蔡穎珂 曹建西 趙明理

（1 河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，河南 鄭州 450000；2 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心胸外科，河南 鄭州 450000）

重癥肌無力（myasthenia gmvis，MG）是一種由于自身產(chǎn)生乙酰膽堿受體抗體（AChR-Ab），使神經(jīng)-肌肉接頭（neuromuscularjunction，NMJ） 處的突觸后膜上的乙酰膽堿受體被破壞引起傳遞功能障礙的一種自身免疫性疾?。?-2］。它是一種全身性的疾病，本病可累及全身多個肌群，如眼外肌、延髓肌、呼吸肌及四肢肌等，臨床表現(xiàn)因累及部位不同呈現(xiàn)多樣性，但均以易疲勞、休息后緩解為特點［4-5］。但常以局部無力起病。因MG患者眼外?。?］，呈現(xiàn)明顯的易感性。85%～95%的MG患者以眼肌受累為首發(fā)表現(xiàn)，全身型MG患者也多以眼外肌疲勞為首要癥狀或伴發(fā)癥狀。重癥肌無力以病程長、難治愈、復發(fā)率高為主要特征。本病患病率約為（8～20）/10萬，發(fā)病率約為50/100萬，任何年齡均發(fā)病，發(fā)病率女性略高于男性［3］。但到目前為止，該病發(fā)病機制仍沒有完全闡明，目前國內(nèi)外尚無徹底根治本病的特效方法。隨著中醫(yī)學的發(fā)展，臨床研究顯示中醫(yī)藥在重癥肌無力的治療中取得不同程度的臨床效果。現(xiàn)代臨床經(jīng)驗總結普遍認為，中醫(yī)藥治療在緩解該病的治療中可發(fā)揮獨特作用，且獨具優(yōu)勢。

1 重癥肌無力的中醫(yī)研究

重癥肌無力在古籍中并沒有“重癥肌無力”這一病名，是現(xiàn)代醫(yī)學病名，但現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家通過歸納重癥肌無力的臨床癥狀，并使用“古說參證”［7］的辨思認知方法，認為該病當歸屬于“痿證”“痿蹩”“瞼廢”“視歧”虛損”“大氣下陷”等病證范疇，并通過各種臨床實踐、實驗研究、方法學論證等對重癥肌無力有了更為全面的中醫(yī)認識。

1.1 病因病機的研究 目前現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家對重癥肌無力的病因病機無統(tǒng)一觀點，近年來，對重癥肌無力的病因病機的研究主要從五臟六腑、氣血、經(jīng)絡等方面加以論治。例如裘昌林［8］認為，重癥肌無力發(fā)病的根本是脾胃虛弱，應以扶正補虛和未病先防為基本點，以調(diào)補脾胃、固本培元為治療著重點。張誠［9］認為此病主要的病因分別是：（1）衛(wèi)外不固，風客瞼膚；（2）肝腎精虧，精脫視歧；（3）脾虛濕滯，樞機不利；（4）大氣下陷，氣息不暢；（5）脾腎陽虛，溫運失常；（6）氣陰兩虛，清陽不升；（7）瘀血阻滯，經(jīng)脈不通；（8） 陰陽絕離，精氣乃絕。張志慧等［10］認為，重癥肌無力危象發(fā)生的根本是元氣不足，而病機的關鍵是絡氣虛滯。朱衛(wèi)士等［11］從脾胃虛衰、腎陽虧損、脈絡梗阻3個方面來探討重癥肌無力的病因。雙曉萍［12］認為脾胃虧虛、脾虛夾濕、脾腎兩虛為常見證型。還有部分學者認為本病的病機主要在肝［13］。

2 重癥肌無力的中醫(yī)治療

根據(jù)不同的病因病機分析角度，各醫(yī)家總結出不同的治療方案。

2.1 分型辨證治療 孟如等［14］臨床上將此病臨床分為中氣不足型、脾腎氣陰兩虛型、脾腎陽虛型、氣血虧虛型、氣虛血瘀阻絡型，并分別治以補中益氣湯、四君子湯合六味地黃丸、四君子湯合右歸丸、十全大補丸、四君子湯合桃紅四物湯加減。石衛(wèi)東等［15］將此病臨床分為脾胃虛弱型、脾腎氣陰兩虛型、脾腎陽虛型，分別方用補中益氣湯加減、左歸丸加減、右歸飲加減。劉亞軍等［16］將此病分為三型：脾氣虛弱型、肝腎不足型、脾腎兩虛型，分別治以補中益氣湯加減、生脈飲合左歸丸加減、四君子湯合右歸丸加減同時佐以自制劑參龜培元顆粒。劉友章等［17］以本病病機為脾虛濕熱，治以健脾利濕清熱，自立方（以田基黃、五爪龍、千斤拔、牛大力、北芪、太子參、白蔻仁、薏苡仁、砂仁芳、柴胡、升麻、甘草等）用于臨床，獲得較好療效。中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院周紹華［18］將重癥肌無力分為四型：（1）肝腎虧虛，方用杞菊地黃丸湯加味；（2）中氣不足，方用補中益氣湯加味；（3）脾腎陽虛，方用右歸丸加味；（4） 腎氣衰敗，方用右歸丸合生脈飲加味。在臨床上取得了較好療效。李廣文［19］將本病分為脾胃氣虛型、氣陰兩虛型、氣血虧虛型、脾腎陽虛型、氣虛痰阻型、氣虛血瘀型、肝腎陰虛型、大氣下陷型，并認為無論何種證型，“氣虛”始終貫穿其中，故以“健脾益氣”為本病治療根本大法。據(jù)現(xiàn)代藥理學研究表明，馬錢子可以興奮中樞，提高脊髓反射應激性，增加神經(jīng)沖動傳導，從而使骨骼肌的緊張度增強，改善肌無力癥狀。但因馬錢子具有毒性，臨床用量宜小，以0.3～0.6 g為宜。

2.2 其他治療研究 針灸、推拿、艾灸等也越來越多的應用于臨床治療重癥肌無力的治療。如劉暢等［20］取百會、雙側陽白、攢竹、魚腰、四白、合谷、雙側足三里對55例眼肌型重癥肌無力患者進行30次的療效觀測，結果痊愈48例，占87.2%；好轉7例，占12.8%；無效0例，占0%，總有效率為100%。徐興華等［21］采用“溫通針法”針刺風池穴并配合遠端取穴對30例眼肌型重癥肌無力患者進行綜合治療，總有效率為90%，33.3%好轉，56.7%改善，10%無效，為臨床治療提供了新思路。劉新娟等［22］運用謝強教授升陽祛霾針灸法（先選取命門給予隔姜隔鹽艾灸，同時針刺百會，灸后針刺攢竹、太陽、陽白、四白、印堂、天樞、氣海、中脘）的方法，對30例OM患者治療，臨床治療總有效率96.7%。鐘仲義等［23］利用足反射療法，經(jīng)治療能明顯改善患者雙下肢肌無力癥狀。

2.3 中西醫(yī)聯(lián)合治療研究 中西醫(yī)聯(lián)合治療目前得到不少醫(yī)家支持，宋彬彬［24］將補脾強力湯（黨參、制何首烏、枸杞子、黃芪、白術、淫羊藿、菟絲子、升麻、柴胡、當歸、陳皮、甘草）聯(lián)合醋酸潑尼松片和溴吡斯的明治療Ⅰ型、IIA型重癥肌無力與醋酸潑尼松片和溴吡斯的明進行對比，治療組總痊愈率為27.00%，復發(fā)率為3.00%，均明顯優(yōu)于對照組。李華岳等［25］將165例重癥肌無力患者隨機分成3組（針灸聯(lián)合中西藥組、中西藥組、西藥組）進行臨床療效比對，治療結果針灸聯(lián)合中西藥組治療療效最好。薛銀萍等［26］將66例重癥肌無力患者分為2組，分別給予參芪扶正注射液輔助甲潑尼龍沖擊治療和單獨使用甲潑尼龍沖擊治療，臨床得出參芪扶正注射液能減輕激素沖擊治療期間肌無力癥狀一過性加重程度和縮短加重持續(xù)時間，但具有一定的輕微副作用。吳相春等［27］將150例IIA型重癥肌無力按1∶1隨機分成2組，分別采用中藥重肌靈沖劑聯(lián)合西藥（潑尼松、溴吡斯的明）治療并進行比較。結果發(fā)現(xiàn)2組總有效率比較差異無顯著性，但治療組的基本痊愈率、痊愈率均高于對照組，且治療組遠期復發(fā)率遠低于對照組。

鄧鐵濤等［28］采用中西藥聯(lián)合方法治療重癥肌無力危象，經(jīng)治療患者全部好轉后出院，臨床療效證實在重癥肌無力危象的治療上，中西醫(yī)聯(lián)合治療不僅可以取得較好的臨床療效，且在臨床費用較低，具有一定的優(yōu)勢。

3 總結

通過研讀眾多文獻可以發(fā)現(xiàn)，目前中醫(yī)學在重癥肌無力的治療上無標準指南，也無明確病因病機及辨證分型，并且部分醫(yī)家在未明確病因病機和明確辨證的基礎上進行治療。但是隨著中醫(yī)學發(fā)展，我們也發(fā)現(xiàn)，近些年來在治療重癥肌無力方面，中醫(yī)學正在發(fā)揮她獨特優(yōu)勢并取得了很大的進展。通過臨床研究表明，中藥具有調(diào)節(jié)患者免疫的功能，與西藥合用往往具有協(xié)同作用。Meta分析示，使用中藥復方制劑或中西結合治療重癥肌無力較單獨使用西藥可以提高臨床療效，減少反跳，并降低藥源性損傷發(fā)生［29］。同時，在條件許可情況下，使用針灸同中藥、西藥聯(lián)合治療，以取得更好的臨床療效。且重癥肌無力患者需重視日常調(diào)護，藥食同治［30］，減少復發(fā)率。我們相信，隨著中醫(yī)學的不斷發(fā)展，今后在重癥肌無力的治療方法中，中西醫(yī)聯(lián)合治療必然會成為最有效的臨床手段之一。