杜嘉原,汪富濤

陜西省安康市人民醫(yī)院普外科(安康 725000)

急性闌尾炎是外科常見的腹部急癥，在臨床中具有較高發(fā)病率。而闌尾切除術(shù)是目前該類疾病治療的基本手段。傳統(tǒng)開腹式手術(shù)成熟、操作時(shí)間短[1]，但因操作切口大、術(shù)中出血量多，使得視野受到不同程度影響，很難清除腸內(nèi)及盆腔積液，不僅給患者造成較大的痛苦，而且術(shù)后并發(fā)癥較多，影響患者預(yù)后[2]。隨著醫(yī)療條件的改善和腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡輔助下進(jìn)行腹部手術(shù)操作日漸得到廣大臨床醫(yī)師的關(guān)注。諸多報(bào)道顯示，腹腔鏡下進(jìn)行腹部手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。為此，本研究采用腹腔鏡闌尾切除對(duì)135例不同類型急性闌尾炎患者進(jìn)行治療，對(duì)其臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行觀察?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年1月至2018年6月入院接受手術(shù)治療的急性闌尾炎患者269例作為研究對(duì)象。入選者均符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查等方式確診為急性闌尾炎；無凝血功能障礙；無麻醉藥物過敏史；發(fā)病至入院時(shí)間<48 h；愿意參與此研究。同時(shí)符合排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性闌尾炎；存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或明確的手術(shù)禁忌證者；妊娠期或哺乳期女性；腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹式手術(shù)者；存在既往下腹部手術(shù)史者；腫瘤合并闌尾炎者。選擇計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字分組方式對(duì)入選者進(jìn)行分組。開腹組134例中男73例、女61例；年齡18～65歲，平均(36.58±10.61)歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～48 h，平均(3.82±1.85)h；急性單純性闌尾炎72例、急性化膿性闌尾炎28例、急性壞疽性/穿孔性闌尾炎18例、急性闌尾周圍膿腫16例；白細(xì)胞(WBC)升高109例，平均WBC數(shù)目(10.23±5.11)×109/L。腹腔鏡組135例中男78例、女57例；年齡23～64歲，平均(36.66±10.59)歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～48 h，平均(3.69±1.88)h；急性單純性闌尾炎68例、急性化膿性闌尾炎26例、急性壞疽性/穿孔性闌尾炎21例、急性闌尾周圍膿腫20例； WBC升高115例，平均WBC數(shù)目(10.73±5.03)×109/L。兩組患者性別、均齡、發(fā)病至入院時(shí)間、闌尾炎發(fā)病類型分布及WBC計(jì)數(shù)比較，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究具有可比性。

2 治療方法 ①開腹組：接受常規(guī)開腹式闌尾切除術(shù)進(jìn)行疾病治療：患者取仰臥位，給予連續(xù)硬膜外麻醉，于右下腹經(jīng)麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口，逐層打開腹壁進(jìn)入腹腔，牽出腹膜以保護(hù)切口，依據(jù)具體探查情況，實(shí)施順行或逆行闌尾切除，對(duì)闌尾化膿、壞疽穿孔至回盲腸、腸間或(和)盆底出現(xiàn)膿液或滲液者，采用甲硝唑鹽水稀釋液進(jìn)行沖洗；對(duì)自認(rèn)未沖洗徹底或膿腫形成者擱置引流管。②腹腔鏡組：接受三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療，患者頭低腳高，且身體向左側(cè)傾斜15°，麻醉方式同開腹組，腹腔鏡探查，采用超聲刀或電凝鉗對(duì)腹腔粘連者進(jìn)行分離處理；在回盲腸部位間闌尾提起，同樣用超聲刀或電凝鉗對(duì)闌尾系膜進(jìn)行分離，用組織閉合夾或鈦夾夾閉闌尾動(dòng)脈近端，然后在其遠(yuǎn)端將其切斷，電凝；用組織閉合夾或鈦夾在距離后盲腸0.5 cm處進(jìn)行夾閉，將遠(yuǎn)端剪斷，殘端進(jìn)行電凝，將闌尾裝入標(biāo)本袋取出體外；對(duì)化膿性、壞疽穿孔性闌尾至回盲腸、腸間或(和)盆底出現(xiàn)膿液或滲液處理方式同開腹組。

3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后抗菌藥物使用時(shí)間、平均住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估兩組患者術(shù)前術(shù)后疼痛情況。

結(jié) 果

1 兩組急性闌尾炎患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較 見表1、2。與開腹組比，腹腔鏡組急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎患者手術(shù)時(shí)間明顯縮短，而急性壞疽/穿孔性闌尾炎及闌尾周圍膿腫患者平均手術(shù)時(shí)間明顯加長(zhǎng)(P<0.05)，急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽/穿孔性闌尾炎及闌尾周圍膿腫患者平均術(shù)中出血量明顯減少(P<0.05)。

表1 兩組急性闌尾炎患者手術(shù)時(shí)間比較

表2 兩組急性闌尾炎患者平均術(shù)中出血量比較

2 兩組急性闌尾炎患者平均術(shù)后肛門排氣、抗菌藥物使用時(shí)間及平均住院時(shí)間比較 見表3、4、5。與開腹組比，腹腔鏡組急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽/穿孔性闌尾炎及闌尾周圍膿腫患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短(P<0.05)。

表3 兩組急性闌尾炎患者平均術(shù)后肛門排氣時(shí)間比較

表4 兩組急性闌尾炎患者平均術(shù)后抗菌藥物使用時(shí)間比較

表5 兩組急性闌尾炎患者平均術(shù)后住院時(shí)間比較

3 兩組急性闌尾炎患者疼痛VAS評(píng)分變化比較 見表6。術(shù)前，兩組急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽/穿孔性闌尾炎及闌尾周圍膿腫患者疼痛VAS評(píng)分間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，兩組急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽/穿孔性闌尾炎及闌尾周圍膿腫患者VAS評(píng)分均明顯下降，且與開腹組比，腹腔組術(shù)后評(píng)分更優(yōu)(P<0.05)。

表6 兩組急性闌尾炎患者平均術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較(分)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

4 兩組急性闌尾炎患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 見表7。兩組急性闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為切口感染、腹腔感染、殘端漏、腹腔膿腫等，其中開腹組切口感染率及總并發(fā)癥顯著高于腹腔鏡組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表7 兩組急性闌尾炎患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 [例(%)]

注：與開腹組比較，*P<0.05

討 論

上腹部或肚臍周圍出現(xiàn)疼痛，并發(fā)生轉(zhuǎn)移性的右下腹疼痛及反跳性疼痛，且伴有不同程度嘔吐惡心、乏力、食欲不振等是急性闌尾炎的主要臨床癥狀。依據(jù)炎癥累及部位及嚴(yán)重程度可分急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽/穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫四種類型，有學(xué)者將前兩種類型闌尾炎定義為非復(fù)雜性闌尾炎，后兩種定義為復(fù)雜性闌尾炎[5-6]。虞曉玲[7]的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，東陽市復(fù)雜性急性闌尾炎發(fā)病率達(dá)到43.3%，初中及以下、年齡為18～30歲為主要發(fā)病人群，嚴(yán)重影響患者工作學(xué)習(xí)及生活[7]。腹腔鏡是臨床常用的輔助性治療手段，具有術(shù)后疼痛小、切口并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)[8]。

諸多研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)機(jī)是影響手術(shù)操作時(shí)間、患者術(shù)后康復(fù)速度及并發(fā)癥發(fā)生情況的重要因素[9-10]。而宗華等[11]研究表明，手術(shù)時(shí)間是影響患者術(shù)后切口感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此本研究所選病例均為發(fā)病至入院時(shí)間在48 h內(nèi)的急性闌尾炎患者。結(jié)果顯示，與開腹組比，腹腔鏡組急性單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎患者手術(shù)時(shí)間明顯縮短，而急性壞疽/穿孔性闌尾炎及闌尾周圍膿腫患者平均手術(shù)時(shí)間明顯加長(zhǎng)。表明，腹腔鏡闌尾切除術(shù)處理非復(fù)雜性闌尾炎操作簡(jiǎn)單；但受操作空間限制，導(dǎo)致復(fù)雜性急性闌尾炎切除及回盲腸、腸間或(和)盆底膿液或滲液沖洗難度增加，從而導(dǎo)致操作時(shí)間延長(zhǎng)，該結(jié)果與幸天勇等[12]的研究結(jié)果一致。除此之外，腹腔鏡組急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽/穿孔性闌尾炎及闌尾周圍膿腫患者平均術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，疼痛VAS評(píng)分明顯下降。表明，腹腔鏡手術(shù)可顯著減少術(shù)中失血量，降低手術(shù)操作對(duì)機(jī)體的損傷，減小疼痛，有利于術(shù)后康復(fù)，該結(jié)論與腹腔鏡在其他疾病中的應(yīng)用效果相吻合[12-15]。開腹組患者術(shù)后切口感染發(fā)生率為5.22%，顯著高于腹腔組，且腹腔組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹組，證明腹腔鏡手術(shù)操作在復(fù)雜性及非復(fù)雜性急性闌尾炎切除治療中均有較高安全性及可行性。

筆者通過此研究得到如下體會(huì)：①急性闌尾炎手術(shù)時(shí)機(jī)越早，臨床治療效果越好。②操作醫(yī)師應(yīng)具備良好扎實(shí)的解剖學(xué)知識(shí)和高超的技巧。復(fù)雜性闌尾炎患者手術(shù)切口通常選擇經(jīng)腹直肌，而操作時(shí)間相對(duì)較短的急性單純性闌尾炎患者也可選擇麥?zhǔn)锨锌?；注意術(shù)中盡量充分暴露操作視野，膿液沖洗徹底，對(duì)于復(fù)雜性闌尾穿孔而無法結(jié)扎者可用絲線對(duì)闌尾根部盲腸壁上間斷漿肌層進(jìn)行縫合，盡量將闌尾殘端移至側(cè)腹壁部位，從而降低腸漏發(fā)生。③化膿性闌尾炎和復(fù)雜性闌尾炎患者腹腔常規(guī)擱置引流管，切口部位擱置皮片樣引流，做好術(shù)后腹腔殘余膿腫和感染發(fā)生。④術(shù)后合理使用抗生素，繼續(xù)加強(qiáng)感染預(yù)防工作。

綜上所述，腹腔鏡闌尾切除術(shù)在治療發(fā)病48 h內(nèi)的各類型急性闌尾炎中療效確切，優(yōu)點(diǎn)突出，尤其在非復(fù)雜性急性闌尾炎治療中，可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)可顯著降低復(fù)雜性急性闌尾炎患者術(shù)中出血量、減小疼痛，有助于患者術(shù)后康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全性和可行性高。