謝安劼 張云云* 馮蓓蕾

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科，上海 200082）

缺血性中風(fēng)是神經(jīng)科的常見病，在我國約有500萬左右的腦梗死患者，他們的生活質(zhì)量日趨下降，他們的家庭負(fù)擔(dān)也日趨加重，對于現(xiàn)代人口老齡化的社會來說，所承擔(dān)的醫(yī)療、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)是不言而喻的［1］。中風(fēng)臨床以突然昏倒、半身不遂、口舌歪斜、語言不能、偏身麻木為主要表現(xiàn)，同時具備起病急驟、變化迅速的特點。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，西醫(yī)藥在缺血性中風(fēng)治療方面具有豐富的經(jīng)驗，但鑒于其有一定的局限性，仍有部分患者預(yù)后不理想，故許多醫(yī)者從中醫(yī)藥方面進行探索，結(jié)合中醫(yī)的辨證分型論治，來尋求相關(guān)藥物及方法，進一步改善患者的預(yù)后。筆者查閱近些年相關(guān)文獻，總結(jié)如下。

1 缺血性中風(fēng)的病因病機

1.1 感受外風(fēng)之邪 在唐代、宋代等時期以前，病因多主張為“外風(fēng)”，常以“內(nèi)虛邪中”立論?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為，人之所以會中風(fēng)，是因為體質(zhì)虧虛而邪氣入侵所導(dǎo)致。東漢張仲景認(rèn)為“脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪入中”，人之所以會中風(fēng)，是因為體質(zhì)虧虛，氣血虧少，故而邪氣入侵所導(dǎo)致。在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》中，張仲景提出“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂……脈微而數(shù)，中風(fēng)使然?！薄按缈诿}浮而緊……寒虛相搏，邪在皮膚……正氣即急，正氣引邪……僻不遂?！薄盃I緩則為亡血，衛(wèi)緩則為中風(fēng)”。在相同的章節(jié)中，張仲景又按照“邪中深淺、病情輕重”，首先提出中風(fēng)分中“臟、腑、經(jīng)、絡(luò)”4大類：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言。”

1.2 內(nèi)風(fēng)學(xué)說 從金元時期以后，醫(yī)家多以“內(nèi)風(fēng)”學(xué)說作為主要病機。其中劉河間力主“腎水不足，心火暴甚”；朱丹溪主張“濕痰化熱生風(fēng)”；勞累煩惱容易損耗陽氣，損傷陰液，導(dǎo)致陰液不能收納陽氣，導(dǎo)致風(fēng)陽上擾于頭，氣血逆亂擾亂神明，引發(fā)中風(fēng)發(fā)病。

1.3 火熱致中 《素問·生氣通天論》里提及：“陽氣者，煩勞則張?！庇还?jié)制，容易損耗氣血，促使心火上亢，腎水虧虛，不能上濟于心，火不能夠被水克制，就容易發(fā)動內(nèi)風(fēng)。體質(zhì)偏陽亢的患者，若是肝氣不舒發(fā)，一旦郁積日久，則會化為肝火，火性上炎，再加上肝氣內(nèi)風(fēng)上揚，也容易引發(fā)中風(fēng)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分兄赋觯骸爸T風(fēng)掉弦，皆屬于肝”。近代醫(yī)家張錫純也曾在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出，因為肝氣不舒，內(nèi)風(fēng)引發(fā)氣血逆亂，上沖于腦，也是導(dǎo)致中風(fēng)的主要病機。張元素認(rèn)為病因是心火太過旺盛，導(dǎo)致內(nèi)熱而誘發(fā)內(nèi)風(fēng)形成。唐·孫思邈在《千金翼方》中說：“凡中風(fēng)多由熱起”。劉完素提倡“火熱致中”學(xué)說，提示中風(fēng)大多數(shù)以火熱太過，誘發(fā)而形成的?，F(xiàn)代丁元慶［2］認(rèn)為，火熱是引發(fā)中風(fēng)的主要原因，火熱它具備了速度快，容易灼傷津液，損耗氣血，容易損傷陰物，從而導(dǎo)致了內(nèi)風(fēng)的引動，氣血運行的逆亂，容易生痰，在上擾亂腦內(nèi)神明，阻塞了氣機的運行等，故而引發(fā)了中風(fēng)。

1.4 內(nèi)傷積損 明代醫(yī)家張景岳提出了中風(fēng)主要和“內(nèi)傷積損”有關(guān)?！毒霸廊珪し秋L(fēng)》說：“卒倒多由昏憒，本皆內(nèi)傷積損頹敗而然。”說明中風(fēng)主要是因為年老體弱，身體虧虛，氣血不足，或者生活作息、習(xí)慣的不適宜，都可以形成該病。他還提到“年四十而陰氣自半起居衰”，人過了四十歲，身體逐步開始走下坡路，年老體弱，或者是久病體虛，人體氣血虧損，氣虛則血流緩慢又無力，容易引起血液瘀阻，而致腦內(nèi)的血脈閉阻不通，誘發(fā)中風(fēng)。李東垣認(rèn)為：“形盛氣衰，本氣自病”，也說明了人體氣血虛弱，容易導(dǎo)致中風(fēng)病的發(fā)生。

1.5 飲食不節(jié) 古代醫(yī)家很早就對飲食和中風(fēng)的關(guān)系有了一定的認(rèn)識，早在《素問·生氣通天論》就指出：“故風(fēng)者，百病之始也”《素問·通評實論》說：“仆擊，偏枯肥貴人則高梁之疾也?！边@些均說明了喜食肥甘厚膩、辛香炙慱或飲酒不節(jié)制，均能導(dǎo)致氣血不和，故而生風(fēng)，易導(dǎo)致中風(fēng)的發(fā)生，認(rèn)為人應(yīng)該順應(yīng)大自然的變化之氣，注重養(yǎng)生之道，即使可能會有大自然的有害之氣等因素危害到身體，也不至于因此受到過大的損傷。

1.6 陰陽失調(diào) 早在《素問·陰陽別論》中指出：“三陰三陽發(fā)病為偏枯痿易，四肢不舉?！薄端貑枴っ}解論》中也提到：“陽盡在上腦，而陰氣在下，下虛上實，故狂嶺疾?！比梭w因為臟腑陰陽功能失調(diào)，導(dǎo)致氣的功能失調(diào)，出現(xiàn)氣滯、氣逆等各種病理狀態(tài)，精血的生化不足或是耗損太過，也會導(dǎo)致臟腑的功能失調(diào)，顱腦的濡養(yǎng)明顯缺乏，兩者一起發(fā)病導(dǎo)致中風(fēng)。

2 缺血性中風(fēng)的中醫(yī)藥治療

缺血性中風(fēng)的發(fā)病形式多種多樣，其病理因素不外乎風(fēng)（內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)）、火（肝火、心火）、痰（風(fēng)痰、濕痰）、氣（氣逆）、血（血瘀）、虛（氣虛、陰虛）等。但在臨床中，缺血性中風(fēng)的病機變化復(fù)雜，多個病因可能同時出現(xiàn)，多個臟腑同時存在病變，參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［3］，中經(jīng)絡(luò)常用的分型包括：肝陽暴亢型、風(fēng)痰阻絡(luò)型、痰熱腑實型、氣虛血瘀型、陰虛風(fēng)動型。

2.1 肝陽暴亢型 在《金匱要略·中風(fēng)篇論》中，有“風(fēng)引湯”適用于肝風(fēng)內(nèi)動之中風(fēng)，有重鎮(zhèn)潛陽、清熱熄風(fēng)療效?，F(xiàn)代醫(yī)家廉全榮［4］運用加味天麻鉤藤飲治療該證型急性缺血性中風(fēng)，結(jié)果表明，加味天麻鉤藤飲組患者的NHISS評分以及臨床總有效率均優(yōu)于對照組（P＜0.05），研究表明加味天麻鉤藤飲可以改善腦組織的供血供氧、緩解血管痙攣、使毛細血管的通透性降低，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)。鄭兵在臨床上予平肝消栓熄風(fēng)湯治療肝陽暴亢型中風(fēng)，總療程14 d，觀察患者的神經(jīng)功能缺損評分，發(fā)現(xiàn)治療組患者的總有效率可達到87.5%，療效具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）［5］。李桂玲等［6］研究提示，柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療肝陽暴亢型中風(fēng)同樣也取得很好的療效，改善肢體肌力，提高了患者的生活質(zhì)量。

2.2 風(fēng)痰阻絡(luò)型 豐效杰［7］運用“滌痰湯加味”治療風(fēng)痰阻絡(luò)型急性腦梗死，方藥組成包括法半夏9 g，制南星9 g，陳皮9 g，炒枳實9 g，竹茹9 g，人參9 g，丹參9 g，川芎9 g，茯苓12 g，石菖蒲6 g，生姜6 g，炙甘草6 g。每日1劑分2次服用，共服藥3個月，觀察失語項目評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)服用中藥組評分明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。覃桂革的研究表明，化痰通絡(luò)湯（組方：法半夏、陳皮、川芎、當(dāng)歸、黨參、石菖蒲、枳殼、遠志、炙甘草各10 g）可增加顱內(nèi)病變周圍的側(cè)支循環(huán)，加速受損神經(jīng)功能的恢復(fù)［8］。焦富英運用熄風(fēng)化痰通絡(luò)法則治療中風(fēng)，予活血化痰通腦膏（方藥組成包括水蛭5 g，陳皮9 g，枳實9 g，炙甘草9 g，竹茹9 g，茯苓30 g，天麻9 g，紅花9 g，地龍9 g，烏梢蛇9 g等），服用1周，患者左側(cè)肢體麻木乏力、行走不穩(wěn)癥狀得以改善，繼續(xù)服2周，患者左側(cè)肢體乏力明顯好轉(zhuǎn)，感覺輕微麻木，可依靠拐杖步行［9］。

2.3 痰熱腑實型 李項敏［10］的研究結(jié)果表明，西藥聯(lián)合運用“化痰解毒通腑方”來治療該證型的缺血性中風(fēng)，通過觀察患者的NHISS評分和Barthel指數(shù)，治療效果顯著（P＜0.05）；同時，給藥組患者的MMP-9及S100B蛋白水平顯著下降，并且下降幅度顯著高于對照組（P＜0.05）。錢進等［11］通過觀察該證型卒中患者的Barthel指數(shù)評分和治療的總有效率，發(fā)現(xiàn)運用大柴胡湯，可以改善患者的神經(jīng)損傷程度，提高患者的康復(fù)水平（P＜0.05）。王珊等［12］的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過給予痰熱腑實型腦梗死患者服用星蔞承氣湯7 d，觀察便秘臨床癥狀積分的動態(tài)變化，發(fā)現(xiàn)通便效果明顯高于口服乳果糖口服液或開塞露灌腸患者，其積分也明顯低于未服中藥患者（P＜0.05）。

2.4 氣虛血瘀型 杜景芳［13］的臨床研究通過觀察NIHSS評分等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)給予芪參通絡(luò)湯患者NIHSS評分（5.7±2.1） 分低于對照組（8.3±2.6） 分，觀察組總有效率（92.0%） 高于對照組（72.0%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明芪參通絡(luò)湯能夠改善患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，且無明顯不良反應(yīng)?！夺t(yī)林改錯》中的補陽還五湯為治療中風(fēng)的經(jīng)典方劑，至今已應(yīng)用達百余年歷史，李土明等［14］醫(yī)生的臨床研究發(fā)現(xiàn)，運用西藥聯(lián)合補陽還五湯治療急性中風(fēng)，可以明顯降低患者血小板聚集率，且對患者后期的預(yù)后有良好的作用。同時，實驗室研究小鼠高脂飲食造模后，給予補陽還五湯后可以明顯降低小鼠的血脂水平（包括膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白），同時，小鼠TLR-4mRNA表達及血清MCP-1水平下降明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）［15］。

2.5 陰虛風(fēng)動型 鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，為治療該證型的常用方藥。陳延欣等［16］通過觀察70例患者，發(fā)現(xiàn)它可以改善患者神經(jīng)功能缺損程度，治療組為（8.6±1.1） 分，對照組為（13.0±2.1） 分，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其總有效率為97.1%，明顯高于對照組的85.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療效果理想，且無明顯不良反應(yīng)，值得推廣。葉紅艷［17］采用自擬養(yǎng)陰平風(fēng)湯聯(lián)合西藥治療，用藥后中風(fēng)患者的NIHSS評分可改善18.0%～45.0%，肢體乏力、麻木感得到了明顯的改善。王帆［18］運用研究發(fā)現(xiàn)滋陰熄風(fēng)法結(jié)合西藥，與單純西藥治療相比，治療效果更為顯著，不但可以改善患者肢體癱瘓程度，對言語、感覺、頭暈等也有改善作用，同時對耳鳴、手足心熱、咽干口燥等陰虛火旺癥狀有良好的調(diào)節(jié)作用。

2.6 針灸康復(fù)治療 于學(xué)平等［19］基于肌張力分期，以足太陰脾經(jīng)穴、手厥陰肝經(jīng)穴等為主行針刺療法，發(fā)現(xiàn)其愈顯率明顯高于對照組，與常規(guī)針刺法相比更具有療效。唐衛(wèi)華等［20］通過觀察缺血性中風(fēng)患者第30天、90天的NIHSS評分、Barthel指數(shù)以及mRS評分，采用早期針刺療法結(jié)合相關(guān)藥物治療，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的程度能夠有所降低，從而改善患者遠期的生活質(zhì)量。

3 討論

關(guān)于中風(fēng)的記載已有幾千年的歷史，歷代醫(yī)家對中風(fēng)的理解和治療也各不相同，但歷經(jīng)千年的臨床經(jīng)驗累積和實踐結(jié)果，總結(jié)了中風(fēng)的病因主要為風(fēng)、痰、火、氣逆、血瘀、虛等方面，并從平肝、熄風(fēng)、化痰、通絡(luò)、滋陰等方面著手來治療。西藥在缺血性中風(fēng)治療方面具有豐富的經(jīng)驗，筆者通過對相關(guān)的文獻閱讀，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥具有多樣化的獨特的治療方法，通過內(nèi)服、外用、針灸、康復(fù)等方法同時結(jié)合西藥治療，可以有效的改善患者的神經(jīng)功能缺損的程度，加快患者癥狀、體征的恢復(fù)，患者后期的生活質(zhì)量能夠得以提升，這不僅能夠減輕病患本身的痛苦，同時能夠緩解病患家屬的精神及體力壓力，減輕社會醫(yī)療的負(fù)擔(dān)。且從經(jīng)濟角度上來說，中醫(yī)藥相比西藥更有優(yōu)勢，能夠推廣，為廣大老百姓所接受。但從客觀角度來說，中醫(yī)療效評定標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，尚缺乏客觀的評定指標(biāo)；同時，中醫(yī)藥治療缺血性中風(fēng)的實驗基礎(chǔ)研究有待于進一步開展。