林桂芹

（中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510120）

皰疹樣膿皰病是一種罕見的好發(fā)于孕婦的嚴重皮膚病?；緭p害是在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)無菌性膿皰，重癥病例多有較明顯的全身癥狀、低鈣血癥及手足抽搐。該病常出現(xiàn)于妊娠中晚期，對母兒損傷嚴重，且母兒死亡率均高[1]。嚴重者孕婦本人也可因長期高熱、心力衰竭、腎衰竭、全身衰竭而亡。故一旦發(fā)病應考慮人工流產(chǎn)或引產(chǎn)，及早終止妊娠，分娩后逐漸緩解。再次妊娠可致該疾病復發(fā)，故應盡量避免[2-3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

孕婦李某，28歲，漢族，無業(yè)，學歷初中，2018-12-06因“停經(jīng)37周4天，不規(guī)則下腹緊縮感半天”轉(zhuǎn)入我科。本孕自然受孕，LMP2018-03-18，根據(jù)中孕期B超糾正預產(chǎn)期EDC2018-12-23。孕早期無惡心、嘔吐、腹痛、陰道流血等不適。蓄養(yǎng)狗，無接觸射線、毒物。孕期無規(guī)律產(chǎn)檢，行I期唐氏篩査示低風險，未行NT、甲功、OGTT等檢查。孕期體重増加約10 kg。

1.2 發(fā)病及治療情況

自訴孕7個月起，無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢紅斑伴瘙癢，自行外用“爐甘石洗劑、曲安奈德軟膏”等治療后稍可緩解，但皮損消退后再起，癥狀反復。孕34周起，無明顯誘因加重，泛發(fā)全身，伴明顯滲液，雙下肢浮腫，至外院就診，診斷“皰疹樣膿皰病”，予“頭孢丙烯分散片口服，外用高錳酸鉀、氧化鋅油”治療，皮疹好轉(zhuǎn)不明顯。遂來我院皮膚科就診，見孕婦全身皮膚大片紅斑、部分紅斑基礎(chǔ)上可見散在小膿皰，上覆白色藥痂，四肢皮膚腫脹，自訴皮疹處疼痛感明顯。收治皮膚科住院治療，予“甲強龍40 mg/d”+“美能40 ml/d”抗炎，“羅氏芬注射粉2 g”抗感染，“人血白蛋白10～20 g IVD qd”補充白蛋白，苯海拉明+氯苯那敏+仙特明抗過敏，呋塞米利尿，藥浴qd，補鈣，護胃等對癥治療。每周我科2次會診，定時胎心監(jiān)測、產(chǎn)前檢查及自數(shù)胎動，予克賽注射液0.6 ml qd皮下注射安胎治療，出現(xiàn)腹部緊縮感后停藥。

1.3 現(xiàn)病情況

1.3.1 入院査體

生命體征平穩(wěn)，身高157 cm，體重50 kg。全身皮膚粘膜多處可見皰疹并發(fā)潰爛、潮紅、滲液及脫屑，部分皮膚結(jié)痂，出血，臀部及大腿后側(cè)可見大片紅斑，中間區(qū)域稍硬，壓之不褪色，會陰輕度腫脹，皮膚無破損。左下頜面部腫脹，無黃染、蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。腹部膨隆，宮高30 cm，腹圍100 cm，宮縮5～10 s/10～20 min，強度中，胎位ROA，胎心率140 bpm。宮頸質(zhì)軟，宮口容1指，先露S-1。雙下肢水腫?；颊呔?、胃納、睡眠可，大小便如常。

1.3.2 輔助檢查

妊娠35周4天時我院超聲示，胎兒大小相當于孕34周3d（按AUA計)。妊娠37周1天時我院超聲示，胎兒大小相當于孕35w0d(按AUA計)。

1.3.3 入院診斷

①先兆臨產(chǎn)；②羊水偏少；③胎兒宮內(nèi)生長受限；④孕3產(chǎn)1，宮內(nèi)妊娠37周4天，單活胎，頭位；⑤不良孕史；⑥皰疹樣膿皰病；⑦低蛋白血癥；

1.3.4 分娩經(jīng)過

2018-12-06 晨起孕婦出現(xiàn)不規(guī)律下腹緊縮感，伴少許陰道流血。當日下午18:00開始出現(xiàn)規(guī)律有效宮縮，15～20 s/4～6 min，19:35自然破膜且宮口開全，19:36順產(chǎn)一活男嬰，體重2330 g，Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分，羊水清。胎盤、胎膜自然娩出完整，檢查宮頸無裂傷，會陰I度裂傷，予皮內(nèi)縫合，產(chǎn)時出血50 ml，產(chǎn)后2 h陰道流血135 ml，產(chǎn)后2小時安返愛嬰?yún)^(qū)，嬰兒因高危兒轉(zhuǎn)新生兒科觀察。當晚請皮膚科會診，遵皮膚科醫(yī)師建議，予地塞米松注射液10 mg靜脈注射，續(xù)予丙種球蛋白15 g靜脈輸液，使用三天，皮疹暫不予外用藥物，同時加強護胃和抗感染治療。

1.3.5 分娩后情況

順產(chǎn)后第1天血象結(jié)果示：C反應蛋白81.1 mg/L，白細胞計數(shù)6×10^9/L，血紅蛋白93 g/L，中性粒細胞百分比83.5%，白蛋白23.7 g/L。予氨基酸膠囊、補達秀對癥治療，免疫球蛋白輸注。順產(chǎn)后第1天，全身見多發(fā)紅色水腫性紅斑。雙側(cè)乳房稍漲，乳頭凸，乳量少；當天中午，患者訴寒戰(zhàn)，測體溫38.7℃，予暫停免疫球蛋白，加用羅氏芬2 g抗感染治療。順產(chǎn)后第2天，生命體征平穩(wěn)，子宮收縮好，惡露不多，無異味；會陰輕度水腫，傷口對合良好，無滲血、滲液；四肢活動好，予出院。產(chǎn)后繼續(xù)我院皮膚科就診，十日后產(chǎn)婦病情好轉(zhuǎn)，全身見泛發(fā)性膿皰干凅結(jié)痂，血培養(yǎng)及藥敏無菌生長，予辦理出院，指導出院后按時服藥，定期復診。

2 護理措施

2.1 皮膚護理

使用氣墊床，協(xié)助患者每1～2小時翻身一次，保持床單位干凈、平整；及時更換污染、潮濕衣物；協(xié)助患者修剪指甲，指導并看護患者勿抓繞皮膚；選擇面料柔軟的純棉衣服，監(jiān)測血壓時放下衣袖，避免血壓計和皮膚直接接觸；進行各項護理操作前取得配合，動作輕柔，指導家屬攙扶和協(xié)助患者翻身時避免拖、拉、拽，以免加重皮膚損傷；皮膚皮疹較多處，予生理鹽水輕洗皮膚破潰處，保持皮膚清潔干燥。

2.2 控制感染

定期監(jiān)測患者的體溫、脈搏及血象結(jié)果，遵醫(yī)囑使用抗生素控制感染；提供單人間，床單位及床上用物嚴格消毒后使用；房間每日定時開窗通風，分娩室間每日2次空氣機消毒，限制探視；體溫計、血壓計、胎監(jiān)機等物品嚴格一人一用一消毒，并置于室間人專人使用；醫(yī)護人員接觸患者前后嚴格手衛(wèi)生消毒；觀察陰道分泌物顏色、氣味，予III型安爾碘會陰抹洗BID，每隔三、四小時更換棉質(zhì)衛(wèi)生巾，適度飲水、多排尿，預防感染。

2.3 分娩期護理

2.3.1 心理支持

產(chǎn)程中指導呼吸減痛法，告知孕婦生理和心理活動會波及胎兒，指導保持心情愉快、放松；鼓勵孕婦抒發(fā)內(nèi)心感受和想法，傾聽孕婦主訴，及時耐心解答其問題，給予充分的人文關(guān)懷和幫助。

2.3.2 密切關(guān)注胎兒及產(chǎn)程情況

定時監(jiān)測胎心率變化情況，予中流量吸氧TID，指導側(cè)臥位；觀察并記錄孕婦宮縮、宮口擴張、胎先露下降、陰道流血、流液情況，重視孕婦主訴，做好接產(chǎn)、新生兒復蘇的人員和物品準備；同時避免不必要的外陰消毒和陰道檢查；胎心監(jiān)護時盡可能減少耦合劑使用，同時避免長時間進行儀器監(jiān)護，減少儀器對皮膚和組織的長時間壓迫；

2.3.3 促進自然分娩，減少裂傷

指孕婦勿過早向下屏氣用力，防止宮頸裂傷，待宮頸口充分擴張后，胎先露達坐骨棘2 cm以下，可指導憑自我感覺自主緩慢用力，宮縮期哈氣，控制胎頭娩出速度，減少胎頭受壓和會陰裂傷。胎頭娩出后，予手法擠壓和吸球清理吸引口鼻呼吸道分泌物，待下次宮縮來臨順勢緩慢娩肩，胎兒反應良好延遲斷臍，延遲斷臍可使新生兒獲得約15 ml/kg的紅細胞，減少其在出生6個月內(nèi)貧血風險，有助于新生兒向子宮外環(huán)境的生理過渡，并減少感染風險[4]。

2.3.4 預防產(chǎn)后出血

胎肩娩出后，予縮宮素10 iu肌肉注射，加強宮縮，必要時使用卡貝、麥角新堿等強效縮宮素；產(chǎn)后2 h每15 min觀察并記錄生命體征、子宮收縮、陰道出血量及膀胱情況，指導4小時內(nèi)盡快排尿，觀察并記錄24 h出血量。

2.4 促進康復

指導產(chǎn)婦進食高蛋白、優(yōu)質(zhì)蛋白，易消化食物，減少鈉的攝入，多食蔬菜水果，保持大便通暢；遵醫(yī)囑予緩慢靜脈輸注免疫球蛋白，輸液過程密切觀察，發(fā)現(xiàn)不適及時停滴和抗過敏處理；記錄24小時出入量，每日監(jiān)測體重變化；指導產(chǎn)婦保證充足的休息和睡眠，日間在家人協(xié)助下逐步下床活動；考慮雙乳房皮膚破潰嚴重及后續(xù)治療用藥，予產(chǎn)婦回奶指導；指導患者注意產(chǎn)褥衛(wèi)生。

3 討 論

本病發(fā)病機制尚未明確。有人認為皰疹樣膿皰病可能是銀屑病形態(tài)上的一種變型，代謝障礙、妊娠是銀屑病產(chǎn)生膿皰性損害的潛在性誘因，多數(shù)學者認為皰疹樣膿皰病是一種發(fā)生于妊娠期的嚴重膿皰型銀屑病[5]?？梢鹛ケP功能減退、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎膜早破、早產(chǎn)等，嚴重影響孕婦和胎兒的生命健康[6]。因此，一旦發(fā)病應指導積極就診，對癥治療，減少合并癥和并發(fā)癥的發(fā)生，確保母嬰安全。一般妊娠早期發(fā)病患者病情多較嚴重，多需要人工終止妊娠。孕晚期發(fā)病，需密切產(chǎn)科聯(lián)合治療，嚴密監(jiān)測胎兒的生長發(fā)育情況、孕婦的肝腎功能情況。一旦出現(xiàn)先兆流產(chǎn)跡象，產(chǎn)科需要及時介入保胎，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，胎兒嚴重生長受限或母體嚴重并發(fā)癥時，應適時終止妊娠[7]。

該案例患者發(fā)病于晚孕期，之后呈慢性經(jīng)過，反復發(fā)作并隨著妊娠周數(shù)增大進行性加重，患者承受身體疼痛和心理折磨雙重之苦，因此在護理的過程中除了協(xié)助治療外還應給予患者充分的人文關(guān)懷，多傾聽訴說，多與之交流，多給予支持和鼓勵，減輕其焦慮情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。因為患者腹部皮膚存在大片狀分布的紅斑、暗紅斑、膿皰，伴膿湖糜爛、滲出，易導致其術(shù)后腹部切口愈合不良[8-10]，故應結(jié)合母胎情況，盡可能的選擇陰道分娩并避免裂傷，減少機體損傷和并發(fā)癥的發(fā)生，促進早日康復。