劉 侃,楊栓元,劉旭晨,任彥順，李 鋒

陜西省銅川市人民醫(yī)院南院(銅川 727031)

痔的近代觀念認(rèn)為痔即為肛墊，痔的發(fā)生是由于肛墊下移造成的，即肛墊下移學(xué)說，目前已被肛腸學(xué)界所公認(rèn)[1]。吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH) 就是在肛墊下移學(xué)說基礎(chǔ)上用于治療重度脫垂性痔的一種新的手術(shù)方法。自從1997年P(guān)esca-tori報道采用經(jīng)肛門吻合器直腸黏膜切除術(shù)治療直腸黏膜脫垂，1998年意大利的Longo首先將此技術(shù)用于治療痔的脫垂，上海復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院姚禮慶教授于2000年在國內(nèi)首次開展PPH術(shù)治療重度痔以來已有20年歷史[2]。期間，國內(nèi)外廣大學(xué)者積極開展并對PPH術(shù)的手術(shù)方法、效果及并發(fā)癥進行了大量報道，普遍認(rèn)為PPH術(shù)治療重度痔的近期效果較好，遠(yuǎn)期療效仍存在爭議[3]，且報道中遠(yuǎn)期療效評價的文獻偏少。我院自2011年4月至2015年11月采用PPH術(shù)治療III、IV度痔146例，采取電話回訪及患者返院復(fù)查等方式實訪108例患者，對其進行PPH術(shù)后中長期效果評價，現(xiàn)將資料總結(jié)如下，為臨床實踐和進一步研究提供參考。

臨床資料

1 一般資料 篩選2011年4月至2015年11月在我院采用PPH術(shù)治療III、IV度痔146例，第一診斷均符合2006版“痔臨床診治指南”[4]混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療前均未有肛門手術(shù)史。實際回訪108例，失訪38例，實訪率74%。其中男49例，女59例。最大年齡68歲，最小年齡19歲，平均45.3歲。III度49例(45.4%)，IV度59例(54.6%)。病程847.4年，最長30年，最短3 d，平均7.8年。主要癥狀為痔脫出者36例(33.3%)，出血者3例(2.8%)，痔脫出和出血并存者69例(63.9%)。單純行PPH術(shù)者24例(22.2%)，PPH術(shù)加外痔切除術(shù)者70例(64.8%)，PPH術(shù)加肛裂切除術(shù)者8例(7.4%)，PPH術(shù)加肛乳頭瘤切除術(shù)者16例(14.8%)，PPH術(shù)加其他5例(4.6%)。住院天數(shù)共計843 d，最長22 d，最短4 d，平均住院天數(shù)為7.8 d。

2 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)術(shù)前檢查，包括血尿糞常規(guī)檢查、肝腎功能檢查、凝血功能檢查、術(shù)前四項檢查，心電圖檢查及胸片檢查，部分出血較多患者術(shù)前行腸鏡檢查排除結(jié)腸病變。對合并高血壓、糖尿病和心腦血管病患者術(shù)前請內(nèi)科相關(guān)科室會診，應(yīng)用藥物控制血壓、血糖及心功能正常。術(shù)前1 d流質(zhì)易消化飲食，心理輔導(dǎo)，緩解術(shù)前緊張情緒，對肛周體毛濃密者術(shù)前剪除。手術(shù)前夜及手術(shù)當(dāng)日清晨常規(guī)行皂液水清潔灌腸。術(shù)前30 min常規(guī)應(yīng)用頭霉素類抗生素預(yù)防感染。

3 手術(shù)方式 所有患者均采取硬腰聯(lián)合麻醉，麻醉成功后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，肛門碘伏棉球擦拭消毒3遍，女性患者肛門消毒前先擦拭消毒陰道。手法四指擴肛，放入肛管擴張器(CAD33)，同時推送脫垂內(nèi)痔及正常肛管皮膚復(fù)位，取出肛管擴張器內(nèi)芯，檢查并確定肛管擴張器通過齒狀線進入直腸約1～2 cm，于肛緣12點及6點縫扎固定。通過肛管擴張器(CAD33)將肛鏡縫扎器(PAS33)置入肛內(nèi)，視術(shù)前痔脫出情況選擇在齒線上2～4 cm范圍內(nèi)行直腸黏膜下層荷包縫合，常規(guī)在3點位進針，9點位留置牽引線，荷包縫合線采用強生2-0可吸收微橋線(W9121)，牽引線為10號絲線。痔脫垂嚴(yán)重者荷包縫合距離齒狀線約2.0～2.5 cm，脫垂較輕者荷包距離齒狀線約3.0～4.0 cm。女性患者縫合直腸前壁時左手食指伸入陰道內(nèi)，防止將陰道黏膜縫入。退出PAS33，將張開到最大限度的一次性痔吻合器(HCS33)頭端伸入到荷包上端，于3點位環(huán)扎縫線打結(jié)。用帶線器(ST100)通過吻合器的3點孔道勾出荷包縫合線，通過9點孔道勾出牽引絲線，合并牽引線及荷包線并打結(jié)，以彎鉗鉗夾防止線結(jié)滑動，均勻牽引荷包線及牽引線使荷包縫合的脫垂直腸黏膜及內(nèi)痔組織進入吻合器，順時針方向旋轉(zhuǎn)收緊吻合器，待吻合器標(biāo)尺進入綠色安全區(qū)域后打開保險裝置，確保患者無明顯不適及女性患者陰道黏膜完整情況下，以適當(dāng)力度一次關(guān)閉吻合器，完成切除釘合過程，并保持閉合狀態(tài)30 s。逆時針旋轉(zhuǎn)吻合器尾端，取出吻合器頭端，通過肛鏡縫扎器(PAS33)檢查直腸吻合口一周，如發(fā)現(xiàn)吻合口有搏動性出血者，以強生2-0可吸收微橋線(W9121)跨吻合口“8”字縫扎止血，如吻合口平整且無出血者直腸內(nèi)放置2枚復(fù)方角菜酸酯栓，吻合口處置凝膠海綿紗塊煙卷引流，拆除12點、6點肛緣肛管擴張器固定線，取出肛管擴張器，完成PPH術(shù)。如外痔復(fù)位不良、仍有脫垂者一并修剪切除外痔，使肛管皮膚平整。合并肛裂、肛乳頭瘤、肛門其他疾病的一并手術(shù)切除。術(shù)后塔形紗塊加壓包扎，丁字帶固定。

4 術(shù)后管理 女性患者常規(guī)留置導(dǎo)尿2～3 d，男性患者常規(guī)不留尿管，有排尿困難、尿潴留者術(shù)后導(dǎo)尿。術(shù)后應(yīng)用頭霉素類抗生素48～72 h抗感染治療。禁飲食6 h后改流質(zhì)飲食。術(shù)后常規(guī)控制排便2～3 d，患者2～3 d后有便意時去除肛管引流，指導(dǎo)患者排便，便后1/5000高錳酸鉀坐浴，復(fù)方角菜酸酯栓1枚納肛保護直腸吻合口。有外痔切除術(shù)及肛裂切除者創(chuàng)面外涂牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠促進愈合。正常排便1～2 d后出院，肛緣有傷口者門診換藥，2周后及1月后返院復(fù)查，半年后及1～2年后各隨訪1次、2～5年中長期隨訪。

5 手術(shù)后中長期療效評價

5.1 隨訪期限及隨訪方式:取2011年4月1日為隨訪起點，2015年11月30日為隨訪終點，術(shù)后不足2年者不列入隨訪范圍。符合隨訪要求者146例，因電話號碼更換、聯(lián)系不到患者本人等因素實際隨訪108例，隨訪率73.97%，隨訪時間24～55月。主要采用電話方式隨訪(93例，占86.11%)及動員患者返院復(fù)查方式隨訪(15例，占13.89%)。

5.2 隨訪內(nèi)容及結(jié)果:①術(shù)后是否復(fù)發(fā)脫垂：其中復(fù)發(fā)脫垂者29例(26.85%)。復(fù)發(fā)脫垂癥狀出現(xiàn)的時間共計495月±3 d，平均17.07月，其中復(fù)發(fā)脫垂最短時間為3 d，復(fù)發(fā)脫垂最長時間為4年。②術(shù)后是否復(fù)發(fā)出血：其中復(fù)發(fā)出血者13例(12.04%)。復(fù)發(fā)出血癥狀出現(xiàn)的時間共計259月，平均19.92月，其中復(fù)發(fā)出血最短時間1月，最長為6年。③是否再次手術(shù)：其中再次手術(shù)治療者3例(2.78%)，其中2例因脫垂再次手術(shù)，1例因大量出血再次手術(shù)。④術(shù)后排便功能情況：排便通暢(3～5 min)者90例(83.33%)；有排便不盡感者6例(5.56%)；有急便感者6例(5.56%)；有排便不通暢、排便時間延長(10～30 min)者11例(10.19%)；有直腸狹窄(術(shù)后經(jīng)手指擴張后緩解)者2例(1.90%)等。⑤術(shù)后患者的主觀感受：術(shù)后無不適，主觀感受良好或較好者69例(63.89%)；術(shù)后至隨訪截止日期仍存在不適癥狀者39例(36.11%)。包括無便意者2例(1.90%)、急便感者8例(7.40%)、異物感者1例(0.90%)、仍有痔脫出者2例(1.90%)、滲液不潔者7例(6.50%)、肛門局部瘙癢者6例(5.60%)、肛門下墜者5例(4.60%)、排便次數(shù)增多(每天排便大于3次)者4例(3.70%)、氣體及液體不能控制者2例(1.90%)、肛門灼痛者2例(1.90%)、排便困難者2例(1.90%)、肛門感覺異常(發(fā)涼、鉆風(fēng)感)者1例(0.90%)。⑥患者對PPH術(shù)治療III、IV度痔的總體滿意度：按照滿意程度分為滿意者84例(78%)、較滿意者14例(13%)和不滿意者10例(9%)，其中只有1例患者對治療費用偏高明確表示不滿意，其余9例均因不同程度不適表示不滿意。

討 論

長期以來，有關(guān)痔的學(xué)說層出不窮，什么是痔，概念混亂，因而痔的分類和治療方法也相當(dāng)復(fù)雜[5]。1975年Thomson提出痔是直腸下端的唇狀肉贅或肛墊，是人人皆有的正常結(jié)構(gòu)，這一新概念奠定了痔的現(xiàn)代概念的理論基礎(chǔ)。提出痔即肛墊，痔病即是肛墊的病理性肥厚這一論斷[5]。目前，“肛墊下移學(xué)說”已被肛腸學(xué)界普遍認(rèn)可，為臨床治療重度痔提供了理論依據(jù)，從而產(chǎn)生了以“懸吊固定、斷流或減流、減積”為治療機理的PPH術(shù)式(吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù))。自從1997年P(guān)esca-tori報道采用經(jīng)肛門吻合器直腸黏膜切除術(shù)治療直腸黏膜脫垂，到1998年意大利的Longo首先將此技術(shù)用于治療痔的脫垂，再到國內(nèi)姚禮慶教授于2000年在國內(nèi)首次開展PPH術(shù)治療重度痔以來已有20年歷史。相對于傳統(tǒng)的治療III、IV度痔的外剝內(nèi)扎術(shù)(Milligan-Morgan術(shù))為主的治療方法而言，PPH術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的肛門疼痛、便血、痔核脫出、瘙癢、便污等并發(fā)癥較少，且具有最大限度保留齒狀線上下直腸肛管功能區(qū)域、手術(shù)時間短、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快、脫垂現(xiàn)象改善明顯等優(yōu)點，療效確切，能使患者在短期內(nèi)恢復(fù)正常生活，因而該手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于混合痔的治療[6]。

孫燕等[6]對80例患者術(shù)后5年隨訪結(jié)果示：PPH術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為13.0%，其中肛門疼痛3例，便血3例，痔核脫垂5例，瘙癢2例，便污1例。認(rèn)為PPH術(shù)后近期復(fù)發(fā)率低，效果較為滿意。姚禮慶等[7]對于實施PPH術(shù)后超過1月的313例患者進行了中長期療效評價，隨訪時間40 d至34月，僅有4.5%的患者術(shù)后仍有少量出血，其余患者均取得了滿意的療效。姚禮慶等[8]通過對法國醫(yī)師Gravue的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過長期隨訪顯示、肛門功能包括排糞失禁或里急后重感等PPH術(shù)優(yōu)于Milligan-Morgan術(shù)，而在術(shù)后1～2年隨訪期間痔復(fù)發(fā)和痔脫垂兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，證明該手術(shù)具有一定優(yōu)勢。在對意大利醫(yī)師Manfredelli等的研究進行分析后發(fā)現(xiàn)同傳統(tǒng)手術(shù)相比，在隨訪過程中肛門脫垂和痔核復(fù)發(fā)在PPH組中更多見。瑞典醫(yī)師Gerjy等前瞻性分析了145例行PPH手術(shù)患者，隨訪時間為32個月，發(fā)現(xiàn)術(shù)后痔核脫垂和復(fù)發(fā)比例占13.0%，其中有47.4%的患者需要再次手術(shù)，仍有35.0%的病例術(shù)后仍有頑固性痔核脫垂表現(xiàn)。德國醫(yī)師Ribaric等研究了29項RCT實驗及多項Meta分析顯示，與傳統(tǒng)Milligan-Morgan術(shù)相比，PPH術(shù)因痔核脫垂復(fù)發(fā)而需再次手術(shù)者比例為66.2%，明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)的27.0%。從而認(rèn)為PPH手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，雖然具有操作方便、手術(shù)時間短、出血少、術(shù)后見效快、恢復(fù)快和痛苦輕等特點，但對于肛門直腸嚴(yán)重脫垂者，則治療效果不佳，且術(shù)后痔復(fù)發(fā)比例較高[8]。

我們應(yīng)用PPH術(shù)及PPH術(shù)加外痔切除術(shù)、肛裂切除術(shù)及肛乳頭瘤切除術(shù)治療以脫垂及出血為主要癥狀的III、IV度痔146例，并根據(jù)痔脫垂情況個體化選擇在齒狀線上2～4 cm范圍內(nèi)調(diào)節(jié)荷包平面，環(huán)狀切除約2.0 cm直腸黏膜及黏膜下組織或者直腸全層，使肛墊上提固定，減小內(nèi)痔體積，阻斷內(nèi)痔部分血供，修剪復(fù)位不良外痔，同時切除合并的肛裂、肛乳頭瘤等，術(shù)后均達(dá)到肛管復(fù)位，肛緣皮膚平整，排便正常的近期效果。術(shù)后2～5年108例患者的隨訪數(shù)據(jù)顯示，痔復(fù)發(fā)脫垂者29例，復(fù)發(fā)脫垂率為26.85%。復(fù)發(fā)出血者13例，復(fù)發(fā)出血率為12.04%。術(shù)后2～5年因并發(fā)癥存在不適者39例，并發(fā)癥發(fā)生率為36.11%。術(shù)后再次手術(shù)者3例，再次手術(shù)率為2.78%?；颊邔PH術(shù)后2～5年滿意和較滿意者98例，滿意率為91%。國外文獻已廣泛報道PPH治療的近期效果較好[9-10]。因此我們認(rèn)為PPH術(shù)治療III、IV度痔雖然近期療效滿意，中長期仍存在較多并發(fā)癥及較高的復(fù)發(fā)率。但就痔本身而言，痔的形成還與患者工作環(huán)境和生活方式、飲食習(xí)慣、心理狀況、家族史、排便習(xí)慣、孕育史、服藥史等多種因素相關(guān)[11]。況且PPH術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生的不適癥狀大多輕微，需要再次手術(shù)治療者很少，患者術(shù)后主觀感受普遍良好，滿意度高。同時PPH術(shù)最大限度的保留齒狀線上下肛門直腸功能區(qū)域，保留了肛墊的正常解剖結(jié)構(gòu)，仍是一種治療III、IV度痔的好方法。