楊萍麗 李小蘭 曹莉

醫(yī)學(xué)臨床教育因涉及與患者的交流及診治，具有特殊性，隨著我國(guó)醫(yī)療科技的進(jìn)步及人民對(duì)健康要求的不斷提高，醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展也極為迫切。醫(yī)學(xué)因其需實(shí)踐于人體而具有特殊性，醫(yī)學(xué)教學(xué)方法及評(píng)估手段在實(shí)施過程中不斷改進(jìn)。Mini-CEX（miniclinical evaluation exercise，迷你臨床演練評(píng)估）是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)（American board of internal medicine，ABIM）在1995年提出，并應(yīng)用于醫(yī)學(xué)受試者的臨床技能考核體系[1]。Mini-CEX 被引入我國(guó)后，在醫(yī)護(hù)領(lǐng)域中使用廣泛，并得到認(rèn)可[2-5]。耳鼻咽喉科因其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，涉及器官位置隱匿，需掌握較多器械的使用及操作，部分為侵入性操作并無臨床模具可用于演練，單純通過觀察帶教老師的操作及講解，難以真正掌握這些復(fù)雜的臨床技能，技能操作的評(píng)估也不能被直觀觀察。在既往關(guān)于Mini-CEX的探討中，耳鼻咽喉科臨床教學(xué)應(yīng)用的研究少見。本研究通過對(duì)我院耳鼻咽喉科2017年以來入科的規(guī)培醫(yī)師使用Mini-CEX體系評(píng)估中存在的問題進(jìn)行分析，以期完善并改進(jìn)Mini-CEX在耳鼻咽喉科臨床教學(xué)中的應(yīng)用可行性，提升耳鼻咽喉科醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

研究對(duì)象包括：（1）2017年5月—2019年1月在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科規(guī)培的醫(yī)師54 人，其中全科醫(yī)師28 人，男性16 人，平均年齡（29.0±3.6）歲，女性12 人，平均年齡（25.0±2.4）歲。未確定科室的輪轉(zhuǎn)人員22 人，男性10 人，平均年齡（27.0±4.2）歲，女性12 人，平均年齡（26.0±2.9）歲；耳鼻喉研究生4 人，男性2 人，女性2 人；（2）規(guī)培帶教教師10 人，其中高級(jí)職稱帶教教師6 名，中級(jí)帶教教師4 名。督導(dǎo)教師8 名，其中職能部門教師3 名，來自科教科，其他臨床科室高級(jí)職稱教師5 名；（3）參與Mini-CEX 評(píng)估的患者，患者由參與考核學(xué)員所在科室臨時(shí)確定。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估具體操作方式 Mini-CEX 評(píng)估包括科室內(nèi)部規(guī)培教師對(duì)學(xué)員的評(píng)估及督導(dǎo)教師對(duì)規(guī)培教師及學(xué)員的定期評(píng)估。Mini-CEX測(cè)評(píng)體系包含七個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分：醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷、溝通技能、組織效能和整體臨床勝任能力。評(píng)估采用3 等級(jí)9 分制。1～3 分為不符合要求，4～6 分為達(dá)標(biāo)，7～9 分為優(yōu)秀。評(píng)估時(shí)間控制在30 分鐘內(nèi)。

科室內(nèi)Mini-CEX 評(píng)估：根據(jù)規(guī)培學(xué)員規(guī)培時(shí)間確定評(píng)估周期。規(guī)培時(shí)間短于一個(gè)月者，于規(guī)培中期及規(guī)培結(jié)束時(shí)各進(jìn)行一次評(píng)估。規(guī)培時(shí)間超過一月者，每月進(jìn)行評(píng)估一次。本院規(guī)培醫(yī)師中，全科醫(yī)師規(guī)培時(shí)間為半月，評(píng)估周期為一次/周；輪轉(zhuǎn)醫(yī)師規(guī)培時(shí)間為2個(gè)月，研究生科內(nèi)規(guī)培時(shí)間12個(gè)月，規(guī)培周期為一次/月。評(píng)估內(nèi)容由教師指定，可從初入院患者接診開始，也可對(duì)已入院患者進(jìn)行日常查房及診治。評(píng)估過程中，教師對(duì)學(xué)員進(jìn)行跟蹤觀察，通過學(xué)員對(duì)患者的病史詢問，體格檢查及溝通技巧等方面，對(duì)學(xué)員的各項(xiàng)能力進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估后給予即時(shí)反饋。評(píng)估在日?？剖掖蟛榉窟^程中完成，對(duì)學(xué)員進(jìn)行測(cè)評(píng)同時(shí)，其他學(xué)員可觀摩學(xué)習(xí)，其他規(guī)培教師進(jìn)行監(jiān)督，利于發(fā)現(xiàn)問題。

院內(nèi)督導(dǎo)評(píng)估：醫(yī)院科教部組織的督導(dǎo)評(píng)估不定期進(jìn)行。操作前學(xué)員與教師向待檢患者說明此次操作檢查的目的及需要患者配合的內(nèi)容，為保障患者隱私及保證測(cè)評(píng)環(huán)境的安靜，評(píng)估在檢查室完成，檢查操作內(nèi)容由規(guī)培學(xué)員及教師根據(jù)具體情況確定。督導(dǎo)教師常由高年資的主治醫(yī)師或行政人員擔(dān)任，測(cè)評(píng)完成后，督導(dǎo)教師將評(píng)估結(jié)果向規(guī)培學(xué)員和教師進(jìn)行反饋。

1.2.2 問卷調(diào)查 對(duì)參與規(guī)培的住院醫(yī)師發(fā)放問卷，54 人次在規(guī)培不同階段發(fā)放問卷，入科、培訓(xùn)中期及培訓(xùn)結(jié)束各一次，共計(jì)162份，問卷內(nèi)容包括學(xué)員基本情況、對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握、自我能力評(píng)價(jià)、對(duì)規(guī)培帶教老師評(píng)價(jià)及規(guī)培中的其他意見等。對(duì)收回問卷進(jìn)行逐項(xiàng)總結(jié)并分析。對(duì)參與督導(dǎo)評(píng)估的患者進(jìn)行問卷調(diào)查，詢問其在體格檢查中有無不適感，與學(xué)員溝通的感受等。

1.2.3 規(guī)培教師研討會(huì) 規(guī)培教師定期參加醫(yī)院組織的規(guī)培教師培訓(xùn)?？剖覂?nèi)每月組織帶教教師會(huì)議，并由一名教師主講，總結(jié)規(guī)培中的主要問題，測(cè)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的新問題，討論總結(jié)，探索解決方案。

1.2.4 規(guī)培教師及學(xué)員座談會(huì) 新規(guī)培學(xué)員入科及規(guī)培結(jié)束時(shí)，開展教師及學(xué)員之間的及時(shí)溝通。入科溝通達(dá)到使學(xué)員教師互相認(rèn)識(shí)、初步任務(wù)分配及培訓(xùn)目標(biāo)確立的目的。出科溝通達(dá)到使學(xué)員認(rèn)識(shí)自我專業(yè)能力中的不足及教師了解教學(xué)中需改善的教學(xué)內(nèi)容及方式方法。

2 結(jié)果

在對(duì)學(xué)員的評(píng)估中，54 名學(xué)員均順利完成并通過Mini-CEX評(píng)估。中期評(píng)分4～6 分，末期評(píng)分6～9 分，學(xué)員規(guī)培結(jié)束時(shí)的評(píng)估得分均高于中期得分，但存在一些共性問題，如學(xué)員對(duì)患者進(jìn)行病史詢問時(shí)，不能對(duì)患者進(jìn)行有效引導(dǎo)，詢問病史不詳細(xì)，不全面；體格檢查中存在操作失誤甚至錯(cuò)誤；盲目跟從患者的入院診斷，而不能根據(jù)病史及體格檢查對(duì)患者進(jìn)行診斷及鑒別診斷；在與患者的溝通中，缺乏技巧與主動(dòng)性。

分析問卷調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，學(xué)員在問卷中，普遍對(duì)自我能力評(píng)估較高，對(duì)規(guī)培教師滿意度高。參與督導(dǎo)的患者進(jìn)行問卷調(diào)查，共18 份，存在體格檢查不適感的達(dá)到50%（9/18）。規(guī)培教師研討會(huì)議中，教師參與性強(qiáng)，但普遍存在因礙于“情面”不能開展有效的批評(píng)。會(huì)議不能在評(píng)估結(jié)束后及時(shí)召開，對(duì)評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問題存在部分遺漏。

3 討論

在Mini-CEX 應(yīng)用之前，耳鼻喉規(guī)培醫(yī)師的培訓(xùn)方法主要有以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)[6]，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)建設(shè)[7]，模擬教學(xué)[8]，PBL 教學(xué)方法[9]，團(tuán)隊(duì)模擬情景學(xué)習(xí)等。對(duì)規(guī)培醫(yī)師的評(píng)估及管理，主要限于在規(guī)培結(jié)束時(shí)，對(duì)醫(yī)師的考勤及專業(yè)水平進(jìn)行書面評(píng)價(jià)，缺乏分類評(píng)價(jià)及階段性評(píng)估。Mini-CEX 體系因其考核內(nèi)容全面，可對(duì)學(xué)員的綜合素質(zhì)及能力進(jìn)行有效評(píng)價(jià)。操作過程簡(jiǎn)單易行[10]，在耳鼻喉科除用于住院醫(yī)師規(guī)培外，還被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)、低年資住院醫(yī)師培養(yǎng)中[11]。整個(gè)測(cè)評(píng)過程僅需20～30 分鐘，在日常教學(xué)中穿插即可完成?？啥啻螒?yīng)用于培養(yǎng)的不同階段，可行性較高，經(jīng)濟(jì)適用。在我科的實(shí)際應(yīng)用中，也證實(shí)了它對(duì)醫(yī)師能力全面培養(yǎng)的積極作用。

3.1 對(duì)規(guī)培學(xué)員評(píng)估中存在問題的探討

因耳鼻咽喉科為二級(jí)學(xué)科，專業(yè)性強(qiáng)、病種繁多、服務(wù)群體對(duì)于疾病的治療效果要求較高，因此對(duì)臨床醫(yī)師要求更高。耳鼻咽喉科常見操作中，涉及的各類?？圃O(shè)備的使用較多，包括鼻內(nèi)鏡、耳內(nèi)鏡、甚至電子鼻咽喉鏡及內(nèi)窺鏡的使用和操作，不易在短時(shí)間內(nèi)掌握，部分操作因具有侵入性，操作不慎，可能對(duì)患者造成傷害，且無臨床模具可用于演練，故學(xué)員不能進(jìn)行具體操作，從而導(dǎo)致學(xué)員在具體操作中出現(xiàn)較多問題或部分操作測(cè)試不可行[12]。建議對(duì)同期學(xué)員進(jìn)行集中視頻培訓(xùn)，包括觀看教學(xué)視頻及觀看實(shí)際操作。在教師指導(dǎo)下，鼓勵(lì)學(xué)員之間嘗試檢查及操作，學(xué)員相互模擬不但可達(dá)到操作練習(xí)的目的，還可使學(xué)員了解操作中可能對(duì)患者造成的不適感，從而在以后的臨床工作中盡量規(guī)避。在醫(yī)療面談技能中，我們觀察到大部分學(xué)員不能對(duì)患者進(jìn)行有效的引導(dǎo)。如在耳鳴的患者中，學(xué)生常只能詢問患者有無耳鳴，而不能使用較為通俗的方式引導(dǎo)患者詳細(xì)的描述其耳鳴的性質(zhì)，是吹風(fēng)聲、流水聲、滴答聲還是心跳聲等，不能使用生活中常見的可具體想象的聲音引導(dǎo)患者進(jìn)行病情的詳細(xì)闡述。另外如對(duì)耳聾患者的詢問中，多數(shù)學(xué)員僅能詢問患者耳聾的時(shí)間、原因等，不能配合應(yīng)用不同聲強(qiáng)的詢問語調(diào)對(duì)患者進(jìn)行耳聾的初次評(píng)估，依賴于門診的聽力檢查結(jié)果等。這類問題的解決需要帶教教師在臨床教學(xué)中細(xì)致引導(dǎo)，在教學(xué)查房中示范并引導(dǎo)學(xué)員對(duì)細(xì)節(jié)的重視。

3.2 規(guī)培教師測(cè)評(píng)過程中的主觀性

Mini-CEX 系統(tǒng)中，規(guī)培教師通過對(duì)學(xué)員的評(píng)估了解學(xué)員在規(guī)培過程中對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握程度，從而使學(xué)員了解自我的專業(yè)水平并引導(dǎo)規(guī)培教師規(guī)劃下階段的培訓(xùn)重點(diǎn)。督導(dǎo)教師定期對(duì)老師及學(xué)員進(jìn)行評(píng)估，以評(píng)價(jià)學(xué)員的培訓(xùn)質(zhì)量及帶教老師的教學(xué)質(zhì)量。但在評(píng)估過程中，普遍存在“人情分”現(xiàn)象。對(duì)重要督導(dǎo)評(píng)分過程進(jìn)行錄像，組織教師觀看，可較為有效的改善這種現(xiàn)象。另外，在本院的教學(xué)評(píng)估中，督導(dǎo)教師常由高年資的主治醫(yī)師或行政人員擔(dān)任，對(duì)耳鼻咽喉科專業(yè)知識(shí)不了解，不能對(duì)技能操作進(jìn)行合理及正確的評(píng)估。學(xué)員對(duì)患者耳鼻咽喉深部的檢查常通過專用器械完成，檢查的可視通道狹小，評(píng)估者及督導(dǎo)者均不能觀察到學(xué)員檢查的部位，難以進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。這要求帶教老師在測(cè)評(píng)前，準(zhǔn)備此次測(cè)評(píng)可能需要的視頻及影像資料并與督導(dǎo)教師提前溝通，可以讓督導(dǎo)教師較為形象的了解測(cè)評(píng)過程中的檢查項(xiàng)目。

不同帶教老師對(duì)學(xué)員的評(píng)估結(jié)果也存在主觀差異性。在培訓(xùn)過程中，學(xué)員常由帶教老師進(jìn)行評(píng)估。部分評(píng)估項(xiàng)目在進(jìn)行過程中縮水現(xiàn)象明顯，而被學(xué)員從帶教老師處“繼承”的錯(cuò)誤不能被發(fā)現(xiàn)。為解決這類問題，建議實(shí)行交叉評(píng)估的方式，即帶教老師對(duì)帶教學(xué)員進(jìn)行交換評(píng)估，這樣有利于發(fā)現(xiàn)教學(xué)過程中的問題，并減少評(píng)估結(jié)果的主觀差異。在學(xué)員的每次評(píng)估中，更換測(cè)評(píng)老師，不但可以部分消除帶教老師的測(cè)評(píng)主觀性，還有利于學(xué)員從不同教學(xué)的反饋中得到更全面的知識(shí)系統(tǒng)。制備教學(xué)視頻，組織帶教老師觀看，盡量減少測(cè)評(píng)過程中的主觀差異。

總體來說，Mini-CEX 的實(shí)施，對(duì)學(xué)員基礎(chǔ)理論知識(shí)的鞏固，操作技能的掌握及人文關(guān)懷意方面都有明顯的引導(dǎo)作用，對(duì)于學(xué)員全方位的發(fā)展起到了積極的作用。但也存在一些問題，如在不同?？茟?yīng)用中的差異性，需要不斷改進(jìn)。Mini-CEX 系統(tǒng)在操作中，增加了學(xué)員及帶教老師的工作量及壓力，可通過各種獎(jiǎng)懲手段調(diào)動(dòng)學(xué)員和教師對(duì)Mini-CEX 實(shí)施的積極性。在實(shí)際工作中，醫(yī)院應(yīng)對(duì)評(píng)估中表現(xiàn)優(yōu)異的學(xué)員，組織觀摩學(xué)習(xí)。不斷更新醫(yī)學(xué)模擬教具，提供較多演練機(jī)會(huì)。更好的設(shè)計(jì)Mini-CEX 考核量表，使其具有階段性及針對(duì)性。周期性召開教師討論，對(duì)臨床帶教中的問題總結(jié)并分析，促進(jìn)雙向發(fā)展。耳鼻咽喉科臨床教學(xué)難度較大，我們需要不斷總結(jié)既往教學(xué)模式的優(yōu)缺點(diǎn)，探索前進(jìn)，推動(dòng)耳鼻咽喉科發(fā)展的同時(shí)，培養(yǎng)更多高素質(zhì)的耳鼻咽喉科人才。