雍海榮

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科ICU，安徽 蕪湖 241001）

血管內(nèi)介入治療是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者首選的治療手段，約85%以上血管穿刺部位是股動(dòng)脈。穿刺部位的皮下血腫是介入術(shù)后最常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為2.1～8.9%[1]。我科將血管內(nèi)介入術(shù)后皮下血腫發(fā)生率設(shè)為護(hù)理敏感指標(biāo)，作為護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)項(xiàng)目之一，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 選取對(duì)象

2017年3月-2018年10月在我科行血管內(nèi)介入治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者共60例為研究對(duì)象。其中選取2017年3-12月收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行血管內(nèi)介入治療的患者30例為對(duì)照組，男13例，女17例，年齡在28-76歲之間，采用傳統(tǒng)護(hù)理方法；選取我科2018年1-10月收治的顱內(nèi)動(dòng)脈行血管內(nèi)介入治療的患者30例為對(duì)照組，男19例，女11例，年齡在26-71歲之間，采用護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)管理。對(duì)照組和觀察組在性別、年齡、GCS評(píng)分等方面無(wú)顯著性差異( P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：對(duì)行血管內(nèi)介入治療術(shù)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者行神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)后沙袋壓迫6-8 h，臥床24 h，穿刺側(cè)大腿伸直并制動(dòng)，每隔2h 觀察術(shù)區(qū)有無(wú)出血、血腫、皮溫、皮色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)、繃帶有無(wú)移位、松解等。

1.2.2 觀察組：對(duì)行血管內(nèi)介入治療術(shù)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者行護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)管理。具體如下：

1.2.2.1 全體成員參與護(hù)理部/科室開(kāi)展敏感指標(biāo)知識(shí)學(xué)習(xí)，熟練并掌握敏感指標(biāo)的實(shí)施的目的、方法、評(píng)價(jià)要求，并利用QCC手法發(fā)揮頭腦風(fēng)暴制定本科室敏感指標(biāo)項(xiàng)目，詳細(xì)學(xué)習(xí)血管內(nèi)介入術(shù)后皮下血腫發(fā)生的原因及緊急處理措施。

1.2.2.2 制定《穿刺術(shù)后皮下血腫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單》包括①自身因素：年齡、凝血功能、病人意識(shí)、體重指數(shù)、既往有無(wú)高血壓冠心病、動(dòng)脈硬化、消化道潰瘍等病史。②人為因素：術(shù)中穿刺、拔鞘情況，壓迫時(shí)間及方法、肢體制動(dòng)等。③藥物因素：術(shù)前應(yīng)用抗凝藥、擴(kuò)血管劑、溶栓劑等《敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄評(píng)價(jià)表》。

1.2.2.3 專(zhuān)人負(fù)責(zé)，由主班老師每日進(jìn)行患者的信息數(shù)據(jù)的收集。

1.2.2.4 具體措施：術(shù)前健康教育，肢體伸髖位練習(xí)，在圍手術(shù)期連續(xù)動(dòng)態(tài)的評(píng)估及觀察。要求責(zé)任護(hù)士術(shù)前完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄，術(shù)后了解患者是否使用血管封堵器、拔鞘方式及手術(shù)時(shí)間等，并用自制的肢體定位按壓裝置按壓穿刺點(diǎn)6-8 h，臥床24h，翻身或搬動(dòng)病人時(shí)髖關(guān)節(jié)應(yīng)處于伸直位，意識(shí)障礙的患者穿刺側(cè)下肢給予約束帶固定，清醒患者囑右下肢制動(dòng)，密切觀察穿刺部位敷料情況，每隔15min觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、血腫、皮溫、皮色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)、按壓裝置有無(wú)移位、松解等。術(shù)后病情平穩(wěn)改每小時(shí)評(píng)估1次，連續(xù)評(píng)估3d。根據(jù)評(píng)估情況，給予高危預(yù)警。關(guān)鍵時(shí)段重點(diǎn)觀察與護(hù)理。做好記錄，出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師。若無(wú)異常變化，一般手術(shù)后24h解除壓迫。

1.2.2.5 做好風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案：如出現(xiàn)小血腫壓迫時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，對(duì)于較大的血腫早期冷敷，后期可熱療或理療。

1.2.2.6 每月進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，通過(guò)敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)表，計(jì)算皮下血腫的發(fā)生率。計(jì)算公式為：穿刺術(shù)后皮下血腫發(fā)生率=單位時(shí)間內(nèi)穿刺術(shù)后皮下血腫發(fā)生的例數(shù)/單位時(shí)間內(nèi)穿刺術(shù)后患者的總例數(shù)*100%，計(jì)算出敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果。并就其發(fā)生的原因展開(kāi)分析討論及改進(jìn)，護(hù)士長(zhǎng)/危重質(zhì)控組長(zhǎng)定期跟蹤措施落實(shí)情況，每季度對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總和評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以 SPSS 13.0 For Windows軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

通過(guò)持續(xù)的敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)，進(jìn)行不斷的質(zhì)量監(jiān)督管理及改進(jìn)，穿刺部位皮下血腫的發(fā)生率明顯降低，具體數(shù)據(jù)如下

2.1 兩組皮下血腫發(fā)生率比較

對(duì)照組皮下血腫發(fā)生8例，占26.67%（8/30）。觀察組皮下血腫發(fā)生2例，占6.67%（2/30），經(jīng)過(guò)x2檢驗(yàn)，P＜0.05，兩組皮下血腫發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

在護(hù)理質(zhì)量管理上，“沒(méi)有測(cè)量就沒(méi)有改善”，只有借助科學(xué)的測(cè)量工具準(zhǔn)確地測(cè)量護(hù)理質(zhì)量的水平，才能不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、改進(jìn)問(wèn)題，從而提高護(hù)理的質(zhì)量[3]。股動(dòng)脈穿刺是經(jīng)常用到血管介入穿刺部位，介入術(shù)后6h內(nèi)穿刺處易出現(xiàn)局部血腫[4]。不僅延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間，會(huì)導(dǎo)致患者的費(fèi)用增加，而且血腫會(huì)壓迫周?chē)芎徒M織，血流動(dòng)力學(xué)的發(fā)生變化，易形成下肢DVT、下肢動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄閉塞，局部出現(xiàn)感染等情況。如形成假性動(dòng)脈瘤，活動(dòng)性大出血致休克的發(fā)生，嚴(yán)重者危及患者生命[5]。本研究將血管內(nèi)介入術(shù)后皮下血腫發(fā)生率作為我科敏感質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果對(duì)照組皮下血腫發(fā)生率為26.67%（8/30）。觀察組皮下血腫發(fā)生率為6.67%（2/30），明顯低于對(duì)照組，通過(guò)敏感指標(biāo)監(jiān)測(cè)，讓護(hù)理人員能早期識(shí)別和處理患者發(fā)生血腫的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行預(yù)警，可有效地降低皮下血腫的發(fā)生率，幫助護(hù)理管理者通過(guò)客觀數(shù)據(jù)信息了解護(hù)理質(zhì)量的動(dòng)態(tài)變化，進(jìn)而能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題和改進(jìn)不足，進(jìn)行PDCA的良性循環(huán)改善護(hù)理質(zhì)量，讓患者受益。