劉 靜

（臨沂市人民醫(yī)院產(chǎn)三科，山東 臨沂 276002）

1 病例介紹

孕婦，女，39歲，孕4產(chǎn)3，于2018年2月20日因“孕35周+6，左下腹疼痛7天加重1天”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診轉(zhuǎn)入山東省臨沂市人民醫(yī)院。2周前因上呼吸道感染在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，自訴咳嗽咳痰癥狀明顯。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對(duì)癥支持治療，效果好，癥狀明顯減輕?；颊咦栽V咳嗽發(fā)作時(shí)感左下腹一股暖流而后漸漸感腹痛，腹痛漸加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予保胎治療，效果不佳。疼痛為持續(xù)性，不規(guī)律，可忍受，后漸加重，現(xiàn)難以忍受，夜間難以入睡。2009年輸卵管絕育手術(shù)，2015年輸卵管復(fù)通手術(shù)。無其他手術(shù)史，反復(fù)追問病史否認(rèn)外傷史。入院查體：T 36.5℃ P 78次/分 R 18次/分 BP 132/76 mmHg 腹部膨隆，宮底劍突下兩指，臍周皮膚紫藍(lán)色，范圍約1 cm×2 cm×1 cm，未捫及明顯宮縮。入院輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞8.9×109/L，血紅蛋白97 g/L血小板224×109/L；凝血四項(xiàng)：纖維蛋白原7.21 g/L；胎兒彩超：雙頂徑90 mm，股骨長69 mm，羊水指數(shù)109 mm，左下腹子宮前方混合回聲團(tuán)塊（84 mm×30 mm×55 mm）；胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)佳。入院診斷為妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)待排，考慮到患者孕早中期產(chǎn)檢均未發(fā)現(xiàn)卵巢腫物，擬進(jìn)一步檢查及會(huì)診確診，但患者疼痛已無法坐臥，目前孕周胎兒已近足月，遂急診行剖腹探查術(shù)并行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見雙側(cè)腹直肌及其附著各層肌肉呈暗紅色，左側(cè)腹壁下血腫，清出積血塊約300 g，色黑、質(zhì)硬，子宮呈陳舊黃褐色，娩出胎兒縫合子宮后普外科醫(yī)師探查血腫，由左側(cè)腹壁切口向上延伸至平臍，形成竇道長約18 cm×4 cm，右側(cè)腹壁下也形成竇道大小約10 cm×4 cm，延長切口，創(chuàng)面徹底止血，于雙側(cè)腹直肌后分別放置硅膠管各一根引流。術(shù)后7天拔出右側(cè)腹部引流管，術(shù)后9天拔出左側(cè)腹壁引流管，患者預(yù)后良好。

2 討 論

腹直肌鞘血腫可分為創(chuàng)傷性和自發(fā)性兩大類[1]，對(duì)于創(chuàng)傷性血腫無論外源性創(chuàng)傷還是醫(yī)源性創(chuàng)傷，均有因可循，較易明確診斷。而自發(fā)性腹直肌鞘血腫則難診斷，是導(dǎo)致急腹癥的罕見原因之一，隨著治療性應(yīng)用抗凝藥物的增多，發(fā)生比例有所增加。該病是一種由于腹壁血管破裂或腹直肌撕裂造成血液在腹直肌鞘內(nèi)積聚而形成的良性病變。但由于血腫大小和位置的不確定導(dǎo)致臨床癥狀的多樣性，這與大多數(shù)急腹癥很難鑒別，從而給臨床的診斷造成很大困難。診斷的困難性與血腫浸潤的廣泛性最終可能會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，范圍上可達(dá)左右肋弓，下達(dá)恥骨聯(lián)合，兩側(cè)達(dá)腋前線[2]。嚴(yán)重者血腫可突破腹膜進(jìn)入盆腹腔，引起失血性性休克和可能的母親胎兒死亡率，以及甚至有病例報(bào)道自發(fā)性腹直肌鞘血腫進(jìn)入膀胱引起肉眼尿[3]，侵蝕膀胱外壁破裂及膀胱血腫瘺[4]。

發(fā)病原因可能有以下因素：解剖因素方面腹直肌鞘內(nèi)動(dòng)脈分支進(jìn)入肌肉前有較長一段距離，當(dāng)肌肉強(qiáng)烈收縮時(shí)，缺少肌膜堅(jiān)固包裹處的血管易被撕裂。另外有創(chuàng)傷、肌肉血管病變、服用抗凝藥物、妊娠等原因。報(bào)道多見于老年患者，妊娠婦女本身的妊娠特點(diǎn)和機(jī)體受雌激素影響發(fā)生改變使之成為易患人群?？人?、嘔吐以及能引起腹直肌強(qiáng)力收縮的動(dòng)作因素為本病的誘因。

雖然癥狀具有多樣性，且可偽裝為各種常見的急腹癥，以及隨著血腫的進(jìn)展又會(huì)有不同的臨床表現(xiàn)，但一些具有代表性的腹壁瘀斑、腹壁包塊等需引起臨床醫(yī)生以及超聲醫(yī)生的注意。其中對(duì)于腹部包塊來院不明確者采用CT、超聲、X線、磁共振均可有助于對(duì)本病做出正確診斷，1996年，Berna等根據(jù)腹直肌鞘血腫的嚴(yán)重程度和CT表現(xiàn)將腹直肌鞘血腫分為三型：Ⅰ型為肌內(nèi)型不穿過腹中線，Ⅱ型可以為肌內(nèi)型也可以在腹直肌和橫筋膜之間延伸，Ⅲ型與Ⅱ型類似，但血液可進(jìn)入膀胱間隙或突破腹膜[6]。而對(duì)妊娠婦女來說高頻彩色多普勒超聲是最佳選擇[5]。需要強(qiáng)調(diào)的是拓展急腹癥的診斷思路，提高本病發(fā)生的警惕性才不會(huì)導(dǎo)致漏診誤診。

在治療方面，需根據(jù)血腫的大小、類型、是否仍有進(jìn)展以及進(jìn)展速度和妊娠孕周等患者自身的情況綜合決定。對(duì)于血腫較小，多次復(fù)查血腫未再進(jìn)展患者采取保守治療，包括臨床觀察和停用抗凝劑等任何不良藥物。輔助措施包括休息、止痛、冷敷和必要的輸血。若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或血液進(jìn)入腹腔及膀胱間隙等，不可避免的需要手術(shù)干預(yù)。在此特別強(qiáng)調(diào)的是，疾病的發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，失血帶來不良后果有時(shí)是非常嚴(yán)重的，如DIC多臟器功能衰竭等，在進(jìn)一步發(fā)展手術(shù)干預(yù)也比較棘手的情況下，建議及時(shí)手術(shù)以便早干預(yù)早阻斷。