)

1.1 發(fā)病機(jī)制

1.1.1 輪狀病毒和其他病毒引起的腹瀉

在小腸絨毛頂端柱狀上皮細(xì)胞內(nèi)復(fù)制的病毒，使小腸絨毛變性、壞死而脫落，隱窩上皮迅速增生覆蓋在脫落處，迅速增生的隱窩上皮無消化吸收功能，致使腸液在腸腔內(nèi)積聚引發(fā)腹瀉[3]。同時(shí)受病毒破壞的小腸黏膜細(xì)胞分泌雙糖酶不足且活性差，導(dǎo)致乳糖和其他雙糖吸收不良，被細(xì)菌分解成短鏈有機(jī)酸，使腸腔滲透壓升高，引起滲透性腹瀉。輪狀病毒的非結(jié)構(gòu)蛋白，直接作用于腸道神經(jīng)系統(tǒng)，也與發(fā)病機(jī)制相關(guān)[4]。其他病毒引起的腹瀉發(fā)病機(jī)制和輪狀病毒引起的腹瀉發(fā)病機(jī)制相似。

1.1.2 產(chǎn)腸毒素細(xì)菌引起的腹瀉

產(chǎn)生腸毒素的細(xì)菌，一般只在腸腔內(nèi)繁殖而不侵入小腸黏膜，產(chǎn)生不耐熱和耐熱兩種腸毒素，這兩種腸毒素分別激活腺苷酸環(huán)化酶和鳥苷酸環(huán)化酶，這樣小腸上皮細(xì)胞對(duì)鈉離子和水的重吸收減少，反而氯離子分泌增多，發(fā)生分泌性腹瀉。

1.1.3 侵襲性細(xì)菌引起的腹瀉

侵襲性細(xì)菌直接侵襲小腸或結(jié)腸壁的黏膜固有層，引起炎癥性病變，出現(xiàn)滲出性腹瀉，可有全身中毒癥狀，排除菌痢樣便，由于某些侵襲性細(xì)菌也可產(chǎn)生腸毒素，發(fā)生炎癥的黏膜不能充分吸收來自小腸的液體，也可出現(xiàn)水樣便[5]。

1.1.4 非感染性因素引起的腹瀉

主要由飲食不當(dāng)引起的，消化吸收不完全的食物使小腸上部腸腔內(nèi)pH值上升，這時(shí)下部腸道的細(xì)菌上移并且繁殖，食物發(fā)酵和腐敗了，產(chǎn)生的短鏈有機(jī)酸和腐敗毒性產(chǎn)物刺激腸壁，腸蠕動(dòng)增加發(fā)生腹瀉[6]。

1.2 臨床特點(diǎn)

1.2.1 輪狀病毒引起的腹瀉

多發(fā)生于秋冬季節(jié)，多見于6-24個(gè)月的嬰幼兒，4歲以后少見。通過糞-口或呼吸道傳播，潛伏期1-3d，往往潛伏期長，病程相對(duì)短。起病急，往往先出現(xiàn)嘔吐，然后腹瀉，可伴有發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀、脫水、代謝性酸中毒、水電解質(zhì)紊亂。呈黃色水樣或蛋花湯樣偶帶少許粘液的無腥臭味的大便，次數(shù)和量多。自然病程3-9d，不喂乳類者恢復(fù)更快，免疫缺陷和營養(yǎng)不良的小兒病程延長。病程1-3d內(nèi)大量病毒從大便排出，腹瀉停止后2-5d糞便仍有病毒排出，糞便鏡檢一般沒有紅細(xì)胞或白細(xì)胞，糞便中可查出病毒抗原，感染后3周血清抗體多上升。

1.2.2 諾如病毒引起的腹瀉

多發(fā)生于寒冷季節(jié)，多見于年長兒，潛伏期為1d左右，起病急，具有爆發(fā)性，陣發(fā)性腹痛、嘔吐等是常見首發(fā)癥狀，吐瀉頻繁者可出現(xiàn)脫水、代謝性酸中毒、水電解質(zhì)紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)全身癥狀，周圍血象和大便一般無特別變化[7]。

1.2.3 產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腹瀉

多發(fā)生于夏季，潛伏1-2d后起病，是自限性疾病，自然病程3-7d，輕癥無明顯癥狀，重癥腹瀉次數(shù)多、量多，伴有嘔吐，可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)和酸解平衡紊亂。大便呈水樣或蛋花樣混有粘液，鏡檢沒有白細(xì)胞。

1.2.4 侵襲性細(xì)菌引起的腹瀉

多發(fā)生于夏季，而耶爾森菌感染則多見于冬季和早春，不同病原菌，潛伏期長短不一，起病有急有緩[8]。出血性大腸埃希菌感染時(shí)，特殊臭味的大便由黃色水樣后轉(zhuǎn)為血便，個(gè)別患兒伴有溶血尿毒綜合征或血小板減少性紫癜?？漳c彎曲菌感染以6個(gè)月至3歲多見，可能與格林巴林綜合征有關(guān)。鼠傷寒沙門菌感染，多為2歲以下嬰幼兒，噴射樣腹瀉是其突出特點(diǎn)。其他侵襲性細(xì)菌感染，臨床征象和細(xì)菌性痢疾相似。

1.2.5 抗生素關(guān)聯(lián)性腹瀉

使用大量抗生素后，腸道菌群失調(diào)，金黃色葡萄球菌、難辨梭狀芽孢桿菌等趁機(jī)在腸道大量繁殖，引起的腹瀉，大便性狀、大便鏡檢各有特點(diǎn)。營養(yǎng)不良、免疫缺陷、長期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素更易誘發(fā)。

1.2.6 非感染性腹瀉

大便次數(shù)增多，一般每天不超過10次，大便呈黃色水樣或蛋花湯樣，可含有少量粘液，可伴有嘔吐、食欲不振，沒有脫水和全身中毒癥狀，大便鏡檢可有脂肪球、少量白細(xì)胞。

2 治療

2.1 急性腹瀉治療

2.1.1 調(diào)整飲食與繼續(xù)進(jìn)食

腹瀉時(shí)，營養(yǎng)需要量增加，禁食僅限于嚴(yán)重嘔吐、重度脫水時(shí)，時(shí)間4-6h。母乳喂養(yǎng)繼續(xù)哺乳，暫停輔食，避免不易消化的、過敏的食物[9]。乳糖酶缺乏可改喂豆類、淀粉類食品或去乳糖奶粉。

2.1.2 液體療法

口服補(bǔ)液用于脫水的預(yù)防以及輕中度脫水沒有周圍循環(huán)障礙的治療，輕度脫水50-80mL/kg，中度脫水80-100mL/kg，少量頻服，在8-12h內(nèi)補(bǔ)足累積損失量，之后轉(zhuǎn)入維持補(bǔ)液。中、重度脫水、腹脹、吐瀉嚴(yán)重或口服補(bǔ)液失敗的，需要靜脈補(bǔ)液，第1d補(bǔ)液輕、中、重度脫水依次為90-120mL/kg、120-150mL/kg、150-180mL/kg，低滲性、等滲性、高滲性脫水依次用2/3張、1/2張、1/3張含鈉液，沒有周圍循環(huán)障礙的，第一步不需要擴(kuò)容，有循環(huán)障礙的,20ml/kg的2:1等張含鈉液,0.5-1h靜脈推注或快速滴注。第二步補(bǔ)液量約為補(bǔ)液總量的一半，有擴(kuò)容時(shí)減去擴(kuò)容的量，等滲性和低滲性脫水分別用2:3:1和4:3:2液，每小時(shí)6-9ml/kg。第三步補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理維持量，每小時(shí)5ml/kg。吐瀉緩解的，可以改為口服。輕中度酸中毒一般脫水糾正后，脫水隨機(jī)糾正。重度的酸中毒還需加堿劑補(bǔ)充。見尿補(bǔ)鉀，輕度口服，重度靜滴，濃度不超過0.3%，維持4-6d，補(bǔ)鉀時(shí)注意腎功能。出現(xiàn)低鈣癥狀時(shí)，每次1-2ml/kg但最多不超過10ml的10%葡萄糖酸鈣，用等量葡萄糖稀釋后緩慢靜脈注射，無緩解時(shí)應(yīng)考慮低鎂，0.1-0.2ml/kg的25%硫酸鎂，每6h左右一次深部肌注，癥狀緩解后停用。第2d及以后盡可能口服，補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量，腹瀉頻繁或口服不足，靜脈點(diǎn)滴。

2.1.3 藥物治療

病毒感染和非侵襲性細(xì)菌不使用抗生素，侵襲性細(xì)菌感染酌情使用敏感的抗生素，必要時(shí)用微生態(tài)制劑預(yù)防腸道菌群失調(diào)[10]。急性腹瀉一般不使用止瀉劑。水樣腹瀉多使用腸粘膜保護(hù)劑，飯前半小時(shí)服用，建議首劑加倍。酌情補(bǔ)鋅。嘔吐、腹脹對(duì)癥治療。

2.2 遷延性和慢性腹瀉的治療

除急性腹瀉相應(yīng)治療外，應(yīng)明確病因和病原對(duì)癥治療，適當(dāng)采用中醫(yī)中藥治療。

3 預(yù)防

提倡母乳喂養(yǎng)，合理添加輔食，注意氣候變化時(shí)的護(hù)理，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，防止病從口入。避免進(jìn)食過多、不定時(shí)、突然改變食物成分和飲食習(xí)慣，避免在夏季斷奶或突然斷奶，避免濫用抗生素。感染性腹瀉要避免交叉感染。6個(gè)月至5歲，口服輪狀病毒疫苗，可以預(yù)防輪狀病毒引起的腹瀉。

4 小結(jié)

綜上所述，小兒腹瀉是兒科常見疾病，是內(nèi)在因素、感染因素、非感染因素引起的綜合征，不同致病因素發(fā)病機(jī)制不同、臨床特點(diǎn)不同、病情輕重不同，治療上有不同。對(duì)于急性腹瀉，治療不當(dāng)不及時(shí)，可以轉(zhuǎn)化成遷延性或慢性腹瀉。A組輪狀病毒感染占據(jù)了小兒腹瀉的半壁江山，小兒腹瀉多數(shù)是自限性疾病，飲食療法和液體療法是關(guān)鍵，小兒腹瀉要合理使用抗生素，微生態(tài)療法、腸粘膜保護(hù)劑、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂、補(bǔ)鋅是奇兵，中醫(yī)中藥有療效，小兒腹瀉預(yù)防很重要。