李曉新

（清華大學(xué)醫(yī)院，北京 100084）

1 病 例

患者女性，80歲，主因“納差1周，呼之不應(yīng)5小時(shí)”急診入院?；颊呒韧?0年前頭外傷后在外院行手術(shù)治療，遺留左側(cè)部分顱骨缺損，嗅覺及味覺缺失，間斷頭痛，長期服用去痛片治療，40年前曾患“非甾體藥物相關(guān)性上消化道出血”，并因胃腸功能欠佳，長期流食，每日約3兩粥膳食。1年前口腔粘膜腫物，拒絕手術(shù)，1周前無明顯誘因納差，進(jìn)食及進(jìn)水明顯減少，1天不足1兩，精神弱，淡漠思睡，患者拒絕來院治療；5小時(shí)前患者女兒發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，呼吸深大，故急診來我院檢查。入院查體T37.5℃，P106次/分，R16次/分,BP88/57mmHg，無力體型，極度消瘦，淺昏迷，皮膚干燥彈性差，角膜反射存在，雙側(cè)瞳孔等大等圓2mm，對光反應(yīng)遲鈍，下唇可見4*8cm表面菜花樣突起，伴出血及結(jié)痂；實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)示W(wǎng)BC19.5*109/L, NEUT%93.4%,血鈉170mmol/L，血鉀3.6mmol/L，CREA134umol/,葡萄糖8.2mmol/L，便常規(guī)示W(wǎng)BC3個(gè)/HP, RBC3個(gè)/HP,OB(+)。入院后完善檢查，給予補(bǔ)液糾正電解質(zhì)，抗感染，等治療。

2 病例分析

口腔癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，與口咽癌一起，位列全身惡性腫瘤的第6位[1], 主要指發(fā)生在口腔黏膜上的上皮癌。因部位不同而分別稱為舌癌、頬黏膜癌、牙齦癌、口底癌和硬腭癌。據(jù)國內(nèi)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì), 口腔癌占全身惡性腫瘤的1. 9% ～ 3. 5%, 占頭頸部惡性腫瘤的4. 7% ～ 20. 3%, 僅次于鼻咽癌, 居頭頸部惡性腫瘤的第2位?？谇话┑陌l(fā)病原因至今尚未完全明了, 但有一些比較一致的看法, 如長期嗜好煙酒、口腔衛(wèi)生條件差、口腔內(nèi)異物長期刺激、營養(yǎng)不良等為口腔癌的發(fā)生創(chuàng)造了有利條件[2]。

3 護(hù)理措施

3.1 嚴(yán)密觀察患者生命體征

給予患者床旁心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)鼻導(dǎo)管低流量吸氧，每一小時(shí)觀察患者生命體征的變化，體溫增高時(shí)通知醫(yī)生，進(jìn)行對癥物理降溫，必要時(shí)應(yīng)用藥物抗感染治療。7月16日患者白細(xì)胞為WBC19.5*109/L，體溫波動在37.8-38.5℃，遵醫(yī)囑加用頭孢哌酮抗炎治療。5日后，患者體溫波動正常。

3.2 補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)

入院后給予10%葡萄糖加入維生素B6及維生素C、氯化鉀補(bǔ)液，并予氨基酸靜脈輸注補(bǔ)充熱量；每4小時(shí)鼻飼注入200ML白水，準(zhǔn)確記錄患者出入量情況，住院期間患者每日入量4000ML左右，出量2000ML左右。7月13日血生化顯示血鈉157 mmol/L，白蛋白27.2g/L,較前明顯改善，繼續(xù)補(bǔ)液糾正電解質(zhì)。7月14日，血生化白蛋白24G/L,遵醫(yī)囑給予每日輸注白蛋白10G，，并加入呋塞米20Mg每日一次靜脈注射，同時(shí)家用口服氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀治療，直至7月17日白蛋白數(shù)值恢復(fù)正常。

3.3 加強(qiáng)口腔護(hù)理， 保持口腔清潔

腫瘤組織腐敗壞死, 易發(fā)生感染。有些深部腫瘤早期不易發(fā)現(xiàn), 晚期組織壞死形成空腔, 產(chǎn)生瘺管。瘺管口可位于口內(nèi)或口外, 不斷流出液體, 產(chǎn)生癌臭, 也易發(fā)生感染。因此, 保持口腔清潔, 做好口腔護(hù)理是十分必要的。

3.3.1 口腔護(hù)理用物

除一般口腔護(hù)理用物外, 還需準(zhǔn)備10ml 注射器1 付, 沖洗針頭1 個(gè), 棉簽1 包,口鏡1 個(gè), 必要時(shí)還需備干棉球、小紗布、膠布及75 %的酒精，手電筒[3]。此患者漱口液選用生理鹽水。

3.3.2 口腔護(hù)理方法

與一般口腔護(hù)理有較大的差別, 主要為:

3.3.2.1 因患者下唇可見4*8cm表面菜花樣突起

伴出血及結(jié)痂導(dǎo)致口腔畸形, 口腔較小，清潔口腔時(shí)，用帶有棉頭的大棉棒撐開頰部,因此動作一定要輕柔, 防止碰傷腫瘤,必要時(shí)請他人協(xié)助， 觀察光線難以照射到的暗處。

3.3.2.2 采用擦洗與沖洗相結(jié)合的方式

健側(cè)組織及牙齒, 用棉球擦洗, 擦洗方法與一般口腔護(hù)理相同。對于患側(cè), 則用注射器進(jìn)行沖洗。沖洗時(shí)應(yīng)注意沖洗針頭與口腔粘膜距離不可太近, 以防刺傷粘膜, 一般距離2-3 厘米為宜, 這個(gè)距離的沖力也較大, 可較有效地將臟物沖凈;每次沖洗時(shí)注意量不宜過多, 并請另一護(hù)士及時(shí)用吸痰器吸出, 以防誤吸,還可利用吸痰器的負(fù)壓作用將粘在粘膜上的臟物吸出。

3.3.2.3 如腫瘤表面有少許滲血

用干棉球或加入腎上腺素的棉球輕壓止血, 切忌用力, 以免腫瘤破裂大出血，防止流出的液體污染病人的皮膚及床單。此外,在清潔時(shí)注意觀察腫物上的分泌物, 例如發(fā)現(xiàn)呈綠色時(shí), 應(yīng)考慮為綠膿桿菌感染, 留標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng), 并按隔離要求換藥, 對室內(nèi)空氣進(jìn)行消毒, 其換下的敷料集中焚燒[4]。此患者住院期間并未發(fā)現(xiàn)腫瘤物疑似綠膿桿菌感染癥狀。

3.3.2.4 口腔狹窄, 病人咀嚼、吞咽或吐痰時(shí),

口腔內(nèi)腫瘤易受到擦傷或碰傷。加上腫瘤潰爛腐蝕血管, 故腫瘤常易發(fā)生出血。如發(fā)現(xiàn)腫瘤表面反復(fù)少量出血, 應(yīng)密切觀察,警惕瘤內(nèi)大血管破裂而引起大出血。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生準(zhǔn)備施行相應(yīng)動脈結(jié)扎等止血措施。同時(shí), 準(zhǔn)備好各種止血藥物及器械，取半臥位以減少出血。另外,采用鼻飼、及時(shí)吸痰等, 以減少病人咀嚼或吐痰, 從而減少對腫瘤的刺激。

3.4 密切觀察病情變化，保持呼吸道通暢

此患者有咳嗽咳痰, 給予化痰藥物靜點(diǎn)，并加用超聲霧化吸入以稀釋痰液。病人因吞咽困難而流涎不止的, 可讓其側(cè)臥, 頭偏健側(cè), 置彎盤于口角旁, 讓唾液自然流出，及時(shí)吸凈痰液及腫瘤壞死滲出液, 防止呼吸道堵塞。

3.5 疼痛的護(hù)理

保持室內(nèi)空氣清新, 減輕癌臭。因疼痛導(dǎo)致的煩躁不安者，必要時(shí)可以遵醫(yī)囑使用止痛和鎮(zhèn)靜藥。

3.6 做好心理護(hù)理，

增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心對腫瘤病人來說, 心理護(hù)理是十分重要的。它貫穿于整個(gè)住院治療期間。護(hù)士就要用自己的言語、表情、行為去影響病人及家屬的感受和認(rèn)識, 取得病人的信任, 減輕病人的痛苦, 幫助他們建立起有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)。[5]

4 結(jié) 果

該一例下唇癌患者在經(jīng)過相應(yīng)的護(hù)理后，達(dá)到了社會、生理、心理等方面的舒適狀態(tài)，增進(jìn)了護(hù)患間的關(guān)系，讓患者與其家屬對各項(xiàng)治療、護(hù)理更為配合，也提升了患者的依從度，讓其更為主動地面對疾病，增強(qiáng)了對于恢復(fù)的自信心。