蘇 慧，陳瑞平

（邢臺市人民醫(yī)院心臟外科，河北 邢臺 054001）

近年來，越來越多的高?；颊呓邮苄难芡饪剖中g，胸骨正中切開入路具有術野暴露良好、術后并發(fā)癥低等優(yōu)點，已成為心血管外科手術的標準術式。 胸骨裂開是胸骨正中切開術后并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.5-5%，多發(fā)生于術后1周左右[1]，一旦發(fā)生不僅延長患者住院時間，增加患者經濟及心理負擔，甚則危及生命,因此,需要采取積極有效的措施針對胸骨裂開進行防治[2]。分析我科自2013年11月-2017年5月施行胸骨正中切開手術235例，其中5例術后并發(fā)胸骨裂開。現(xiàn)將術后胸骨裂開的原因進行分析并對護理體會進行報道。

1 臨床資料

本組術后5例并發(fā)胸骨裂開患者，均為男性，年齡57-77歲，均有長期吸煙史。其中行單純冠狀動脈搭橋術4例，心包剝離+冠狀動脈搭橋術l例。術前心功能Ⅱ級3例，Ⅲ級2例；胸骨裂開發(fā)生在術后6-19d。合并糖尿病3例，高血壓4例，COPD 1例，上述病例術后確診為胸骨裂開后即在全麻下行再次手術固定胸骨術，術中可見胸骨被切斷裂開，清除心包周圍纖維素，取部分作細菌培養(yǎng)與藥敏，沖洗后置引流管，將胸骨用鋼絲進行縫合對合，關閉皮膚后胸部用胸帶加壓包扎。術后加強換藥，予以對癥、強化支持等治療，配合積極有效的護理，最后4例痊愈，1例由于多臟器功能衰竭，最終搶救無效死亡。

2 原因分析：

老年人生理功能減退，易發(fā)生骨質疏松而引起骨質愈合欠佳；術前營養(yǎng)較差的患者由于術后禁食、手術創(chuàng)傷，導致營養(yǎng)狀態(tài)進一步惡化而延遲傷口愈合；此外，機體某些營養(yǎng)素缺乏，術后免疫力下降，易于發(fā)生切口感染。合并糖尿病等基礎疾病的患者傷口感染率增加，易于并發(fā)周圍神經病和血管性疾病，影響血供，傷口較難愈合[3]。此外，Engelman等研究發(fā)現(xiàn)，體質量指數(shù)＞30者胸骨后感染發(fā)生率高，故其認為心臟外科術后發(fā)生胸骨后感染與肥胖、抗感染能力低有關[4]。Ridderstolpe等人報道：吸煙是導致胸骨深部感染的另一個獨立的高危因素[5]。

胸骨劈開時未居正中，過多使用骨蠟、電灼等器械及操作；體外循環(huán)時間過長（＞2h），胸骨撐開器損傷胸骨切緣，乳內動脈移植；固定胸骨的鋼絲粗細、數(shù)目選擇不當或操作過程中松緊把握不適宜，造成鋼絲切割胸骨或胸骨對合不嚴而導致胸骨松動，上述均是可能導致胸骨裂開的術中因素[6]。在手術方式上，郭向東等人報道：冠狀動脈搭橋術后切口感染和胸骨裂開的發(fā)生率高達20%，明顯高于先心病及心臟瓣膜替換術，可能由于手術時胸廓內動脈被利用而結扎，供應胸骨及其軟組織的血液循環(huán)受損所致[7]。

術后患者食欲不振，進食量少或因飲食不合理等因素；吸痰引起劇烈的陣咳，胸骨過早負重或用力，體位變換等因素；術后低心排出量致組織灌注不足、低氧血癥；引流管堵塞或拔除過早致心包、縱隔積血、積液；術后換藥時機及方法不當，上述因素均是造成胸骨裂開的重要因素[8]。

本組5例患者均有長期吸煙史，4例老年患者中3例合并糖尿病，3例應用內乳動脈做血管移植物行冠狀動脈搭橋術，1例合并COPD。均具有上述胸骨裂開的高危因素。

3 護理策略：

3.1 術前預防

針對胸骨裂開諸多病因，加強與患者術前溝通，告知其手術注意事項及配合要點，包括：協(xié)助患者樹立信心，消除精神緊張及顧慮；術前嚴格戒煙，應用呼吸功能鍛煉器訓練患者肺活量，指導患者正確的咳嗽、排痰方式；讓病人學會用手語表達基本需求，以利于術后交流；預防呼吸道感染；加強營養(yǎng)支持，同時對合并基礎疾病患者的血壓、血糖進行調控。此外，備皮時應保持皮膚完整，以免損傷供區(qū)皮膚和血管，影響血運[9]。

3.2 術后嚴密觀察，協(xié)助及早診斷

術后應嚴密監(jiān)護患者的生命體征，并應注意觀察病人神志、尿量以及心功能，及時發(fā)現(xiàn)和處理術后出現(xiàn)的房顫，以利于心功能恢復，從而以保證胸骨和組織的良好灌注[10]。此外，注意維持水、電解質及酸堿平衡，密切觀察體溫變化，高熱使患者代謝率和氧消耗量增加，不利于傷口愈合，應采取及時有效的降溫護理。對燥動嚴重，不能耐受氣管插管的病人采取鎮(zhèn)靜措施。疼痛是影響術后舒適程度的最主要的因素，結合病情，必要時應給予嗎啡肌注，以有效緩解疼痛的程度[11]。

早期發(fā)現(xiàn)、及時診斷胸骨裂開，并及時采取有效的治療和良好的預后十分關鍵：術后3-60天內不明原因發(fā)熱伴白細胞計數(shù)升高；胸部疼痛；切口周圍皮膚紅腫，有炎性分泌物滲出，甚至出現(xiàn)裂開；固定鋼絲松動致胸骨反?；顒?；患者咳嗽或活動時自感有胸骨摩擦感或響聲；X線側位片示胸骨后間隙增寬，有胸膜反應[12]，對術后出現(xiàn)上述情況者應高度懷疑胸骨裂開。

本組病例中3例早期切口滲液增多，2例主訴切口疼痛明顯，2例主訴咳嗽加劇，可聞及骨擦音，進一步查體發(fā)現(xiàn)胸骨有異常活動，另l例術后第4天體溫最高升至38.6℃，心率＞100次/min，血壓92/58mmHg，呼吸20-24次/min，SPO2 89-93%，立即報告醫(yī)生，考慮為胸骨裂開，同時行床邊胸部X線檢查后確診。

3.3 引流管與氣道護理

術后需將引流管妥善固定，避免患者翻身時脫出，保持負壓狀態(tài)，通暢引流；取30°頭高位，以保持負壓引流球低于切口平面，防止逆行感染；定時傾倒負壓引流球內的引流液，記錄24h引流量，并注意觀察引流液的顏色及性狀。

老年患者呼吸功能減低，加之術后切口疼痛，排痰運動減弱，術后應通過加強有效咳痰、結合胸部理療，霧化吸入治療等方法積極預防肺部并發(fā)癥，必要時需協(xié)助排痰，保持呼吸道通暢，但應避免過度劇烈咳嗽影響傷口愈合[9]。

3.4 心理護理

應與患者建立良好的護患關系，通過積極正面引導，調動機體免疫力，從而緩解緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，有助于傷口的愈合。用通俗易懂的語言告知病情及術后注意事項，誠實耐心回答家屬提出的疑問。一旦發(fā)生傷口感染或胸骨裂開等并發(fā)癥，患者易產生悲觀恐懼心理，影響休息及術后轉歸。應耐心講解當前治療的目的和方法，使患者逐漸解除悲觀恐懼心理，增強其治療信心，主動配合治療，促進傷口愈合。

3.5 術后飲食、生活宣教

術后食欲不佳，進食量少，可顯著延緩胸骨及切口的愈合。因此術后應全面評估患者營養(yǎng)狀況后，制定個性化飲食方案，指導患者進食高蛋白、高熱量、高維生素和易消化飲食，加強營養(yǎng)支持，準確記錄 24h出入量，定時監(jiān)測電解質、白蛋白等生化指標，對營養(yǎng)支持效果進行及時全面的評估，必要時經營養(yǎng)科會診后參與飲食計劃的修訂[13]。術后由于患者生活方式和排便方式的改變，引起便秘，應在術后早期預防性應用開塞露防止便秘發(fā)生。做好生活護理，保持舒適環(huán)境，保證病室定時消毒通風，證患者充足睡眠，以利于患者康復。

3.6 活動指導

術后給予雙胸帶持續(xù)加壓固定胸骨1個月，限制胸骨活動至最低限度，同時注意保持胸帶固定有效，松緊度合適，囑患者減少鄰近關節(jié)活動，以免活動后加重局部炎性滲出及局部腫脹而影響切口愈合；并囑患者咳嗽時用雙手環(huán)抱抱枕置于胸前，避免爆發(fā)性咳嗽牽扯傷口。向患者及家屬宣教胸骨愈合過程中腹式呼吸能通過減少胸廓的活動度，從而減少胸骨裂開的發(fā)生，告知此期采取平臥位的重要性與必要性，加強夜間巡視，確?；颊哒_臥位姿勢。起床時應在醫(yī)護人員或家人協(xié)助下攙扶緩慢坐起，避免擠壓胸骨而導致胸骨裂開，移位[14]。

4 小 結

胸骨裂開是心臟外科術后嚴重的并發(fā)癥，術前通過系統(tǒng)全面的分析評估患者病情及危險因素，有利于對術后病情的重點觀察和并發(fā)癥發(fā)生的早期預判，通過加強巡視，多參數(shù)監(jiān)護，關注患者主訴，以達到精準化護理，減少胸骨裂開的發(fā)生率。