肖 敏

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510150）

偽膜性腸炎（pseudomembranous colitis，PMC）是一種主要發(fā)生于結(jié)腸，偶見于小腸的急性黏膜壞死性炎癥，并覆有偽膜，因?yàn)榕c抗生素的廣泛使用有關(guān)，又稱為“抗生素相關(guān)性腸炎”。該病多發(fā)于老年人、重癥患者、免疫功能低下及外科大手術(shù)后患者，女性多于男性，臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、發(fā)熱及水電解質(zhì)紊亂，并可引發(fā)低蛋白血癥、中毒性休克甚至死亡，若治療不及時(shí)，病死率可達(dá)50%。本文主要對(duì)我院消化內(nèi)科收治的1例老年P(guān)MC患者的護(hù)理進(jìn)行回顧性研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本例患者為女性，89歲，因右肱骨、右髕骨骨折在外院治療無(wú)好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入我院骨科二區(qū)治療，患者主訴全身反復(fù)性疼痛；入院查體顯示，體溫37.3℃，心率115次/分，血壓103/55mmHg，呼吸25次/min，血氧飽和度92%。入院第3d大便次數(shù)增加，大便性狀改變，隨后變成黃色水樣便，暫用復(fù)方嗜酸乳桿菌、雙歧桿菌、甲硝唑治療，并維持水電解質(zhì)平衡。經(jīng)治療后仍腹瀉，每日排便次數(shù)十余次，為黃色水樣便，偶伴粘液血便。留取大便標(biāo)本：大便潛血陽(yáng)性，大便檢查難辨梭狀芽孢桿菌陽(yáng)性；請(qǐng)消化科會(huì)診，之后轉(zhuǎn)入我院消化內(nèi)科接受?？浦委?，轉(zhuǎn)入時(shí)患者肛周破損5×5cm，排黃色粘液便、臨床表現(xiàn)為精神疲乏、發(fā)熱、腹脹、腹瀉（水樣便、黏液血便）等癥狀，伴嘔吐、氣促。行難辯梭狀芽孢桿及毒素檢測(cè)顯示，難辯梭狀芽孢桿谷氨酸脫氫酶檢測(cè)呈陽(yáng)性，難辯梭狀芽孢桿毒素A檢測(cè)呈陽(yáng)性，難辨梭菌毒素B檢測(cè)呈弱陽(yáng)性；全腹部CT平掃聯(lián)合增強(qiáng)檢查提示：腹盆腔結(jié)腸、直腸管腔廣泛水腫、增厚，以結(jié)腸明顯，結(jié)合血生化、乙狀結(jié)腸鏡檢查結(jié)果，確診為PMC[1]。給予萬(wàn)古霉素、甲硝唑抗感染治療，并補(bǔ)充免疫球蛋白、白蛋白，以及血漿擴(kuò)容、糾正水電解質(zhì)和酸堿紊亂等對(duì)癥治療，患者排便次數(shù)減少，大便性狀逐步恢復(fù)正常，腸鳴音、腹脹等體征改善，病情明顯好轉(zhuǎn)。

1.2 方法

該例患者在積極對(duì)癥治療同時(shí)，配合全面、系統(tǒng)護(hù)理，具體包括：

（1）基礎(chǔ)護(hù)理：一方面，密切監(jiān)測(cè)病情，每30～60min需要巡視1次，并密切注意患者生命體征變化，做好記錄；另一方面，制定合理的輸液計(jì)劃，嚴(yán)格調(diào)控好滴速，準(zhǔn)確記錄出入量，預(yù)防出現(xiàn)心衰。每天詳細(xì)記錄患者大便次數(shù)，應(yīng)用專門紙張登記排便的時(shí)間、量、顏色，并定期取樣送檢，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生

（2）預(yù)防交叉感染：在確診為PMC后，需要當(dāng)即將患者進(jìn)行消化道隔離，床尾懸掛免洗手洗手液，應(yīng)用一次性便盆、量杯等器具。和接觸患者前后須嚴(yán)格洗手，對(duì)患者的床單、衣褲等需裝到專用袋，先進(jìn)行消毒再充分洗滌。病房每天定期開窗通風(fēng)，以確?？諝庑迈r。此外，加強(qiáng)家屬衛(wèi)生宣教，告知隔離患者的必要性，提高防護(hù)意識(shí)。

（3）營(yíng)養(yǎng)支持：以往對(duì)PMC患者需禁飲食，可經(jīng)鼻飼藥物，配合胃腸減壓。本例患者在確診后第2d，進(jìn)食流質(zhì)飲食，并進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。在進(jìn)食時(shí)行半臥位，以免發(fā)生誤吸、嗆咳；對(duì)于營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在38～40℃，控制好速度，輸入量從600mL/d逐步增加到1500mL/d，每4h一次，每次100～250mL，完成后30min，不得翻身或拍背；在完成后需要對(duì)灌注器、餐具嚴(yán)格消毒。

（4）皮膚護(hù)理：首先，要對(duì)患者的皮膚狀況進(jìn)行全面評(píng)估，以此制定皮膚護(hù)理方案，并嚴(yán)格執(zhí)行。一方面，要做好定期翻身和皮膚護(hù)理。確?；颊叽矄?、衣服干凈平整，每2h協(xié)助患者翻身一次。因患者骨折長(zhǎng)期臥床，腹瀉、床上排便較多，以致于被動(dòng)臥位時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)該患者喜左側(cè)臥位，左肩胛、左外踝皮膚發(fā)紅，但無(wú)破潰，經(jīng)常用賽膚潤(rùn)均勻涂抹后逐步消失。另一方面，患者每天大便次數(shù)多，應(yīng)強(qiáng)化肛周護(hù)理，由于該患者肛周破損，出現(xiàn)疼痛，在排便后應(yīng)及時(shí)用溫水清洗肛周，用棉質(zhì)毛巾輕輕擦干后均勻噴皮膚保護(hù)粉，保持紙尿褲干爽整潔。

（5）用藥護(hù)理：一是要嚴(yán)格控制灌腸液溫度，如灌腸液溫度過(guò)低，會(huì)導(dǎo)致患者腹痛腹瀉加劇，使得藥物無(wú)法有效保留而影響療效；如果溫度過(guò)高，則容易導(dǎo)致腸黏膜損傷，或損害藥物生物活性。所以，灌腸液溫度應(yīng)控制在39～41℃，以便實(shí)現(xiàn)微生態(tài)制劑良好生物活性。在灌腸后保留30min以上。我們的經(jīng)驗(yàn)是每次灌腸量≤100ml，左側(cè)臥位30分鐘后改右側(cè)臥位，動(dòng)作要輕柔，否則大量液體刺激導(dǎo)致出現(xiàn)排便反射，促使藥液排出。另一方面，遵醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，同時(shí)要密切注意用藥后反應(yīng)及藥物副作用。本例患者主要服用萬(wàn)古霉素，500mg/次，4次/天，餐后服用；甲硝唑500mg，靜脈滴注，1次/8小時(shí)，同時(shí)責(zé)任護(hù)士每天需按時(shí)發(fā)放口服型藥物，并協(xié)助患者服用，觀察30min后才可離開。每天需仔細(xì)詢問(wèn)患者是否有皮疹、口干等癥狀，遵醫(yī)囑定期查血象。

（6）心理干預(yù)：本例患者因身體不適，再加上多次治療后PMC癥狀無(wú)明顯改善，出現(xiàn)焦慮、緊張等心理，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)和患者溝通，通過(guò)通俗易懂語(yǔ)言講解PMC相關(guān)知識(shí)，并說(shuō)明治療方法，講解治療成功案例，提高患者認(rèn)識(shí)，并指導(dǎo)家屬參與進(jìn)來(lái)，給予患者鼓勵(lì)、支持及關(guān)懷，患者不良心理得到有效改善，積極配合治療和護(hù)理。

2 結(jié) 果

本例患者在確診后均給予積極治療，并配合系統(tǒng)護(hù)理，治療7天后，癥狀得到顯著改善，病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)和并發(fā)癥。

3 討論與體會(huì)

難辯梭狀芽孢桿菌是PMC主要致病菌，屬于厭氧革蘭氏陽(yáng)性桿菌，芽孢相對(duì)較大，通常會(huì)產(chǎn)生兩類毒素，即A毒素、B毒素。其中，A毒素是主要致病因子，會(huì)導(dǎo)致局部黏膜血管通透性增加、增加黏液分泌、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、絨毛損害等；B毒素則對(duì)多種組織培養(yǎng)細(xì)胞有很強(qiáng)毒性，兩種毒素會(huì)協(xié)同加重黏膜損傷[3-4]。本例患者為老年女性，骨折石膏固定術(shù)后出現(xiàn)PMC，在確診后給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、菌群調(diào)節(jié)、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等治療，提高患者抵抗力，并配合全面護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持、皮膚護(hù)理及用藥護(hù)理等，病情顯著好轉(zhuǎn)。

綜上而言，PMC患者在確診后應(yīng)盡快治療，并要做好各項(xiàng)護(hù)理工作，以確保療效，改善病癥，促進(jìn)患者康復(fù)。