袁山旗,趙紅敏,張西安,候鵬飛,劉展會(huì)

1.西安市第九醫(yī)院神經(jīng)外科(西安 710054);2.西安市第九醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科(西安 710054)

急性腦梗死(Acute cerebral infarction,ACI)是神經(jīng)科較常見(jiàn)的疾病，具有較高發(fā)病率、致殘率及致死率，尤其是中老年患者發(fā)病率更高。目前，臨床關(guān)于ACI發(fā)病機(jī)制的研究較多，且普遍認(rèn)為血栓堵塞血管所引發(fā)的一系列反應(yīng)是ACI發(fā)病主要原因[1]。因此溶栓治療成為治療該類(lèi)疾病的主要方式。臨床常用的一線溶栓藥物主要為尿激酶，溶栓途徑有靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓等多種途徑[2]。但傳統(tǒng)的單純藥物溶栓治療短期效果相對(duì)較差，容易造成患者錯(cuò)過(guò)最佳溶栓窗口期[3]。隨著醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究不斷深入，醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)療器械不斷更新，機(jī)械支架介入取栓成為治療ACI的又一項(xiàng)重要手段，且因其阻塞血管再通率高，術(shù)后并發(fā)癥少等備受青睞。但臨床仍主張?jiān)诮槿胧中g(shù)治療前進(jìn)行溶栓治療，以實(shí)現(xiàn)發(fā)病早期疏通已閉塞動(dòng)脈血管，從而最大限度恢復(fù)患者神經(jīng)組織功能的治療目的[4-5]。筆者采用隨機(jī)、雙盲的試驗(yàn)方式對(duì)機(jī)械支架介入取栓聯(lián)合靜脈溶栓與動(dòng)靜脈溶栓治療ACI的療效及對(duì)患者神經(jīng)功能的影響進(jìn)行對(duì)比性分析，以期更好的證明介入手術(shù)聯(lián)合溶栓治療的有效性。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年4月至2018年5月西安市第九醫(yī)院神經(jīng)外科收治的120例ACI患者作為研究對(duì)象。入選患者標(biāo):準(zhǔn)均符合缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且經(jīng)顱腦CT檢查；初次發(fā)病；發(fā)病時(shí)間<6 h；無(wú)凝血功能障礙；無(wú)藥物過(guò)敏史；神經(jīng)功能損傷體征持續(xù)存在，時(shí)間>1 h，神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評(píng)分≥4分；愿意參與此項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：CT檢查存在腦出血癥狀或傾向；嚴(yán)重心肝腎功能障礙；合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病；近6個(gè)月內(nèi)存在外科手術(shù)史。選擇計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字分組方式將入選病例均分為兩組(各60例)。兩組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、梗死體積及基礎(chǔ)疾病等基線資料分布均衡性強(qiáng)(P>0.05)，研究具有可行性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2 治療方法 入選者確診后均在重癥監(jiān)護(hù)室接受監(jiān)護(hù)及治療，開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)呼吸、血糖、血壓及其它生命體征變化，依據(jù)患者具體情況給予吸氧、降壓、降糖、抗感染及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持等針對(duì)性治療；同時(shí)完善患者血常規(guī)、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室資料。在此基礎(chǔ)上口服阿司匹林(國(guó)藥準(zhǔn)字H20065051)，100 mg/次，1次/d。①對(duì)照組：實(shí)施重組組織酶原纖溶激活物(rt-PA)動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓治療。靜脈溶栓：rt-PA(批準(zhǔn)文號(hào)S20150001)劑量0.9 mg/kg，溶栓前10 min取總劑量的10%，采用靜脈推注方式給藥，剩余藥物則加入100 ml 0.9% 氯化鈉溶液中進(jìn)行靜脈滴注，滴注時(shí)間60 min。動(dòng)脈溶栓：待rt-PA靜脈滴注完畢，采用10 ml 1%利多卡因?qū)颊哌M(jìn)行局部麻醉；選擇改良的Sedingger技術(shù)對(duì)患者實(shí)施右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入6F動(dòng)脈鞘，使用5F導(dǎo)管進(jìn)行病變血管的超選擇，并作全腦血管造影，以明確血栓部位、閉塞程度、閉塞范圍及是否建立側(cè)支循環(huán)等情況。隨后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入6F Guiding，使其頭端到達(dá)病變的動(dòng)脈部位，造影顯示病變血管位置后置入微導(dǎo)絲。按照路圖將微導(dǎo)管送入栓塞，確保導(dǎo)管頂端到達(dá)栓塞血管遠(yuǎn)端部位，之后以1 mg/min的速度緩慢推注rt-PA，期間反復(fù)進(jìn)行數(shù)字減影血管造影，直至血管再通，注意rt-PA最大劑量不超過(guò)90 mg。術(shù)后導(dǎo)管鞘保留6 h，拔除導(dǎo)管鞘后進(jìn)行局部壓迫止血，隨后繃帶加壓包扎。②觀察組：實(shí)施動(dòng)脈溶栓聯(lián)合機(jī)械支架介入取栓治療，其中動(dòng)脈溶栓治療過(guò)程同對(duì)照組。而對(duì)于接受rt-PA動(dòng)脈溶栓治療后仍存在栓塞的動(dòng)脈段則接受機(jī)械支架介入取栓治療。具體操作：再次將微導(dǎo)絲穿過(guò)未開(kāi)通的閉塞血管或存在重度狹窄段的動(dòng)脈血管；隨后攜微導(dǎo)管跨過(guò)需開(kāi)通的病變血管，再次造影顯示動(dòng)脈腔，經(jīng)Rebar微導(dǎo)管，將4 mm×20 mm或6 mm×20 mm的Solitaire AB送入病變血管內(nèi)，并釋放支架；隨后將支架和微導(dǎo)管同時(shí)撤出，使其到達(dá)引導(dǎo)導(dǎo)管內(nèi)，最后將支架、微導(dǎo)管及引導(dǎo)導(dǎo)管一同撤出體內(nèi)，檢查Solitaire支架所取血栓，注意必要時(shí)需進(jìn)行多次取栓，造影顯示病變血管再通情況。撤出引導(dǎo)導(dǎo)管和導(dǎo)管鞘，進(jìn)行局部切口縫合。兩組患者術(shù)后均持續(xù)口服阿司匹林腸溶片(100 mg/d)及氯吡格雷(75 mg/d)(國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542)6個(gè)月，之后改為長(zhǎng)期服用阿司匹林腸溶片。

3 觀察指標(biāo) ①測(cè)定兩組患者治療后TIMI血流分級(jí)情況：0級(jí)=病變段血管閉塞，無(wú)血流灌注；1級(jí)=病變段可部分通過(guò)對(duì)比劑，但不可完全充盈遠(yuǎn)端血管；2級(jí)=可完全充盈病變段遠(yuǎn)端血管，但灌注速度較緩慢；3級(jí)=對(duì)比劑可快速完全的充盈病變段血管[7]。②測(cè)定治療前及治療后1個(gè)月兩組患者血清骨橋蛋白(Osteopontin，OPN)、氨基末端B型尿鈉肽前體(NT-proBNP)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平變化。③評(píng)估兩組患者治療前后1個(gè)月NIHSS及神經(jīng)功能恢復(fù)情況，其中神經(jīng)功能恢復(fù)情況采用改良版的RANKIN量表(mRS)進(jìn)行評(píng)估：0分=完全無(wú)癥狀，1～5分=癥狀逐漸加重，6分=死亡。④記錄兩組治療期間不良反應(yīng)情況。

4 療效評(píng)價(jià) 溶栓、取栓治療后1個(gè)月，依據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道ACI療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者臨床效果進(jìn)行評(píng)估[8]。痊愈：語(yǔ)言及肢體功能障礙等臨床癥狀基本消失，與治療前比，NIHSS評(píng)分下降幅度≥90%，血管完全再通；顯效：語(yǔ)言及肢體功能障礙等臨床癥狀顯著改善，與治療前比，NIHSS評(píng)分下降幅度46%～90%，血管再通率高于80%；有效：語(yǔ)言及肢體功能障礙等臨床癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，與治療前比，NIHSS評(píng)分下降幅度18%～46%，血管再通率達(dá)50%～80%；無(wú)效：臨床癥狀、NIHSS評(píng)分及血管再通率均未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，甚至某些方面發(fā)生惡化。

結(jié) 果

1 兩組ACI患者治療后1個(gè)月臨床效果比較 見(jiàn)表2。觀察組ACI患者臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間等級(jí)分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.460，P<0.05)。

表2 兩組ACI患者治療1個(gè)月臨床效果比較[例(%)]

2 兩組ACI患者治療后TIMI血流分級(jí)比較 見(jiàn)表3。觀察組TIMI血流分級(jí)程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間等級(jí)分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.775，P<0.05)。

表3 兩組ACI患者TIMI血流分級(jí)比較[例(%)]

3 兩組ACI患者治療前及治療后1個(gè)月神經(jīng)功能評(píng)分比較 見(jiàn)表4。治療前，兩組患者NIHSS和mRS評(píng)分間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1個(gè)月，兩組NIHSS和mRS評(píng)分均明顯降低，且觀察組兩項(xiàng)神經(jīng)功能評(píng)分變化均比對(duì)照組更顯著(P<0.05)。

表4 兩組ACI患者治療前和治療后1個(gè)月神經(jīng)功能評(píng)分比較(分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，?P<0.05

4 兩組ACI患者治療前和治療后1個(gè)月血清神經(jīng)功能相關(guān)因子水平比較 見(jiàn)表5。治療前，兩組患者血清神經(jīng)功能相關(guān)因子PON、NT-proBNP、SOD、MDA水平間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1個(gè)月，兩組患者血清PON、NT-proBNP、MDA水平均明顯降低，SOD水平明顯升高，且觀察組各指標(biāo)變化均比對(duì)照組更顯著(P<0.05)。

表5 兩組ACI患者治療前和治療后1個(gè)月血清神經(jīng)功能相關(guān)因子水平比較

注：與治療前比，*P<0.05；與對(duì)照組比，?P<0.05

5 兩組ACI患者治療后24 h內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血情況比較 觀察組治療后24 h內(nèi)有1例出現(xiàn)顱內(nèi)癥狀性出血，出血率1.67%，對(duì)照組2例出現(xiàn)顱內(nèi)癥狀性出血，出血率3.33%。兩組出血率間卡方檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

ACI屬于臨床常見(jiàn)的腦卒中類(lèi)型，患者腦動(dòng)脈突然發(fā)生閉塞，造成區(qū)域性腦組織缺血甚至梗死。局部血運(yùn)受阻，會(huì)使其周?chē)纳窠?jīng)原細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞受損，引發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷；同時(shí)血管受損會(huì)造成局部凝血功能異常，從而引發(fā)ACI[9]。ACI發(fā)生后會(huì)迅速引發(fā)患者肢體感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能異常，甚至威脅患者生命安全。在半暗帶存在期實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通、解除血管狹窄、恢復(fù)血流灌注是ACI治療關(guān)鍵?，F(xiàn)階段治療ACI主要手段是早期的溶栓治療，包括靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓[10]。其中靜脈溶栓費(fèi)用較低，易于被患者所接受，但該方式容易誘發(fā)出血，血管再閉塞率高等缺點(diǎn)；動(dòng)脈溶栓是通過(guò)血管造影確定栓塞梗死部位后，較精準(zhǔn)的注入溶栓藥物，因此血管再通率相對(duì)較高，但該方式會(huì)增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)；動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓是在全身用藥后，采用造影技術(shù)確定栓塞部位，注入藥物的治療方式。目前報(bào)道動(dòng)脈溶栓后平均血管再通率為70%，明顯優(yōu)于單純靜脈溶栓，但依然存在30%失敗率[11]；且動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓所用溶栓藥物劑量較大，易對(duì)機(jī)體凝血功能造成影響，進(jìn)而誘發(fā)較多出血性并發(fā)癥。機(jī)械取栓是在DSA直視下通過(guò)微導(dǎo)絲、球囊支架成形等輔助措施提高閉塞血管再通率，其與動(dòng)脈溶栓聯(lián)合使用，有利于藥物與血栓充分接觸，不僅降低溶栓藥物使用量，提高血管再通率，且不存在增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的弊端。

楊云娜等[12]嘗試對(duì)動(dòng)脈溶栓治療后存在未通血管的患者進(jìn)行Solotaire支架介入取栓，18例患者均獲得全通或部分再通，術(shù)后，患者NIHSS評(píng)分明顯下降，術(shù)后恢復(fù)3個(gè)月，17例患者mRS評(píng)分顯示良好，且無(wú)血管再閉塞發(fā)生。本研究顯示，治療后1個(gè)月，兩組患者NIHSS和mRS評(píng)分均明顯下降。表明，動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓與機(jī)械支架介入取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓均可降低患者神經(jīng)功能損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。觀察組臨床療效及TIMI血流分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組；NIHSS和mRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，兩組顱內(nèi)癥狀性出血量間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明，機(jī)械支架介入取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓治療ACI療效更優(yōu)，安全性好。分析原因，閉塞血管得到有效疏通，患者腦組織恢復(fù)血運(yùn)，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)原細(xì)胞得到供養(yǎng)，神經(jīng)功能得以恢復(fù)，患者預(yù)后良好。

此外，血清PON、NT-proBNP、SOD、MDA水平與ACI發(fā)生發(fā)展及神經(jīng)功能損傷情況存在密切相關(guān)性，臨床可通過(guò)監(jiān)測(cè)各指標(biāo)變化判斷患者病情變化及治療效果。其中PON屬于神經(jīng)組織細(xì)胞外基質(zhì)的重要組分。張穎研究顯示，ACI患者血清PON水平明顯高于健康人群，且其水平與患者NIHSS、mRS評(píng)分呈顯著正相關(guān)，而其在ACI 神經(jīng)損傷預(yù)測(cè)中的準(zhǔn)確性高達(dá)84.62%[13]。主要分布于腦組織中B型腦鈉肽在腦組織受損后進(jìn)入血液，產(chǎn)生NT-proBNP，后者半衰期長(zhǎng)，且機(jī)體敏感性強(qiáng)，大量資料顯示，其血清水平與腦卒中患者神經(jīng)功能損傷程度呈顯著正相關(guān)[14]，可作為評(píng)估神經(jīng)損傷程度、判斷患者預(yù)后的良好標(biāo)志物。楊占輝等研究顯示，經(jīng)溶栓治療后，患者血清NT-proBNP水平明顯下降[15]。此外，近年的研究表明，氧化應(yīng)激可引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，從而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生發(fā)展[16-17]，因此，可通過(guò)抑制機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)水平，降低神經(jīng)損傷，保護(hù)神經(jīng)功能[18]。MDA是機(jī)體脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)的最終產(chǎn)物，可引發(fā)機(jī)體蛋白質(zhì)、核算等大分子的交聯(lián)聚集，其含量是反應(yīng)機(jī)體抗氧化潛力的重要參數(shù)，同時(shí)也可間接反應(yīng)機(jī)體內(nèi)過(guò)氧化損傷程度；SOD則是目前研究最多的氧自由基清除劑，預(yù)防氧自由基對(duì)機(jī)體的損傷，因此可作為機(jī)體損傷的保護(hù)因子。本研究結(jié)果中，治療后1個(gè)月，觀察組患者血清PON、NT-proBNP、MDA水平明顯低于對(duì)照組，SOD明顯高于對(duì)照組，該結(jié)果與以往研究相吻合[19]。提示，機(jī)械支架介入取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓可通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)神經(jīng)功能相關(guān)因子表達(dá)，抑制機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)等途徑促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，降低神經(jīng)功能損傷。

綜上所述，機(jī)械支架介入取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓治療ACI療效確切，患者血管再通情況良好，同時(shí)，可有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能修復(fù)，改善患者神經(jīng)功能損傷程度，這可能與該治療方案可有效抑制機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)功能損傷相關(guān)因子水平有關(guān)。