馬玉翠,李雪薇

西安市第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科(西安710018)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(Anterior cruciate ligament，ACL)損傷屬于骨科常見病癥，多為交通事故或運動造成。若手術(shù)治療或術(shù)后康復(fù)不及時合理則會增加患者軟骨損傷和半月板損傷風險，嚴重影響患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量[1]。目前，國內(nèi)外關(guān)于ACL重建術(shù)的方式及技巧研究均取得重大進展，重建手術(shù)日臻完善。但ACL重建后最終療效不僅取決于精湛的手術(shù)過程，術(shù)后康復(fù)訓練作用亦是不同忽視的環(huán)節(jié)[2]。目前臨床針對ACL術(shù)后康復(fù)訓練的報道較多，但關(guān)于ACL重建術(shù)后康復(fù)訓練方式及時機選擇仍存在一定爭議。常規(guī)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓練雖效果較為理想，但常因顧及患肢關(guān)節(jié)部位炎性反應(yīng)和移植物松動等方面，導致患者下肢功能恢復(fù)周期延長，嚴重限制患者生活范圍[3-4]。大量文獻證實，針灸、按摩、外敷內(nèi)服等在抑制骨關(guān)節(jié)損傷后炎癥反應(yīng)、改善關(guān)節(jié)功能方面效果顯著[5-7]。為此，西安市第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學科采用超聲波、關(guān)節(jié)松動訓練、熏洗外敷聯(lián)合方式對接受ACL重建術(shù)的33例患者進行術(shù)后早期康復(fù)治療，現(xiàn)將治療效果報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年1月至2018年6月在西安市第三醫(yī)院住院的ACL重建術(shù)后康復(fù)患者66例作為研究對象?；颊呒{入標準：均擇期接受過關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)者；年齡18～60歲；患者或家屬知曉研究內(nèi)容，且簽署了協(xié)議書者。排除標準：陳舊性ACL損傷；非外傷性ACL損傷；伴有嚴重膝關(guān)節(jié)副韌帶損傷斷裂，或骨折嚴重需手術(shù)治療；其他原因未能接受ACL重建術(shù)；哺乳期或妊娠期女性；過敏體質(zhì)。以隨機抽簽方式將66例入選者分為兩組(均為33例)。對照組男21例、女12例；年齡26～58歲，平均(38.58±3.61)歲；病程20 d至5個月，平均(2.52±0.45)月；患肢左側(cè)15例、右側(cè)18例。觀察組男23例、女10例；年齡23～60歲，平均(38.44±3.69)歲；病程15 d至5個月，平均(2.42±0.48)月；患肢左側(cè)13例、右側(cè)20例。兩組性別、年齡、病程及患肢部位等基線資料間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可行組間對比分析。

2 康復(fù)方法 入組者均接受關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)進行治療，術(shù)后均采用限制性支具固定6～8周。

對照組接受常規(guī)康復(fù)訓練。①術(shù)后第1周至第3周，膝關(guān)節(jié)維持伸直位，進行股四頭肌、脛前肌和小腿三頭肌等部位長收縮鍛煉，指導患者在鍛煉音樂配合下有節(jié)奏的進行鍛煉：收縮10 s、放松5 s，300次/d。②做直腿抬高訓練：鍛煉股四頭肌肌力?；颊咂脚P，在醫(yī)護人員協(xié)助下將患肢抬高10°，停留5 s后緩緩放下。不斷練習，從被動至主動，直至退抬高35°左右，注意不可超過45°，1次/2～3 h ，5～10 min/次。③術(shù)后第4周至第2個月，采用CPM輔助屈曲功能訓練，2次/d，40 min/次，屈曲角度以5°～10°的幅度逐漸遞增，直至活動度達到120°。之后逐漸從佩戴角度鎖定支具后適度主動鍛煉向半負重鍛煉過渡。④術(shù)后第3個月開始做輔助支撐下的半負重至全負重式屈伸膝關(guān)節(jié)練習，此階段鍛煉可結(jié)合側(cè)向臺階訓練和平衡板訓練進行，3次/d、30 min/次。

觀察組在對照組康復(fù)治療基礎(chǔ)上給予超聲波、關(guān)節(jié)松動訓練及中藥熏洗外敷治療。①超聲波：儀器選擇德邁公司生產(chǎn)的AM-200L型聯(lián)合超聲波導入儀，選擇小型治療探頭，波頻1 MHz，占空比設(shè)定為持續(xù)，10 min/次，5次/周。②關(guān)節(jié)松動訓練：關(guān)節(jié)松動手法以Maitland為主，即患者取坐或臥位，醫(yī)護人員分別對患側(cè)股脛關(guān)節(jié)、髕骨及近端脛腓骨關(guān)節(jié)進行長軸牽引，分別做前后向、后前向、側(cè)方、上下方滑動及伸膝擺動等松動手法，每個方位松動動作應(yīng)維持約20 s，重復(fù)5～10次。依據(jù)患者關(guān)節(jié)僵硬、疼痛程度及身體狀況選擇手法級別，1級手法用于減少關(guān)節(jié)疼痛；2級手法用于疼痛引發(fā)的關(guān)節(jié)活動受限治療；3級用于關(guān)節(jié)疼痛伴關(guān)節(jié)僵硬治療；4級用于關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連、攣縮引發(fā)的關(guān)節(jié)活動受限治療。③熏洗：從術(shù)后手術(shù)切口拆線后起，給予熏洗及外敷治療。熏洗方：川椒10 g，海桐皮、乳香、透骨草及沒藥各6 g，當歸5 g，紅花、川芎、白芷、防風、威靈仙及甘草各3 g。加水煎煮至500 ml，注入熏洗機中，避開手術(shù)切口，以熏洗機產(chǎn)生的藥劑蒸汽對膝關(guān)節(jié)后方、股四頭肌遠端和髕上囊進行熏蒸，注意操作過程中調(diào)整蒸汽至體表溫度，使其達到患者耐受溫度。④膏藥外敷：配方同熏洗方一致，烤箱烘干粉碎，與凡士林膏按照1∶4比例混合調(diào)勻，制成膏藥。避開手術(shù)切口及切口敷料，用繃帶固定于膝關(guān)節(jié)周圍，1次/d。熏洗及外敷持續(xù)到術(shù)后3個月。

3 觀察指標 分別于術(shù)前、術(shù)后3個月及6個月采用膝關(guān)節(jié)功能HSS和Lysholm評分評估兩組患者膝關(guān)節(jié)功能，其中HSS評分包括6項(疼痛、關(guān)節(jié)功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性)，分別記為30分、22分、18分、10分、10分、10分，每項癥狀急緩與分值負相關(guān)，各項之和為HSS總分；Lysholm包括8項(跛行、需支持、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、上下樓梯、下蹲)，分別記為5分、5分、15分、25分、25分、10分、10分、5分，同樣癥狀與評分呈負相關(guān)。選擇簡明健康調(diào)查量表(SF-36)評估兩組患者術(shù)后3個月的生活質(zhì)量。

4 療效評價 ①肌力評價。選擇徒手肌力評定評估兩組康復(fù)治療后肌力：優(yōu)，可完全對抗阻力；良，可部分對抗阻力；中，可帶動患側(cè)關(guān)節(jié)活動；差，不能帶動患側(cè)關(guān)節(jié)活動。達標=優(yōu)+良。②康復(fù)效果。術(shù)后3個月參考《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準》評定兩組康復(fù)治療效果：痊愈，患肢未發(fā)生肌肉萎縮、關(guān)節(jié)功能不受限制，無關(guān)節(jié)疼痛；顯效，患者康復(fù)良好，無明顯疼痛，但存在輕微關(guān)節(jié)活動受限；有效，患肢康復(fù)一般，局部存在輕度疼痛，肌肉出現(xiàn)萎縮，關(guān)節(jié)活動輕度限制；無效，康復(fù)差，患肢存在明顯局部疼痛和肌肉萎縮，關(guān)節(jié)活動出現(xiàn)障礙。③舒適度療效。依據(jù)視覺模擬評分標尺編制康復(fù)訓練活動舒適度評分標準，標尺左端向右分別記為0～10分：0分=無不適感；1～4分=略感不適；5～7分=明顯不適，但可忍受；8～10分=十分不適，難以忍受。

結(jié) 果

1 兩組術(shù)前術(shù)后不同時期HSS和Lysholm評分比較 見表1。術(shù)前，兩組患者膝關(guān)節(jié)功能HSS和Lysholm評分間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后經(jīng)康復(fù)治療后3個月和6個月時HSS和Lysholm評分均明顯提高，術(shù)前術(shù)后不同時期HSS和Lysholm評分的單因素ANOVA分析結(jié)果差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組內(nèi)3個時期兩兩比較，差異同樣具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術(shù)后3個月和6個月同時期HSS和Lysholm評分間t檢驗結(jié)果差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2 兩組康復(fù)治療后肌力比較 見表2?？祻?fù)治療后，兩組間肌力達標率組間進行卡方檢驗差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=6.600，P<0.05)。

表1 兩組術(shù)前術(shù)后不同時期HSS和Lysholm評分比較(分)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與術(shù)后3個月比較，#P<0.05；與同期對照組比較，▲P<0.05

表2 兩組康復(fù)治療后肌力比較 [例(%)]

3 兩組康復(fù)效果比較 見表3。兩組康復(fù)治療效果間進行等級秩和檢驗結(jié)果顯示，差異具有統(tǒng)計學意義(Z=-2.393，P<0.05)。

表3 兩組康復(fù)治療效果比較(例)

4 兩組康復(fù)治療后關(guān)節(jié)舒適度比較 見表4。兩組患者康復(fù)治療后關(guān)節(jié)舒適度間進行等級秩和檢驗結(jié)果顯示，差異具有統(tǒng)計學意義(Z=-3.135，P<0.05)。

表4 兩組康復(fù)治療后關(guān)節(jié)舒適度比較(例)

5 兩組康復(fù)治療3個月后生活質(zhì)量比較 見表5?？祻?fù)治療3個月后，觀察組SF-36各維度生活質(zhì)量評分均明顯高于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)

表5 兩組康復(fù)治療3個月后生活質(zhì)量評分比較(分)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

討 論

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)損傷容易導致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，繼發(fā)半月板和(或)軟骨損傷，引發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，嚴重影響關(guān)節(jié)功能，為患者未來生活工作帶來諸多不便。關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是臨床應(yīng)用較多的手術(shù)治療方法之一，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等特點，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果很大程度上取決于患者術(shù)后康復(fù)訓練方式的選擇。術(shù)后不規(guī)范合理的康復(fù)鍛煉可導致重建后的韌帶松弛、拉長、甚至斷裂等無法發(fā)揮原有功能而影響手術(shù)效果。臨床報道顯示，ACL重建術(shù)后深靜脈血栓形成風險較高[8]。ACL重建術(shù)后康復(fù)治療過程中主動與被動性鍛煉相結(jié)合，在改善患者關(guān)節(jié)功能，預(yù)防并發(fā)癥等方面具有重要意義。

本研究中所用超聲波治療儀所發(fā)出的高頻震蕩具有促進血栓溶解，降低患處甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇水平，預(yù)防消融動脈粥樣硬化斑塊，擴張血管，改善局部血運供應(yīng)[9]；溫熱效應(yīng)可升高局部組織溫度，促進局部血液循環(huán)及毛細血管網(wǎng)絡(luò)開放，加速側(cè)支循環(huán)建立和淤血吸收和局部組織營養(yǎng)代謝，預(yù)防解除患肢小動脈痙攣[10]。關(guān)節(jié)松動術(shù)則是運用關(guān)節(jié)運動的力學原理，給以病變關(guān)節(jié)面微弱動力，輔助關(guān)節(jié)做較大幅度活動，通過抑制關(guān)節(jié)部位痛覺感受器，刺激力學感受器，減少炎癥因子等致痛物質(zhì)釋放[11]；松解組織粘連，以保持病變組織的延展性；此外可通過向不同方位滑動關(guān)節(jié)，促進關(guān)節(jié)內(nèi)滑液分泌流動，增加膝關(guān)節(jié)軟骨及骨盤無血管區(qū)域的營養(yǎng)供給，預(yù)防關(guān)節(jié)軟骨退變[12]。中藥具有加速血腫吸收，促進間質(zhì)細胞增殖分化，改善骨折部位微循環(huán)及代謝能力，有助于骨折端Ca2+累積，進而加速損傷部位鈣化愈合等效果。因此本研究選擇中藥熏洗外敷輔助治療[13-14]。多項研究證明，海桐皮湯熏洗可通過抑制軟骨細胞凋亡、提高超氧化物歧化酶活等途徑，促進軟骨修復(fù)，具有通經(jīng)活血、消腫止痛之功效[15-16]。且現(xiàn)代藥理研究證實，該方湯劑中含有揮發(fā)性生物堿，其可通過皮膚滲入，麻痹松弛橫紋肌，從而起到鎮(zhèn)痛功效[17]。藥液經(jīng)加熱霧化后形成蒸汽，可增加藥物與皮膚接觸面積；同時，持續(xù)穩(wěn)定的熱學效應(yīng)可促進局部毛細血管擴張，進一步增強局部血液循環(huán)。膏藥外敷直接作用于局部皮膚，藥物中有效成分通過皮膚持續(xù)滲入病變組織，促進藥物吸收利用率，且膏藥自身干燥后還可起到局部固定作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組康復(fù)治療3個月、6個月膝關(guān)節(jié)HSS和Lysholm評分均明顯增加，表明正規(guī)康復(fù)治療可顯著改善ACL重建術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能。且觀察組術(shù)后3個月、6個月膝關(guān)節(jié)HSS和Lysholm評分增加幅度均大于對照組，術(shù)后3個月肌力恢復(fù)達標率、關(guān)節(jié)舒適程度、臨床療效及生活質(zhì)量評分均明顯優(yōu)于對照組。提示，常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上實施超聲波、關(guān)節(jié)松動訓練及熏洗外敷等綜合治療，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)效果更明顯，患者擁有更好的舒適度及更高的生活質(zhì)量。然而本研究為回顧性分析研究，所含樣本容量較小，若改為前瞻性大樣本研究，其數(shù)據(jù)的可信度及臨床指導意義應(yīng)更大。