趙一品，湯建民，季瑩瑩，王豐云，楊雁華，王順利

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 鄭州 450014

急性ST段抬高型心肌梗死 (ST segment elevation myocardial infarction, STEMI) 的發(fā)生多是由于梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarct-related artery,IRA)部分或完全閉塞, 引起心肌發(fā)生損傷甚至缺血性壞死。既往研究[1-2]顯示，10%～30%的STEMI患者在行急診冠狀動(dòng)脈(以下簡(jiǎn)稱冠脈)造影時(shí)梗死相關(guān)動(dòng)脈心肌梗死溶栓臨床試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)血流分級(jí)已經(jīng)達(dá)到2～3級(jí)，提示梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再通，這部分患者的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后明顯好于梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞者，但目前自發(fā)再通發(fā)生的機(jī)制尚未闡明。研究[3]顯示血清白蛋白水平降低與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。Wada等[4]研究顯示經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)術(shù)前血清白蛋白水平與術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后有關(guān)。Celik等[5]研究發(fā)現(xiàn)入院血清白蛋白水平是接受金屬裸支架植入患者術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。本研究旨在探討入院血清白蛋白水平與STEMI患者梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再通的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2016年12月至2017年12月于我院因STEMI行急診PCI的患者212例，其中男126例，女86例，年齡(60.3±11.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2015年制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]中STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。②發(fā)病12 h內(nèi)接受冠脈造影檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重感染者；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；患有惡性腫瘤、血液疾病、結(jié)核者；嚴(yán)重肝和(或)腎功能不全者；已應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、細(xì)胞毒性藥物、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑、利尿劑者；臨床資料不全者。

1.2臨床資料收集收集所有患者臨床資料，如性別、年齡、身高、體重、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史及院前用藥情況等，計(jì)算體重指數(shù)(body mass index, BMI)。所有患者入院后立即抽取靜脈血，運(yùn)用AU5400全自動(dòng)生化分析儀 (日本O-LYMPUS公司生產(chǎn))通過(guò)免疫比濁法檢測(cè)血清白蛋白、高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)水平。高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、甘油三酯(triglyceride, TG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、肌鈣蛋白I(cardiac troponin I, cTnI)及肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)等檢測(cè)均按我院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.3冠脈造影檢查及分組所有患者均經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠脈造影檢查，結(jié)果分析由1～2名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的冠心病介入專業(yè)人員完成。根據(jù)術(shù)中梗死相關(guān)動(dòng)脈的TIMI血流分級(jí)將患者分為非自發(fā)再通組(NSR組，TIMI 0～1級(jí)，n=153)和自發(fā)再通組(SR組，TIMI 2～3級(jí)，n=59)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用MedCalc 18.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組臨床資料的比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用logistic回歸分析，受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線用于確定預(yù)測(cè)自發(fā)再通發(fā)生的最佳血清白蛋白和hs-CRP截?cái)帱c(diǎn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床資料的比較212例患者中梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再通率為27.8%。SR組入院血清白蛋白水平高于NSR組，而hs-CRP低于NSR組，余指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料的比較

1 mmHg=0.133 kPa

2.2兩組患者院前用藥情況及冠脈造影結(jié)果比較SR組與NSR組患者院前用藥、梗死相關(guān)動(dòng)脈、心肌梗死部位、病變血管支數(shù)、胸痛至介入治療時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。SR組和NSR組D-to-B時(shí)間分別為(36.52±7.69) min和(37.18±7.83) min，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.533，P=0.581)。

表2 兩組患者院前用藥及冠脈造影結(jié)果比較 例(%)

ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；LAD：前降支；RCA：右冠脈；LCX：左回旋支

2.3梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再通影響因素的logistic分析以性別(女=0，男=1)、年齡、高血壓史(無(wú)=0，有=1)、吸煙史(無(wú)=0，有=1)、糖尿病史(無(wú)=0，有=1)、入院血清白蛋白及hs-CRP水平等為自變量，以是否發(fā)生梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再通為因變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸。結(jié)果顯示，入院血清白蛋白、hs-CRP水平均是STEMI患者梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再通的獨(dú)立影響因素。見(jiàn)表3。

表3 Logistic回歸結(jié)果

2.4入院血清白蛋白、hs-CRP水平對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再通的預(yù)測(cè)價(jià)值見(jiàn)圖1及表4。

圖1 入院血清白蛋白、hs-CRP水平預(yù)測(cè)梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再通的ROC曲線

指標(biāo)AUC95%CI截?cái)嘀堤禺惗?%敏感度/%入院血清白蛋白0.8320.774～ 0.87940.48 g/L68.684.7入院血清hs-CRP0.6050.535 ～ 0.6713.84 g/L63.455.9

3 討論

冠脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠脈血管完全閉塞是STEMI發(fā)生的主要機(jī)制；及早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)其血流再灌注是治療STEMI的主要原則之一[6-7]。研究[2]顯示梗死相關(guān)動(dòng)脈發(fā)生自發(fā)再通的STEMI患者有較小的心肌梗死面積、較低的心功能不全率和病死率，往往表現(xiàn)為良性趨勢(shì)的預(yù)后。目前研究[8]認(rèn)為內(nèi)源性血栓的溶解、冠脈痙攣、炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能及氧化應(yīng)激等均可影響梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再通。

白蛋白主要由肝臟合成，是血清中最多的蛋白質(zhì)，既往多認(rèn)為其主要具有維持血漿膠體滲透壓和微血管完整性、調(diào)節(jié)機(jī)體代謝等功能。研究[9]發(fā)現(xiàn)白蛋白不僅廣泛參與機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)程，還具有抗氧化、抗凝和調(diào)節(jié)膽固醇運(yùn)輸?shù)淖饔谩ＶT多研究也已經(jīng)發(fā)現(xiàn)血清白蛋白水平與心血管疾病的發(fā)生和預(yù)后具有一定關(guān)系。有研究[10]顯示入院時(shí)血清白蛋白水平≤35 g/L是急性冠脈綜合征患者新發(fā)心力衰竭和院內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子之一。Kurtul等[11]研究證實(shí)白蛋白與急性冠脈綜合征患者冠脈SYNTAX評(píng)分及住院期間不良事件發(fā)生率有關(guān)。國(guó)內(nèi)王瑞鈺等[12]研究發(fā)現(xiàn)血漿白蛋白水平與STEMI患者的冠脈病變及近遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)，低蛋白血癥是STEMI患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示STEMI患者梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再通患者入院血清白蛋白水平高于非自發(fā)再通患者；logistic回歸分析進(jìn)一步顯示入院血清白蛋白是梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再通的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；入院血清白蛋白水平預(yù)測(cè)自發(fā)再通的ROC曲線下面積為0.832，表明入院血清白蛋白水平可作為預(yù)測(cè)梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再通的指標(biāo)之一?？紤]其可能的機(jī)制如下：①血清白蛋白可抑制腫瘤壞死因子α誘導(dǎo)的血管細(xì)胞黏附分子-1的表達(dá)，從而減少內(nèi)皮細(xì)胞凋亡[13]；內(nèi)皮細(xì)胞凋亡是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的病理標(biāo)志, 可進(jìn)一步導(dǎo)致血管舒張功能調(diào)節(jié)失常、平滑肌細(xì)胞增殖和遷移，促進(jìn)血栓形成和急性冠脈綜合征發(fā)生[14]。②血清中的白蛋白包含豐富的巰基，其中80%的巰基在體內(nèi)起著清除活性氧(reactive oxygen species, ROS)和活性氮(reactive nitrogen species, RNS)的重要作用[15]。ROS/RNS能介導(dǎo)LDL-C的氧化修飾以及泡沫細(xì)胞的形成，而泡沫細(xì)胞是動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程中的典型特征之一。低劑量的ROS作為一種信號(hào)分子，通過(guò)上調(diào)氧化還原調(diào)節(jié)子硫氧還蛋白的濃度，產(chǎn)生抗內(nèi)皮細(xì)胞凋亡的作用[16]。③有人提出白蛋白具有類肝素的作用[17]。機(jī)體凝血與纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡促使血栓形成或溶解，低白蛋白水平可促進(jìn)纖維蛋白的溶解，從而抑制生理性纖溶系統(tǒng)，減少已形成血栓的自發(fā)性溶解[18]。④細(xì)胞內(nèi)膽固醇的流出是膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)的限速步驟。盡管白蛋白上并沒(méi)有特定的膽固醇結(jié)合位點(diǎn)，但其可增強(qiáng)水通道轉(zhuǎn)移作用進(jìn)而促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)膽固醇流出。機(jī)體通過(guò)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)將外周組織過(guò)多的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟代謝并排出體外，從而產(chǎn)生抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[19]。

本研究結(jié)果顯示入院時(shí)與炎癥相關(guān)的指標(biāo)hs-CRP水平在SR組低于NSR組，且其也能獨(dú)立預(yù)測(cè)自發(fā)再通的發(fā)生，說(shuō)明炎癥反應(yīng)可能影響梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再通。hs-CRP預(yù)測(cè)梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再通的ROC曲線下面積為0.605，這也表明盡管作為一種常見(jiàn)的生化檢測(cè)指標(biāo)，白蛋白水平在預(yù)測(cè)梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再通方面的價(jià)值甚至高于hs-CRP。但本研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)兩組患者胸痛至介入時(shí)間以及D-to-B時(shí)間之間的差異，這與Brener等[19]的研究結(jié)果并不一致，考慮可能的原因是本研究為單中心研究，且樣本量較小，未來(lái)還需進(jìn)行多中心大樣本研究進(jìn)一步探討。

綜上所述，血清白蛋白水平作為一種常見(jiàn)且易獲得的臨床指標(biāo)，可作為STEMI患者梗死相關(guān)動(dòng)脈自發(fā)再通的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，用于自發(fā)再通的早期預(yù)估。但本研究為單中心研究，入選患者數(shù)目偏少；同時(shí)只對(duì)入院即刻的血清白蛋白水平進(jìn)行分析，對(duì)于一定時(shí)間間隔的急診PCI患者術(shù)前血清白蛋白水平與自發(fā)再通的關(guān)系未作探討。而關(guān)于白蛋白與冠心病乃至心血管疾病之間的聯(lián)系，仍需進(jìn)一步的研究，本研究團(tuán)隊(duì)也已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)行白蛋白水平與冠心病其他方面的相關(guān)研究。