李武軍,趙 海,王明亮,貢桑明久1.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(西安醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)院)(西安710077)；.西藏自治區(qū)阿里地區(qū)人民醫(yī)院(阿里859000)；3.陜西省人民醫(yī)院(西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)(西安 710068)

西藏阿里地區(qū)位于我國(guó)西南邊陲，平均海拔約4500 m，空氣中的平均氧氣含量不及海平面的一半，自然條件較差。膽囊結(jié)石是普通外科常見(jiàn)的疾病之一，高原患者飲食結(jié)構(gòu)不合理，牛羊肉較多，蔬菜極少，膽囊結(jié)石的發(fā)病率極高。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy ,LC)是近幾年逐漸興起的微創(chuàng)手術(shù)療法，其與傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(Conventional open cholecystectomy,OC)相比具有手術(shù)傷口小、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)得到越來(lái)越多患者的認(rèn)可[1-3]。但腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中的氣腹壓力對(duì)門靜脈的血流變化產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響肝細(xì)胞的代謝[1-2]。阿里地區(qū)位于高高原地區(qū)、高寒、氧含量低，自然的客觀條件是否對(duì)開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)存在一定的隱患[4]尚不明確。特別是氧含量較低是否會(huì)影響到患者的預(yù)后研究較少。高原，高寒、缺氧，長(zhǎng)期在高海拔缺氧環(huán)境中生活，氧分壓下降引起人體血氧飽和度下降，在這種條件下生活，人體器官因要適應(yīng)缺氧會(huì)發(fā)生相應(yīng)改變。LC因需用二氧化碳制造氣腹，術(shù)中需使用電刀等設(shè)備，可能對(duì)患者肝臟及炎癥因子帶來(lái)影響[5-7]，因此，本研究對(duì)久居高原，長(zhǎng)期生活在大氣壓低、缺氧環(huán)境中的膽囊結(jié)石患者進(jìn)行LC及OC手術(shù)，分析兩種不同手術(shù)方式對(duì)高海拔地區(qū)患者肝臟功能和炎癥指標(biāo)的影響。

資料與方法

1 一般資料 選取阿里地區(qū)人民醫(yī)院外科2016年10月至2017年10月收治的膽囊結(jié)石或膽囊息肉患者共計(jì)88例，患者均是長(zhǎng)期居住于約4500 m高原地區(qū)的藏族居民。術(shù)前均行B超檢查確診，并根據(jù)既往史及相關(guān)檢查排除膽總管結(jié)石、病毒性肝炎、胰腺炎、心肝肺腎、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等相關(guān)并發(fā)癥疾病。隨機(jī)將88例患者分成兩組，分別行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)和傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(OC)，術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。LC組共42例，其中男性19例，女性23例，年齡在21～62歲之間，其中膽囊結(jié)石35例，膽囊息肉7例；OC組46例，其中男性18例，女性28例，年齡在23～60歲之間，其中膽囊結(jié)石41例，膽囊息肉5例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 手術(shù)方式 ①LC組：采用氣管插管全麻，用巾鉗在臍部提起腹壁，臍上緣切開(kāi)約1 cm小口，彈簧氣腹針穿刺注入二氧化碳，制造氣腹并維持壓力在10 mmHg左右，用無(wú)創(chuàng)戳卡在臍部穿刺并置入冷光源鏡頭，觀察腹腔無(wú)明顯異常，明視下在劍突下及右肋下分別用1 cm及0.5 cm戳卡穿刺腹壁，用三孔法切除膽囊。顯露膽囊三角，解剖出膽囊管及膽囊動(dòng)脈后離斷并夾閉，然后順行將整個(gè)膽囊剝離膽囊床，出血點(diǎn)使用電凝止血，最后經(jīng)劍突下穿刺口取出膽囊。②OC組：也采用氣管插管全麻，右上腹經(jīng)腹直肌切口長(zhǎng)約8～10 cm，依次切開(kāi)皮膚及皮下各層組織入腹腔，顯露膽囊三角，解剖出膽囊管及膽囊動(dòng)脈后離斷并結(jié)扎，然后從膽囊底部開(kāi)始逆行剝離膽囊，將整個(gè)膽囊完整摘除，電凝膽囊床出血點(diǎn)。

3 觀察指標(biāo) ①肝功能指標(biāo)：谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血清總膽紅素(TBIL)；②炎癥因子：C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8 )。

結(jié) 果

1 LC和OC患者手術(shù)前后肝功能比較 見(jiàn)表1。手術(shù)前LC組和OC組ALT、ALP、AST、TBIL指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d LC組和OC組的ALT、AST、TBIL均比本組術(shù)前升高，ALP低于術(shù)前，差異顯著(P<0.05)。至術(shù)后5 d LC組和OC組ALT、AST、TBIL、ALP均恢復(fù)至術(shù)前水平(P>0.05)，與術(shù)后1 d相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、5 d兩組間ALT、AST、TBIL、ALP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 LC和OC兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05；本組術(shù)后1 d比較，P<0.05

2 LC和OC患者手術(shù)前后炎癥因子比較 見(jiàn)表2。兩組患者術(shù)后1 d的CRP、IL-6、IL-8 均較本組術(shù)前升高(P<0.05)；至術(shù)后5 d LC組炎癥因子仍高于本組術(shù)前(P<0.05)，OC組炎癥因子已恢復(fù)至本組術(shù)前水平(P>0.05)，兩組與本組術(shù)后1 d相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、5 d的CRP、IL-6、IL-8 LC組均高于OC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 LC和OC兩組患者手術(shù)前后炎癥因子指標(biāo)比較

注：與本組術(shù)前比較，*P<0.05；與本組術(shù)后1 d比較，P<0.05；與OC組術(shù)后同期后比較，P<0.05

討 論

谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)常存在于心肌細(xì)胞和肝細(xì)胞中，在急性病毒性肝炎時(shí)，血清AST活性可明顯增高，在膽道梗阻可輕度升高。谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)主要存在于各種細(xì)胞中，尤以肝細(xì)胞為最，整個(gè)肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶含量約為血中含量的100倍，只要有1%的肝細(xì)胞壞死，便可使血中酶活性增高1倍。 總膽紅素(TBIL)可輔助診斷肝臟疾病和膽道梗阻；堿性磷酸酶(ALP)是廣泛分布于人體肝臟，其是由經(jīng)肝臟向膽外排出的一種酶，可有效輔助診斷阻塞性黃疸和膽汁淤積性肝炎等，這些項(xiàng)目可有效評(píng)價(jià)肝臟和膽囊的損傷和恢復(fù)水平。

C反應(yīng)蛋白(CRP)為由肝細(xì)胞產(chǎn)生的急相蛋白，可快速反應(yīng)出機(jī)體的炎癥狀態(tài)，可用于監(jiān)測(cè)對(duì)炎癥的治療效果。白介素6 ( IL-6) 是重要的細(xì)胞因子，可由多種細(xì)胞產(chǎn)生，其在急性炎癥反應(yīng)中處于中心地位，在炎癥反應(yīng)中，IL-6的升高早于其他細(xì)胞因子，也早于CRP和PCT，而且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。IL-8主要由單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，研究表明 IL-8的氨基酸順序與許多炎癥因子有較高的同源性，IL-8的可激活中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞與IL-8接觸后發(fā)生形態(tài)變化，定向游走到反應(yīng)部位并釋放一系列活性產(chǎn)物；這些作用可導(dǎo)致機(jī)體局部的炎癥反應(yīng)[8-9]。

本研究顯示，高高原地區(qū)腹腔鏡膽囊切除及傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)后，兩組患者術(shù)后1 d的ALT、AST、TBIL均比本組術(shù)前升高，ALP低于術(shù)前(P<0.05)，至術(shù)后5 d ALT、AST、TBIL、ALP均恢復(fù)至術(shù)前水平(P>0.05)，術(shù)后1、5 d兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。說(shuō)明兩種手術(shù)方式均會(huì)相當(dāng)程度的影響肝臟功能。主要原因是LC手術(shù)中氣腹壓力過(guò)高致使腹腔臟器及肝動(dòng)脈、門靜脈受壓，肝臟血流循環(huán)減少影響；而OC是因?yàn)樾g(shù)中操作過(guò)程中肝臟直接受擠壓影響。兩組患者術(shù)后1 d的CRP、IL-6、IL-8 均較本組術(shù)前升高(P<0.05)；至術(shù)后5 d LC組炎癥因子仍高于本組術(shù)前(P<0.05)，OC組炎癥因子已恢復(fù)至本組術(shù)前水平(P>0.05)，術(shù)后1、5 d的CRP、IL-6、IL-8 LC組與OC組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究結(jié)果與余倫等[10]相似。術(shù)后第1天，機(jī)體正處于急性創(chuàng)傷修復(fù)期，相應(yīng)指標(biāo)均表現(xiàn)為升高。術(shù)后第5天，機(jī)體的臟器損傷修復(fù)趨于完成，相應(yīng)指標(biāo)有所下降。說(shuō)明高海拔地區(qū)行腹腔鏡膽囊切除及傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)后均會(huì)提高炎癥因子水平，但隨著時(shí)間推移炎癥因子水平逐漸正常。

根據(jù)上述，長(zhǎng)期居住于4500 m高高原的膽囊結(jié)石患者，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)及開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，均會(huì)對(duì)患者的肝臟功能和炎癥因子產(chǎn)生影響，但對(duì)于炎癥因子的影響，短期內(nèi)均能自行恢復(fù)，不會(huì)對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p害。