張 霞

（北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，北京 100020）

《傷寒論》創(chuàng)立了六經(jīng)辨證，其綜合了陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)八綱辨證。辨證是辨病因、病位、病機(jī)。辨證的基礎(chǔ)是做癥狀的鑒別診斷。臨床辨證外感發(fā)熱證，以經(jīng)典為理論依據(jù)，結(jié)合患者體質(zhì)，進(jìn)行直接病因、間接病因分析；結(jié)合主癥、舌、脈和伴隨癥狀分析其病位、病所、病性；依據(jù)疾病發(fā)展過程判斷其病勢；綜合分析進(jìn)行六經(jīng)辨證，確立病機(jī)，緊扣病機(jī)選用方藥。方法簡單，療程短，療效顯著。下面以發(fā)熱病歷分析說明。

1 太陰風(fēng)濕表證合陽明經(jīng)熱發(fā)熱案

陳某某，女，25歲。主訴：發(fā)熱3天?；颊?天前因吹空調(diào)后，自覺發(fā)熱，自測體溫39℃，無惡寒，無汗，伴頭沉、頭暈，四肢沉重?zé)o力，胸中燥熱，手足自溫，脘悶納差，小便黃。無惡心、嘔吐，無流涕，無咽痛，無咳嗽。舌淡紅、苔薄白。脈細(xì)澀。辨證：太陰風(fēng)濕表證合陽明經(jīng)熱。治法：發(fā)汗解表，祛濕清熱。方選麻杏苡甘湯合葛根芩連湯。生麻黃6 g，杏仁10 g，生薏米30 g，炙甘草6 g，黃連6 g，黃芩10 g，葛根15 g。顆粒劑3付，每日1付，每日2次。囑其中病即止。服藥后反應(yīng)：下午服藥后無明顯反應(yīng)，睡前服1袋，夜間出汗較多，晨起熱退身輕，停服中藥。

按語：突然發(fā)熱多為表證，外邪郁閉衛(wèi)陽，邪正相爭所致，長夏季節(jié)多挾濕，吹空調(diào)為風(fēng)寒之邪，多為汗后當(dāng)風(fēng)，考慮以風(fēng)濕為主，風(fēng)濕襲表郁閉衛(wèi)陽，陽氣奮起抗?fàn)幑拾l(fā)熱；手足自溫為病在太陰 “傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰”［1］，濕性重濁，太陰脾主肌肉四肢，濕邪阻滯足太陰脾經(jīng)，則四肢沉重?zé)o力，濕邪中阻則脘悶納差，清陽不升則頭沉、頭暈?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問》藏氣法時(shí)論 “脾病者，身重……”。［2］風(fēng)、寒、濕邪同時(shí)直中陽明，“陽明之上燥氣主之”［2］，外邪入陽明經(jīng)隨即有化熱之勢，熱擾胸膈故胸中燥熱；脈細(xì)澀為濕邪致病特點(diǎn)。綜合分析病機(jī)為太陰風(fēng)濕表證，衛(wèi)陽被遏，邪入陽明化熱之勢。以麻杏苡甘湯治太陰風(fēng)濕之表，用葛根芩連湯清陽明之熱。因麻黃用量比較保守，所以服第1袋藥后無反應(yīng)，服第2袋后熱退。藥后出汗較多諸癥緩解，考慮外邪風(fēng)重于濕，以其大汗祛風(fēng)，小汗去濕故也?？傮w藥證相合。

2 太陽風(fēng)寒挾濕閉表合并少陽表證發(fā)熱案

趙某某，女，53歲。主訴：發(fā)熱3天。患者3天前因感寒后發(fā)熱，體溫38～39℃，伴惡寒，無汗，頭痛，關(guān)節(jié)肌肉酸痛、乏力，四肢沉重，口苦咽干，雙耳中痛，兩脅脹痛，手足涼，納差，無惡心、嘔吐，無咽痛，無咳嗽。未服藥。舌淡紅、苔黃膩略少津。脈弦細(xì)略澀。辨證：太陽風(fēng)寒挾濕閉表合并少陽經(jīng)表證。治法：解表散寒，通營清熱，和解少陽。選麻黃湯合小柴胡湯化裁。生麻黃8 g，杏仁10 g，桂枝10 g，炙甘草6 g，柴胡15 g，黃芩10 g，苦丁茶10 g，生薏米30 g。3付，每付水煎400 mL口服，每日1付，分2次服。服藥后反應(yīng)：當(dāng)日下午3點(diǎn)服第一次藥，藥后約1.5 h既感覺關(guān)節(jié)酸痛減輕，身體較前輕松，微汗出，晚上12點(diǎn)又服藥200 mL，夜間出汗較多。晨起熱退身靜，耳痛、脅痛、身痛皆消失。唯稍口干，舌苔黃厚膩，停服中藥，糜粥等清淡飲食善后。

按語：發(fā)熱、惡寒、無汗為寒邪犯表屬太陽傷寒，寒邪閉衛(wèi)，營郁不通，欲通則痛，所以關(guān)節(jié)肌肉疼痛；酸痛多挾濕，肌肉沉重、乏力為濕犯太陰之癥，長夏季節(jié)感受外邪多挾濕致??；口苦、咽干、納差、耳中痛、脅痛屬于少陽經(jīng)脈病癥，“少陽之上火氣主之”［2］，寒邪犯少陽易化火，火郁少陽，經(jīng)脈不利；少陽為轉(zhuǎn)樞之經(jīng)，陰陽轉(zhuǎn)樞不利故手足涼。舌、脈象為濕熱表現(xiàn)。 “太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之”［1］方選麻黃湯，有是證用是藥不必有夏月不用麻黃之慮。以柴胡、黃芩、苦丁茶清少陽之熱，因考慮人參、大棗有助熱礙濕之弊故未用，無喜嘔未用半夏、生姜。用生薏米祛濕。諸藥合用切中病機(jī)。

3 太陰風(fēng)寒濕表證兼化熱之勢發(fā)熱案

張某某，女，51歲。主訴：發(fā)熱1天。昨日因感寒后發(fā)熱，體溫38.8℃，微惡寒，無汗。伴鼻塞，流清涕，晨起黃涕，頭痛，鼻中熱，周身乏力，沉重，困倦，關(guān)節(jié)酸沉，后背酸痛，皮膚稍疼痛，手足自溫，小便熱色黃，口中無味。舌紅、苔薄白。脈浮小數(shù)。辨證：太陰風(fēng)寒濕表證兼化熱之勢。治療：發(fā)散風(fēng)寒祛風(fēng)濕兼清熱。方選：麻杏苡甘湯加葛根、黃芩。麻黃5 g，杏仁10 g，炙甘草6 g，生薏米30 g，葛根15 g，黃芩10 g。顆粒劑，3劑，每日1劑，分2次服用，每次1袋。服藥后反應(yīng)：當(dāng)日下午服藥1次，藥后0.5 h開始小量出汗，約持續(xù)0.5 h，熱退身重感消失，后背酸痛已無，自覺輕松，皮膚痛緩解，流涕明顯減少，次日晨起黃涕減少，咽稍痛，咽充血，繼服1次，癥狀消失，未再發(fā)熱。停服藥。

按語：病因辨證為風(fēng)、寒、濕夾雜，發(fā)熱、惡寒、無汗、鼻塞、流清涕為太陽傷寒合肺之所屬風(fēng)寒表證，有化熱之勢故晨起流黃涕，小便熱。手足自溫，身體沉重為足太陰風(fēng)濕表證。方中包含三拗湯解表散寒，簡化葛根芩連湯清熱，同時(shí)還包含了麻杏苡甘湯治療太陰風(fēng)濕表證。藥后汗出達(dá)表，里熱得清，諸癥消失。

4 太陽風(fēng)寒束表合并陽明表證發(fā)熱案

常某某，女，11歲。主訴:發(fā)熱5天。患者5天前因著涼后發(fā)熱，體溫最高39.1℃，發(fā)熱時(shí)伴惡寒，無汗，咽痛，身疼痛，開始伴腹脹，二便正常，自服藥（不詳）熱未退?？滔拢喝园l(fā)熱，體溫39℃，身疼痛稍減，微惡寒，無汗，咽痛，咽堵感，鼻塞，流清涕，輕咳少許白痰，食欲尚可，無嘔吐，無腹脹。查體：咽部充血，雙側(cè)扁桃體不大，兩肺（-）。既往：平素感冒后易轉(zhuǎn)為扁桃體炎、鼻炎。舌紅苔薄白。雙側(cè)寸脈浮，關(guān)尺脈細(xì)。辨證：太陽風(fēng)寒束表合并陽明經(jīng)表證。治法：散寒解表清熱。方藥：三拗湯合葛根湯合銀翹馬勃散。生麻黃5 g，杏仁6 g，葛根15 g，黃芩8 g，銀花12 g，連翹10 g，馬勃5 g，射干10 g，薄荷5 g（后下），炙甘草5 g。3付，每日服藥3次，每次1袋。服藥后反應(yīng)：服藥2次后體溫37℃，服藥第3次后體溫36℃，咽痛愈，鼻塞伴白涕微粘。以宣肺通竅收尾。

按語：患者外感風(fēng)寒后出現(xiàn)太陽風(fēng)寒表實(shí)證，素體感寒后易熱化，此次表寒未解已入侵陽明經(jīng)化熱。方中以三拗湯宣肺宣散太陽經(jīng)風(fēng)寒，以葛根、黃芩合銀翹馬勃散清陽明經(jīng)表熱。銀翹馬勃散出自 《溫病條辨》上焦篇 “濕溫喉阻咽痛，銀翹馬勃散主之”［3］該方 “辛涼微苦”之劑，可清熱解毒利咽除濕。二方合用清陽明經(jīng)表熱利咽。

5 少陽風(fēng)寒合并少陽濕熱發(fā)熱案

王某某，女，41歲。主訴：發(fā)熱2 d。2 d前無明顯誘因發(fā)熱最高，40.1℃，伴惡寒，寒戰(zhàn)，無汗，鼻塞無涕。惡心未吐，食欲差，進(jìn)食少，體倦乏力，右脅脹痛，小便色黃，無尿頻、尿急、尿痛。大便未行，雙太陽穴脹痛，頭暈。查體：咽略充血，扁桃體不大，兩肺 (-)，腹軟無壓痛，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛。血常規(guī)：白細(xì)胞28.53×109/L↑，中性粒細(xì)胞百分比86.74%。尿常規(guī)：白細(xì)胞209/μL，紅細(xì)胞33.5/μL，細(xì)菌數(shù)993.9/μL。腹部B超報(bào)告：肝、膽、脾、胰、雙腎未見異常。舌紅苔黃膩。脈弦細(xì)數(shù)。辨證：少陽風(fēng)寒合并少陽濕熱。治法：解表散寒，和解少陽兼清利濕熱。方藥：生麻黃8 g，柴胡18 g，黃芩10 g，姜半夏12 g，太子參30 g，蘇梗15 g，金錢草30 g，炙甘草6 g，生姜10 g。3付，水煎服，每日服3次。囑其渴飲米湯。服中藥第4次后，體溫37.5℃。2 d后復(fù)診：體溫37℃，微惡寒，口渴喜冷飲，無惡心，脅痛已愈。舌紅苔薄黃膩，脈弦細(xì)小數(shù)。血常規(guī)：白細(xì)胞15.82×109/L↑，中性粒細(xì)胞百分比74.34%。尿常規(guī)：白細(xì)胞28/μL，紅細(xì)胞15/μL，細(xì)菌數(shù) 531/μL。生麻黃 6 g，柴胡 12 g，黃芩10 g，姜半夏12 g，太子參30 g，蘇梗15 g，生石膏10 g，佩蘭10 g，藿香10 g，炙甘草6 g，生姜10 g。3付。水煎服，每日1劑，每日服2次。服中藥1次后，體溫降至正常，諸癥緩解，唯身體疲倦，飲食調(diào)理善后。

按語：病因?yàn)轱L(fēng)寒、濕熱夾雜，病位在少陽經(jīng)，病機(jī)為風(fēng)寒束少陽之表，衛(wèi)陽奮起抗?fàn)帯?“少陽之上火氣主之”，少陽風(fēng)寒易化火，故出現(xiàn)雙側(cè)太陽穴處頭脹痛；惡心、默默不欲飲食為少陽之里癥狀；右脅痛為少陽經(jīng)脈病變；體倦乏力，精神倦怠，頭暈為氣血不足之虛象，正所謂少陽證發(fā)病機(jī)理 “血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”［1］。方中以麻黃合小柴胡湯為主解表散寒，和解少陽，加清熱利濕行氣之金錢草、蘇梗，更有米湯味甘和中。復(fù)診諸癥大減，有少許陽明經(jīng)熱癥之候，以小量石膏微清其熱，防其寒涼傷脾胃。

5 體會(huì)

“六經(jīng)皆有表證”［4］，六淫都可成為致病因素，有的單獨(dú)致病，更多的是雜合為病，臨床要分清主次、多少，以及所犯病位；相同致病因素侵犯不同個(gè)體，可出現(xiàn)不同經(jīng)的癥狀，說明體質(zhì)決定疾病發(fā)展的證型；按六經(jīng)辨證治療表證發(fā)熱，方藥簡單，用藥時(shí)間短，見效快；有是癥用是藥，例如麻黃，六經(jīng)皆可用，不必拘于太陽風(fēng)寒表實(shí)證；臨床辨證準(zhǔn)確必先熟讀經(jīng)典，理解經(jīng)典，努力用經(jīng)典，進(jìn)而發(fā)展經(jīng)典。