車志英 張鵬煒 何 磊 樊尊峰

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046；2 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院治未病與健康管理中心，浙江 杭州 310000）

王國斌，男，1949 年11 月出生，祖籍河南葉縣，全國第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，省教育獎?wù)芦@得者，河南中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)名師，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，中醫(yī)診斷研究所所長，中華中醫(yī)藥學(xué)會中醫(yī)診斷專業(yè)委員會常務(wù)委員、顧問，中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志編委。曾任河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)學(xué)科帶頭人。曾獲得“三育人先進個人”“十佳師德標兵”等榮譽稱號。

《中醫(yī)診斷學(xué)》是根據(jù)中醫(yī)學(xué)的理論，研究診法、診病、辨證的基本理論、基本知識和技能的一門學(xué)科［1］，是眾多中醫(yī)基礎(chǔ)課程中的橋梁課程，是鏈接中醫(yī)教學(xué)與中醫(yī)臨床實踐的重要一環(huán)。筆者為了更好地教授中醫(yī)診斷學(xué)，指導(dǎo)臨床實踐，開設(shè)了“跟國家級名老中醫(yī)做臨床——王國斌教授臨證醫(yī)案選講”的選修課，現(xiàn)將其應(yīng)用過程的體會與思考分享如下。

1 選修課目的與意義

1.1 激發(fā)學(xué)生興趣，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力 該選修課的學(xué)生以大一、大二、專升本居多，他們初入大學(xué)，大學(xué)的學(xué)習(xí)模式、中醫(yī)的課程內(nèi)容均與以往的學(xué)習(xí)模式、知識不同，所以中醫(yī)教學(xué)的首要目的應(yīng)是讓學(xué)生了解中醫(yī)，激起學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的興趣。筆者將“跟國家級名老中醫(yī)做臨床——王國斌教授臨證醫(yī)案選講”作為選修課，使學(xué)生在上課之余，還有機會親自去門診跟師學(xué)習(xí)，有助于他們及早接觸臨床，認識疾病，意識到中醫(yī)人的責任，從而激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的興趣。其次，大學(xué)的教育模式不是高中時期的填鴨形式，它更加倡導(dǎo)以問題為中心的PBL 教育模式，枯燥的教學(xué)內(nèi)容，死板的教學(xué)方式，會使學(xué)生產(chǎn)生厭倦的心理，降低了學(xué)生學(xué)習(xí)的自覺性，成為學(xué)生學(xué)習(xí)的心理障礙［2］。選修課將中醫(yī)診斷課堂延伸到臨床實踐，學(xué)生有機會觀察患者的舌、脈變化，有機會收集患者的真實病癥，通過對比教材內(nèi)容與臨床觀察內(nèi)容的異同，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，將被動學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。

1.2 課堂教學(xué)與中醫(yī)實踐相結(jié)合 培養(yǎng)中醫(yī)思維 《中醫(yī)診斷學(xué)》是將中醫(yī)理論與中醫(yī)實踐結(jié)合起來的橋梁課程，對臨床實踐具有重要意義，中醫(yī)診斷學(xué)的理論知識如何有效地指導(dǎo)中醫(yī)臨床實踐，是我們面臨的重要問題。中醫(yī)學(xué)是在古代哲學(xué)思想的影響和指導(dǎo)下，通過長期醫(yī)療實踐，形成的醫(yī)學(xué)學(xué)科，具有獨特的理論體系及思維方式［3］?！案鷩壹壝现嗅t(yī)做臨床——王國斌教授臨證醫(yī)案選講”作為課堂教學(xué)的延伸，是選修課學(xué)生由課堂教學(xué)向中醫(yī)實踐邁出的重要一步，是將中醫(yī)理論知識轉(zhuǎn)化為中醫(yī)實踐的重要一環(huán)，是學(xué)生認識中醫(yī)思維的重要方式，是對既往學(xué)習(xí)成果的檢驗，也是對中醫(yī)教學(xué)改革的探索。

2 選修課的實施

2.1 帶教醫(yī)生與授課老師的選擇 王國斌教授是筆者的導(dǎo)師，其門診是選修課的實習(xí)地點。王國斌教授是全國名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，2016 年由國家中醫(yī)藥管理局指定成立“王國斌全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”，曾任河南中醫(yī)診斷學(xué)學(xué)科帶頭人。在學(xué)術(shù)上，王國斌教授力倡衷中參西，對傳統(tǒng)中醫(yī)理論多有發(fā)揮與創(chuàng)新，提出“脾既主肌肉，亦主黏膜組織”以及“失眠”新概念等，并依據(jù)辨證邏輯思維方法，提出“五臟相關(guān)論”等新學(xué)術(shù)論點，在臨床上，王國斌教授在多年臨床實踐中積累了豐富的治療經(jīng)驗，其醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、中西貫通、博學(xué)強記、注重實踐，形成了古今接軌、西醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證、推重時方、不悖經(jīng)方、方證相對、有證有方、方證結(jié)合、“擅長合方”的診療特色。對內(nèi)、外、婦科疾病，尤其是對胃炎、胃潰瘍、高血壓、冠心病、腦中風(fēng)、頭痛、失眠、支氣管炎、哮喘、腰椎間盤突出癥、痤瘡，以及乳腺病、月經(jīng)病等病頗有獨到的治療經(jīng)驗。王國斌教授每周坐診六個半天，選修課學(xué)生有充分的時間去王國斌教授的門診跟診學(xué)習(xí)。

選修課的授課老師以王國斌教授的學(xué)生為主。授課老師皆已工作多年，具有豐富的中醫(yī)臨床和授課經(jīng)驗，筆者為全國第五批名老中醫(yī)繼承人之一，從事中醫(yī)臨床與教學(xué)工作已20 余年，擅長治療中醫(yī)乳腺科、婦科、內(nèi)科疾病，如乳腺增生、乳腺炎；不孕不育、月經(jīng)不調(diào)、更年期綜合征等疾?。焕铐樉艾F(xiàn)為鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師，副教授，中醫(yī)科科主任，河南中醫(yī)生殖醫(yī)學(xué)會委員，對治療各種月經(jīng)病、妊娠病、不孕癥以及盆腔炎，早/中期子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥及內(nèi)膜異常增生導(dǎo)致的出血、宮頸病變，多囊卵巢綜合征，閉經(jīng)等婦科疑難病證具有獨到的見解，并取得了很好的臨床療效；何磊老師從事中醫(yī)臨床與教學(xué)工作，為醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，師從全國第五批名老中醫(yī)王國斌教授，擅長運用經(jīng)方治療臨床內(nèi)科病癥，對胃炎、胃腸潰瘍、反流性食管炎、barrett 食管；小兒脾虛食積，便秘；鼻炎、咳嗽、哮喘；痤瘡（青春痘）、月經(jīng)不調(diào)、崩漏、更年期綜合征、婦科炎癥及亞健康調(diào)護方面均具有豐富經(jīng)驗。

2.2 實施方式 選修課的實施分為2 部分：（1）選修課學(xué)生按3～5 人1 組，從開學(xué)的第3 周到第14 周分批到王國斌教授的門診跟師學(xué)習(xí)，收集患者的四診信息以及王國斌教授的診斷結(jié)果與方藥。學(xué)生自主分析醫(yī)案的病機、辨證思路、方義藥性，制作PPT，到最后2 周時學(xué)生在課堂上對所選病例進行講解，老師及其他學(xué)生對該醫(yī)案提出問題并討論；（2）選修課的前14 周以老師輪流授課為主，每周1 個主題，分別從“王國斌教授學(xué)術(shù)思想介紹”“治腎病從脾來論治及醫(yī)案解析”“心病診療特色及醫(yī)案解析”“胃病診療特色及醫(yī)案解析”……等方面介紹王國斌教授的臨床經(jīng)驗。最后2 周由學(xué)生主講，從病例書寫、病證分析、中醫(yī)診斷等方面討論所收集的醫(yī)案，以及在跟師過程中的感悟。

3 應(yīng)用體會

3.1 收獲 筆者開設(shè)的選修課“跟國家級名老中醫(yī)做臨床——王國斌教授臨證醫(yī)案選講”已三年有余，通過觀察發(fā)現(xiàn)：（1）該選修課通過學(xué)生的跟診實習(xí)，加強了學(xué)生對問診、舌診、脈診和中醫(yī)病癥名稱標準化的理解，加深了學(xué)生對中醫(yī)診斷學(xué)相關(guān)內(nèi)容的認識。學(xué)生對舌診中舌診方法和注意事項、舌質(zhì)、舌苔等內(nèi)容的學(xué)習(xí)更加迅速、深刻。由于患者飲食習(xí)慣的不同，中醫(yī)臨床時對染苔的鑒別尤為重要，學(xué)生通過觀察、詢問發(fā)現(xiàn)食用特殊的食物如胡辣湯、豆沫以及服用中藥是造成染苔的常見因素；伸舌方法直接關(guān)系到舌診的準確性，伸舌時過度伸長、收緊會讓學(xué)生誤認為是瘦舌、紅色；伸舌前是否吞咽唾液對苔質(zhì)的潤滑亦有影響；此外光線的變化亦是影響舌診準確性的重要因素。學(xué)生經(jīng)過對比患者間舌質(zhì)、舌苔的不同更容易區(qū)分淡紅舌、紅舌、絳舌、薄白苔、膩苔、裂紋舌、齒痕舌等舌診內(nèi)容，從而對中醫(yī)病癥的理解更加深刻。通過學(xué)生自主地問診實踐，加強了學(xué)生對中醫(yī)癥狀的特點鑒別要點等知識的掌握，比如氣滯證的疼痛性質(zhì)為脹痛、竄痛、攻痛，癥狀時輕時重，部位不固定，按之一般無形，痛脹常隨噯氣、腸鳴、矢氣等而減輕，門診上有些患者自覺身上竄痛，位置不固定，拍按或者噯氣后則緩，當學(xué)生見到此類患者后就會對書中氣滯證的表現(xiàn)印象更加深刻；（2）以學(xué)生跟診的方式收集王國斌教授的臨床醫(yī)案，以醫(yī)案討論的方式對所收集的醫(yī)案進行分析，引導(dǎo)學(xué)生運用中醫(yī)思維認識疾病，強化了學(xué)生對臟腑辨證、八綱辨證等多種中醫(yī)辨證方法的認識；以多名老師輪流授課的方式對王國斌教授的臨床經(jīng)驗進行介紹，將中醫(yī)臨床實踐、名醫(yī)經(jīng)驗與中醫(yī)診斷學(xué)教材聯(lián)系起來，通過比較兩者的共性與不同，增強了學(xué)生和老師對中醫(yī)診斷學(xué)教材的認識。

3.2 問題及思考 王國斌教授臨證醫(yī)案選講在中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用過程中亦發(fā)現(xiàn)了一些問題，如：（1）中醫(yī)證候標準化的問題，主要體現(xiàn)在俗語與中醫(yī)專業(yè)用語的轉(zhuǎn)化問題、相似中醫(yī)專業(yè)用語的鑒別、中醫(yī)專業(yè)用語的含義這三個方面，如“俐心”是否等同于“燒心”“氣短”與“短氣”、什么樣的感覺才屬于“嘈雜”等，以上問題不僅是學(xué)生在學(xué)習(xí)中的疑惑之處，亦是我們教學(xué)中的難點、重點，更是中醫(yī)診斷學(xué)證候標準化必須解決的問題；（2）選修課學(xué)生的課程進度不一致，有些剛學(xué)過中藥，有些正在學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)。門診跟師對學(xué)生的綜合素質(zhì)有較高要求，需要學(xué)生基本掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)和方劑學(xué)等內(nèi)容，當選修課學(xué)生不具備這些能力時，在授課過程中應(yīng)因材施教，根據(jù)學(xué)生的個人程度，鼓勵學(xué)生在跟診時鞏固已掌握的知識，學(xué)習(xí)感興趣的內(nèi)容。

王國斌教授臨證醫(yī)案選講的選修課旨在提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提供中醫(yī)課堂教學(xué)到中醫(yī)實踐教學(xué)的途徑，加深學(xué)生對中醫(yī)診斷學(xué)內(nèi)容的理解，了解中醫(yī)診斷學(xué)在中醫(yī)臨床實踐中的重要作用。王國斌教授臨證醫(yī)案選講在中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)是我們中醫(yī)診斷學(xué)日常教學(xué)的側(cè)重點。