沈揚(yáng) 尹婉宜 馬兵 云艷紅

21世紀(jì)醫(yī)學(xué)由生物醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，人文醫(yī)學(xué)初露端倪，醫(yī)學(xué)逐步超越了純粹追求科學(xué)實(shí)證的技術(shù)論，還原了保障人類健康的本來面目，形成了一系列新思維、新模式、新的醫(yī)學(xué)觀。醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的大背景下，人本主義哲學(xué)為基礎(chǔ)的建構(gòu)主義教育心理學(xué)迅速發(fā)展，以問題研究為基礎(chǔ)的建構(gòu)性教學(xué)-以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）成為課堂教學(xué)的重要形式。以PBL為平臺(tái)的教育教學(xué)改革，突破學(xué)科為中心的課程體系，實(shí)現(xiàn)了課程體系、教學(xué)形式、教學(xué)理念等多層次的整合，推動(dòng)了醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)與整合醫(yī)學(xué)理念的融合與發(fā)展。

1 課程體系的整合與醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)的發(fā)展

1.1 整合醫(yī)學(xué)與PBL教學(xué)結(jié)合的最基本形式

醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)與整合醫(yī)學(xué)結(jié)合的最基本形態(tài)是整合型醫(yī)學(xué)課程與PBL教學(xué)的結(jié)合與發(fā)展[1]。醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)本身并非針對(duì)特定的教學(xué)內(nèi)容，需要與特定專業(yè)、特定課程相結(jié)合。人本主義哲學(xué)為基礎(chǔ)的人文醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)學(xué)更多的表現(xiàn)為以人為本、尊重生命、保障人類健康、解決較寬泛的醫(yī)學(xué)（健康）問題，理念與實(shí)踐都更重視整體觀，醫(yī)學(xué)教育突破了學(xué)科為中心的課程體系，涌現(xiàn)出“基于健康問題、基于基本概念”的綜合性專題、多學(xué)科整合型醫(yī)學(xué)課程。哲學(xué)基礎(chǔ)的同源性決定了整合型醫(yī)學(xué)課程與建構(gòu)主義認(rèn)知心理學(xué)主導(dǎo)的PBL教學(xué)模式間具有高度親和性，演繹出交叉學(xué)科整合型課程PBL教學(xué)、多學(xué)科整合型課程PBL教學(xué)，實(shí)現(xiàn)了整合型醫(yī)學(xué)課程PBL教學(xué)，乃至貫穿整個(gè)醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的全程化PBL教學(xué)[2-3]。醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)課程體系的整合應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到不同學(xué)科研究對(duì)象、研究手段、思維方式的差異，著眼于切實(shí)提高學(xué)生素質(zhì)與能力，有利于不同層次教學(xué)對(duì)象知識(shí)體系構(gòu)建的客觀需求，適度、穩(wěn)步、扎實(shí)推進(jìn)，避免過度追求形式與內(nèi)容的“拉郎配”“鋪攤子”，杜絕單純?cè)从谥饔^意愿的學(xué)科/課程整合，探索適合PBL教學(xué)的整合醫(yī)學(xué)課程體系。

1.2 課程體系的整合推動(dòng)醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)的發(fā)展

醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)區(qū)別于問題式教學(xué)的核心部分在于關(guān)鍵問題在認(rèn)知形成中的導(dǎo)向作用，重點(diǎn)在建構(gòu)主義教學(xué)理念的實(shí)現(xiàn)，而課程體系的整合無疑為PBL教學(xué)思維認(rèn)知過程提供更廣闊可及的操作平臺(tái)，有利于學(xué)生建立更為廣泛的知識(shí)體系，培養(yǎng)思維能力[4]。隨著PBL教學(xué)認(rèn)識(shí)論研究的深入，概念圖、思維圖（或機(jī)制圖）的應(yīng)用，PBL由一種潛移默化的狀態(tài)，呈現(xiàn)出協(xié)作交互過程所蘊(yùn)含的群體性多元化思維的積極作用[5-6]。并與課程體系的整合一起，推動(dòng)課程體系與認(rèn)知過程的最優(yōu)化，從而成就了意義建構(gòu)成果的高質(zhì)量[4]。

2 教學(xué)形式的整合與醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)的發(fā)展

2.1 PBL教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)的整合

以授課為基礎(chǔ)（lecture-based learning，LBL）的傳統(tǒng)教學(xué)屬于行為主義教學(xué)模式，認(rèn)為學(xué)習(xí)本質(zhì)上是一種“刺激-反應(yīng)-強(qiáng)化”認(rèn)知過程，采取“課堂講授、模擬示范、反復(fù)練習(xí)”等教學(xué)形式實(shí)現(xiàn)知識(shí)的轉(zhuǎn)移，有利于基本概念的鞏固與強(qiáng)化，長(zhǎng)期以來占據(jù)課堂教學(xué)的統(tǒng)治地位，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮過積極作用。同時(shí)，LBL教學(xué)存在思維不活躍、不利于創(chuàng)造型、創(chuàng)新型人才培養(yǎng)等弊端。人本主義哲學(xué)為基礎(chǔ)的建構(gòu)主義教學(xué)認(rèn)為學(xué)習(xí)是學(xué)習(xí)者在原有知識(shí)經(jīng)驗(yàn)（前認(rèn)知）的基礎(chǔ)上，在一定的社會(huì)文化環(huán)境中，主動(dòng)對(duì)新信息進(jìn)行加工處理，建構(gòu)知識(shí)的意義（或知識(shí)表征）的過程，往往采用“小組討論、辯論、角色扮演”等教學(xué)形式，充分發(fā)揮學(xué)習(xí)者的主體/主導(dǎo)地位/作用，而對(duì)“課堂講授”等傳統(tǒng)教學(xué)形式避之唯恐不及。近年來隨著PBL教學(xué)反思、教學(xué)理論與實(shí)踐的發(fā)展，傳統(tǒng)教學(xué)形式在醫(yī)學(xué)教學(xué)的積極作用得以客觀、理性的認(rèn)識(shí)與評(píng)價(jià)，轉(zhuǎn)化為學(xué)習(xí)情境的組成部分、意義建構(gòu)的重要階梯，成為PBL教學(xué)在建構(gòu)主義理論實(shí)踐上的延伸與發(fā)展[7]。

2.2 PBL教學(xué)與新型教學(xué)的整合

情境化的問題是PBL教學(xué)的最活躍因素，典型案例、小組/小班教學(xué)、討論式教學(xué)是PBL教學(xué)的最主要形式，教學(xué)形式的類同、互補(bǔ)性，乃至認(rèn)知理念的共性，決定醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)與案例教學(xué)（case-based learning，CBL）、情境學(xué)習(xí)（situated learning）、探索發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)（discovery learning）、團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)/小組研究（teambased learning，TBL）、合作學(xué)習(xí)（cooperative learning）等教學(xué)形式有較強(qiáng)的親和力，在創(chuàng)設(shè)學(xué)習(xí)情境、交流協(xié)作、意義建構(gòu)中發(fā)揮協(xié)同作用，提高PBL教學(xué)效果與效能[7]。大教育運(yùn)動(dòng)迅速興起、發(fā)展的浪潮下，學(xué)生的主體地位、個(gè)體化學(xué)習(xí)空前上升，借助云計(jì)算輔助教學(xué)（cloud computing assisted instractions，CCAI）、慕課（massive open online courses，MOOC）平臺(tái)，PBL教學(xué)與翻轉(zhuǎn)課堂模式（理念）相互融合，傳統(tǒng)課堂教學(xué)形式進(jìn)一步弱化，學(xué)習(xí)更加靈活、主動(dòng)，學(xué)生的參與度更高，保存醫(yī)學(xué)教育的學(xué)術(shù)性、專業(yè)性特質(zhì)同時(shí)，強(qiáng)化了健康教育惠及大眾的普適性特征。

3 教學(xué)手段/資源的整合與醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)的發(fā)展

醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)的最基本教學(xué)手段仍是小組討論式課堂教學(xué)，教學(xué)參與者相互傳遞信息的媒介，包括口頭語(yǔ)言、文字和書籍、標(biāo)本與模型、印刷教材、電子視聽設(shè)備和多媒體教學(xué)軟件及網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用等多種形式，并呈現(xiàn)相互交叉、融合趨勢(shì)?；ヂ?lián)網(wǎng)信息容量大、時(shí)效性強(qiáng)，有利于獲得意義建構(gòu)所需資源，同時(shí)也提供了廣闊的協(xié)作、會(huì)話平臺(tái)[8]。隨著“智慧學(xué)習(xí)”理論的發(fā)展，憑借計(jì)算機(jī)、信息通訊技術(shù)支撐，網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用逐步成為PBL教學(xué)最為重要的教學(xué)資源，基于網(wǎng)絡(luò)資源的多媒體（含流媒體）應(yīng)用，具有界面友好、操作簡(jiǎn)便、形式多樣、生動(dòng)活潑、實(shí)時(shí)高效、信息量大等特點(diǎn)，大幅度提升了用戶體驗(yàn)，有利于自主學(xué)習(xí)為目標(biāo)的PBL教學(xué)思想的實(shí)現(xiàn)。云技術(shù)等新型網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，采用分布式架構(gòu)構(gòu)建流媒體平臺(tái)，提供教育教學(xué)所需網(wǎng)頁(yè)瀏覽/萬維網(wǎng)應(yīng)用、數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)、直播服務(wù)和流媒體服務(wù)，融合云存儲(chǔ)、呼叫、會(huì)議、社交，乃至娛樂性趣味教學(xué)平臺(tái)，充分實(shí)現(xiàn)高度交互、因材施教，建立合理的評(píng)價(jià)體系，以及競(jìng)爭(zhēng)、激勵(lì)機(jī)制，全方位提高PBL教學(xué)水平與實(shí)施效率，真正使電子信息技術(shù)超越工具載體的外在特性，成為維系意義建構(gòu)諸要素的紐帶與推動(dòng)力量[2，7]。

4 認(rèn)知過程的整合與醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)的發(fā)展

行為主義傳統(tǒng)教學(xué)理論以機(jī)械唯物主義哲學(xué)為基礎(chǔ)，認(rèn)為學(xué)習(xí)是學(xué)生對(duì)刺激做出的反應(yīng)，通過對(duì)反應(yīng)的強(qiáng)化或塑造，使學(xué)習(xí)者頻繁地做出反應(yīng)，進(jìn)而不斷取得進(jìn)步。行為主義教學(xué)突出行為在學(xué)習(xí)中的主要作用同時(shí)，否認(rèn)意識(shí)在認(rèn)知過程的作用，因而不存在認(rèn)知過程的整合，僅僅提供了PBL教學(xué)可借鑒的教學(xué)形式。認(rèn)知心理學(xué)以邏輯實(shí)證主義哲學(xué)為基礎(chǔ)，接受了意識(shí)在學(xué)習(xí)過程的作用?，F(xiàn)代認(rèn)知心理學(xué)實(shí)踐衍生出發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)、探究學(xué)習(xí)和引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)，豐富了PBL教學(xué)理論與方法。PBL教學(xué)源自人本主義哲學(xué)為基礎(chǔ)的建構(gòu)主義教學(xué)理論，匯集以往教育心理學(xué)研究成果，根據(jù)人本主義哲學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，融合新型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)理念，形成與培養(yǎng)目標(biāo)相一致的認(rèn)知過程的整合與發(fā)展。不同教育教學(xué)（學(xué)習(xí)）理論雖存在一定演變基礎(chǔ)，并非完全的繼承關(guān)系或交互關(guān)系，而是形成多維度的相關(guān)關(guān)系，在不斷改良、自我完善發(fā)展過程中相互作用，從而在教學(xué)活動(dòng)中形成較完整的認(rèn)知體系，實(shí)現(xiàn)了PBL教學(xué)優(yōu)勢(shì)的延伸、劣勢(shì)的補(bǔ)充。目前常見的多模式、多軌式PBL教學(xué)，將PBL教學(xué)在內(nèi)的教學(xué)形式序貫或混雜應(yīng)用于教學(xué)過程的不同階段，具體教學(xué)過程則保留該教學(xué)模式的認(rèn)知特點(diǎn)[9]。部分PBL課程引入其他教學(xué)模式/形式的教學(xué)思想或教學(xué)理念，或兼有其他教學(xué)形式的部分優(yōu)點(diǎn)，但問題討論仍在意義建構(gòu)中發(fā)揮主要導(dǎo)向作用，稱之為基于PBL的協(xié)作學(xué)習(xí)、結(jié)合/基于××的PBL教學(xué)似乎更為準(zhǔn)確。

5 教學(xué)評(píng)估的整合與醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)的發(fā)展

醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)評(píng)估經(jīng)長(zhǎng)期教學(xué)實(shí)踐形成了融合多種考核方式、考核模式和方法的多元化綜合評(píng)價(jià)考核體系，注重形成性評(píng)價(jià)與終結(jié)性評(píng)價(jià)、主觀評(píng)價(jià)與客觀評(píng)價(jià)相結(jié)合，其具體形式明顯有別于傳統(tǒng)教學(xué)。通過有效的評(píng)價(jià)和質(zhì)量保證體系，達(dá)到提高教育質(zhì)量的最終目的。國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校多采用導(dǎo)師評(píng)價(jià)、思維能力考試、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）、個(gè)人進(jìn)步記錄、教學(xué)反饋表等方法進(jìn)行考核，根據(jù)課程內(nèi)容及實(shí)施情況，綜合運(yùn)用不同考核方法（閉卷考試、技能考核與競(jìng)賽、專業(yè)論辯與競(jìng)賽）與模式，如：理論考試+實(shí)驗(yàn)考試/技能考核+PBL過程評(píng)估、標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）+OSCE+專業(yè)設(shè)計(jì)與課題研究[7，10]。除評(píng)估是否完成知識(shí)的意義建構(gòu)外，更注重考察個(gè)人素質(zhì)、人文修養(yǎng)，以及學(xué)生的主觀評(píng)價(jià)。學(xué)生的崗位勝任/適應(yīng)能力及社會(huì)評(píng)價(jià)應(yīng)作為醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)的最終評(píng)價(jià)， 迷你臨床演練評(píng)估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）和操作技能直接觀察（direct observation of procedural skills，DOPS），實(shí)現(xiàn)了PBL教學(xué)臨床能力綜合評(píng)價(jià)的嘗試，并不斷演變與發(fā)展[11-12]。此外，PBL教學(xué)多元化評(píng)價(jià)考核體系也包括對(duì)PBL教學(xué)過程、教學(xué)效果等PBL教學(xué)自身的評(píng)估，多采用問卷調(diào)查及軟件分析的形式實(shí)現(xiàn)[13]。

6 教學(xué)理念的整合與醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)的發(fā)展

醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)雖起源于“西方”建構(gòu)主義理論，但并非純粹的“舶來品”，運(yùn)用與發(fā)展具有明顯的開放性，除了表現(xiàn)形式、教學(xué)內(nèi)容、認(rèn)知過程的整合所衍生的表觀差異外，也受到東西方社會(huì)文化、健康理念發(fā)展演變的影響，產(chǎn)生不同教學(xué)理念的整合。突出表現(xiàn)為以“教”為主到以“學(xué)”為主、個(gè)體學(xué)習(xí)到團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)、以職業(yè)技能培養(yǎng)為主到素質(zhì)能力并重等一系列轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)了不同理念指導(dǎo)下全方位醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)與學(xué)生成才立業(yè)相結(jié)合，注重職業(yè)人格的培養(yǎng)，提高學(xué)生的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)、敬業(yè)精神。此外，PBL教學(xué)實(shí)踐中，中國(guó)人本主義傳統(tǒng)文化、倫理道德、健康理念、生死觀念的滲透，推動(dòng)了文化傳統(tǒng)、民族精神與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育思想、教學(xué)理念的整合、繼承與發(fā)展[14]。

7 結(jié)語(yǔ)

PBL教學(xué)是當(dāng)代醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用最廣、最具活力的建構(gòu)主義教學(xué)模式之一，不斷演進(jìn)的課程體系、教學(xué)形式、教學(xué)資源、認(rèn)知過程、教學(xué)評(píng)估、教學(xué)理念等諸方面的交互融合，匯集成為推動(dòng)PBL教學(xué)自身發(fā)展的源源動(dòng)力，其鞏固、發(fā)展、完善、提高過程，恰恰反映了當(dāng)代人本主義哲學(xué)推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)理念相互融合提高的內(nèi)在需求。引入整合醫(yī)學(xué)理念，以包容并蓄、勇于創(chuàng)新的態(tài)度正確對(duì)待、積極推進(jìn)醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)的發(fā)展，不斷豐富醫(yī)學(xué)教育教學(xué)理論與實(shí)踐，有利于高素質(zhì)、創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。