曹斌 譚堅(jiān)毅 曾錦

[摘要]目的 探討MRI、超聲及X線診斷肩峰下撞擊綜合征（SIS）的價(jià)值。方法 選取2017年1月～2018年12月我院收治的65例行MRI、超聲及X線檢查的SIS患者作為研究對(duì)象。記錄三種檢查方法對(duì)于SIS的檢出情況，比較三種檢查方法的診斷靈敏度和特異度。結(jié)果 X線檢出鉤型肩峰40例陽性，檢出A-H間距變窄42例陽性。X線診斷鉤型肩峰和A-H間距變窄的靈敏度高于MRI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。MRI診斷岡上肌肌腱水腫、全層斷裂的靈敏度高于超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超聲診斷岡上肌部分?jǐn)嗔选⒓绶逑禄曳e液的靈敏度高于MRI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。MRI與超聲診斷肩縫下滑囊增厚、肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液的靈敏度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。X線診斷鉤型肩峰的特異度高于MRI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。X線與MRI診斷A-H間距變窄的特異度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。MRI診斷岡上肌肌腱全層斷裂的特異度高于超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超聲診斷岡上肌部分?jǐn)嗔训奶禺惗雀哂贛RI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 X線可作為用于SIS病因的初篩手段，MRI及超聲對(duì)軟組織觀察能力較好，可作為臨床檢查補(bǔ)充手段應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]肩峰下撞擊綜合征;磁共振成像;超聲;X線成像

[中圖分類號(hào)] R684 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2019）12（a）-0114-04

Comparison value of MRI， Ultrasound and X-ray in the diagnosis of subacromial impingement syndrome

CAO Bin ? TAN Jian-yi ? ZENG Jin ? DAI Yong-mei ? LI Rui-feng

Department of Radiology， Gaoming District People′s Hospital in Foshan City， Guangdong Province， Foshan ? 528500， China

[Abstract] Objective To explore the value of MRI， Ultrasound and X-ray in the diagnosis of subacromial impingement syndrome （SIS）. Methods A total of 65 patients with SIS who underwent MRI， Ultrasound， and X-ray examination were enrolled in our hospital from January 2017 to December 2018 as subjects. Recorded the detection status of the three inspection methods for SIS， the diagnosing sensitivity and specificity of the three inspection methods were compared. Results The sensitivity of X-ray diagnosing of hook-type shoulder and A-H space narrows were higher than MRI， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The sensitivity of MRI in the diagnosis edema of the supraspinatus tendon and full-thickness rupture were higher than that of ultrasound， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The sensitivity of Ultrasound to the diagnosis partial rupture of supraspinatus and scaphoid effusion were higher than MRI， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences between MRI and Ultrasound in the sensitivity of diagnosing shoulder joint capsule thickening and fluid accumulation （P>0.05）. The specificity of the X-ray diagnosis of the hook-type shoulder was higher than that of MRI， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in specificity between X-ray and MRI in the diagnosis of A-H space narrows （P>0.05）. The specificity of MRI in the diagnosis of full-thickness rupture of supraspinatus tendon was higher than that of Ultrasound， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion X-ray can be used as a primary screening method for the cause of SIS， MRI and Ultrasound have better ability to observe soft tissue and can be used as a supplementary means of clinical examination.

[Key words] Subacromial impingement syndrome; Magnetic resonance imaging; Ultrasound; X-ray imaging

一般情況下，肩部撞擊有兩種截然不同的病理變化，分為肩峰下撞擊和內(nèi)部撞擊。肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SIS）是指由肩峰下肩袖被撞擊部位的長時(shí)間生物力學(xué)改變導(dǎo)致的肩峰和肱骨間隙變小，肩峰下通道變窄，當(dāng)關(guān)節(jié)腔出現(xiàn)外展、外旋等動(dòng)作時(shí)，因肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)受到撞擊和摩擦，導(dǎo)致肩峰下軟組織結(jié)構(gòu)發(fā)生炎癥、損傷，從而發(fā)生病理性退變、肩袖撕裂等問題[1]。X線、超聲以及MRI目前均廣泛應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)周圍疾病的診斷中[2]，本研究旨在探討MRI、超聲及X線對(duì)肩峰下撞擊綜合征的診斷能力，總結(jié)一種更加優(yōu)化的檢測(cè)方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年12月我院收治的65例SIS患者作為研究對(duì)象，其中男38例，女27例;平均年齡（48.76±9.81）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡35～70歲;②患者均主訴肩部疼痛伴活動(dòng)受限，發(fā)病時(shí)間1 d～4年;③患者均符合SIS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4];④患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在磁共振檢查禁忌證者;②對(duì)超聲耦合劑過敏、X線診斷有骨折或無法配合研究者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2方法

1.2.1 X線檢查 ?患者均行肩關(guān)節(jié)前后位及岡上肌出口位X線檢查。前后位要求患者站立于胸片架前，前臂位于中立位，肩部背側(cè)緊貼暗盒，中心線對(duì)準(zhǔn)肩胛骨喙突與膠片射入;出口位要求患者后前位站立于胸片架前，患側(cè)肩部緊貼平板探測(cè)器，肩胛骨近探測(cè)板，肩峰前外側(cè)角對(duì)準(zhǔn)X線片板，身體冠狀面與平板探測(cè)器成50°～60°夾角，肩胛骨與胸片架垂直，患側(cè)上肢自然下垂，中心線向足側(cè)傾斜10°～15°，經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)射入。

1.2.2 MRI檢查 ?患者均取仰臥位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)保持中立位，應(yīng)用C3線圈、渦輪旋轉(zhuǎn)回波（Turbine Rotation Echo，TSE）序列。將常規(guī)掃描軸位的T2WI FS設(shè)置為TR5400 TE80;平行于岡上肌長軸確定斜冠狀位，T1WI 設(shè)置為TR500 TE20，PDWI設(shè)置為TR4400 TE30，T2WI設(shè)置為TR4000 TE100;平行于肩胛盂關(guān)節(jié)面最大層面，確定斜矢狀位，T2WI FS設(shè)置為TR4400 TE30;層厚設(shè)置為3 mm、層間距設(shè)置為0.3 mm，NSA3，矩陣250×240，F(xiàn)OV160×160×80。

1.2.3超聲檢查 ?患者均采用坐位，面向檢查醫(yī)師。醫(yī)師按照肩關(guān)節(jié)解剖順序，手持儀器探頭依次檢查肱二頭肌肌腱、肩胛下肌、岡上下肌、滑液囊等部位，著重觀察組織厚度、液體寬度等。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以臨床診斷結(jié)果及相關(guān)手術(shù)結(jié)果作為診斷SIS的“金標(biāo)準(zhǔn)”，統(tǒng)計(jì)三種檢查方法對(duì)于SIS的檢出情況，比較三種檢查方法的診斷效能（靈敏度、特異度）[5]。統(tǒng)計(jì)X線和MRI檢查對(duì)65例SIS患者鉤型肩峰的檢出例數(shù)、肩峰肱骨頭間距（A-H 間距）狹窄例數(shù)，以及MRI和超聲對(duì)所有患者岡上肌肌腱水腫、部分?jǐn)嗔鸦蛲耆珨嗔?，肩峰下滑囊增厚、積液，肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液等征象的檢出能力。

SIS影像學(xué)判斷依據(jù)如下[6-7]：①SIS的病因征象為Ⅲ型肩峰（即鉤型肩峰），A-H間距變窄。肩峰形態(tài)判斷具體方法為，將肩峰分為3等份，測(cè)量肩峰下緣前1/3和后2/3之間的夾角，Ⅰ型肩峰夾角≥170°，Ⅱ型肩峰夾角160°～169°，Ⅲ型肩峰夾角≤159°。若肩峰有骨刺形成，歸為Ⅲ型肩峰。A-H間距為肩關(guān)節(jié)岡上肌出口位及MRI 斜矢狀位測(cè)量肩峰外側(cè)點(diǎn)到肱骨頭之間的最短距離，其正常值為10～15 mm，A-H間距<10 mm認(rèn)為A-H 間距有狹窄。②SIS的直接及間接征象為岡上肌肌腱水腫、部分?jǐn)嗔鸦蛲耆珨嗔?，肩峰下滑囊增厚、積液，肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液。

靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)、Yates校正卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三種檢查方法的檢出情況

通過與“金標(biāo)準(zhǔn)”檢查結(jié)果相對(duì)照，三種檢查方法的檢出情況如表1所示。

2.2三種檢查方法診斷靈敏度的比較

X線診斷鉤型肩峰和A-H間距變窄的靈敏度高于MRI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。MRI診斷岡上肌肌腱水腫、全層斷裂的靈敏度高于超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超聲診斷岡上肌部分?jǐn)嗔?、肩峰下滑囊積液的靈敏度高于MRI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。MRI與超聲診斷肩縫下滑囊增厚、肩關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液的靈敏度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3三種檢查方法診斷特異度的比較

X線診斷鉤型肩峰的特異度高于MRI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。X線與MRI診斷A-H間距變窄的特異度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。MRI診斷岡上肌肌腱全層斷裂的特異度高于超聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超聲診斷岡上肌部分?jǐn)嗔训奶禺惗雀哂贛RI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

目前，SIS是臨床上認(rèn)為導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的主要原因[8]，該病常表現(xiàn)為岡上肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肱二頭肌肌腱炎、肩袖損傷等。主流觀點(diǎn)認(rèn)為SIS形成的主要原因是肩峰形態(tài)異常學(xué)說，即典型肩峰形態(tài)分為3種，包括平直型、弧形、鉤型，而鉤型肩峰代表骨贅的異常增生，代表不良的解剖生理構(gòu)造，是SIS以及肩袖損傷的高危因素之一[9]。由于X線顯示空間分辨率及骨質(zhì)的能力優(yōu)于其他影像學(xué)檢測(cè)手段，使該技術(shù)成為發(fā)現(xiàn)SIS病因征象的主要方法，其主要拍攝的肩關(guān)節(jié)正位X線片、肩峰出口位（或Y位），Y位片能夠清晰的顯示肩峰形態(tài)、肩峰下是否有骨贅的存在以及A-H間隙的大小[10]，故相對(duì)于CT耗時(shí)較長、受照劑量較大和費(fèi)用較高，MRI、超聲容易受骨組織干擾等情況而言，X線可作為評(píng)價(jià)SIS的一種最基礎(chǔ)的方法。但對(duì)于軟組織，如岡上肌肌腱斷裂、肩峰下滑囊炎等，X線則無法顯示，也無法觀測(cè)SIS的間接征象。故本研究僅比較了X線與MRI針對(duì)骨關(guān)節(jié)組織的診斷情況，分析兩種方法對(duì)病因?qū)W征象的檢出效能。

桂景雄等[11]認(rèn)為，診斷SIS的首要條件是確定肩峰下肩袖與其撞擊，并且要將撞擊后肩袖損傷的一系列改變體現(xiàn)出來。診斷肩袖損傷主要依靠MRI多平面成像技術(shù)，其診斷SIS的直接征象是岡上肌肌腱撕裂，其中肌腱連續(xù)性完全中斷，斷端回縮，為肌腱完全撕裂，MRI對(duì)其有極高的診斷特異性[12-13];肌腱連續(xù)性部分中斷，為肌腱不完全撕裂。MRI受炎癥程度、攣縮肌腱影響較大，可能會(huì)存在假陰性發(fā)生;肌腱周圍變化是間接征象，主要有關(guān)節(jié)囊增厚或積液、肩峰下-三角肌滑囊積液、盂唇撕裂、孟肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等，診斷效能也受受損部位周圍炎癥的影響較大。本研究結(jié)果提示，X線對(duì)于鉤型肩峰的診斷特異度和靈敏度均高于MRI，且其檢出A-H間距縮短的能力也高于MRI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但X線低于肩關(guān)節(jié)軟組織的變化卻難以觀察，僅能發(fā)現(xiàn)病因?qū)W征象。提示X線簡(jiǎn)單、直觀，雖然存在圖像前后重疊、密度分辨率低、細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示不滿意、不能直接反映肩袖撕裂的情況，但對(duì)骨組織的高分辨率導(dǎo)致其能夠準(zhǔn)確判斷SIS的病因;而MRI可顯示肩袖解剖結(jié)構(gòu)、病理改變和病變部位及程度對(duì)病情的發(fā)展能夠準(zhǔn)確評(píng)估，且能對(duì)X線檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)的相關(guān)周圍組織炎性改變進(jìn)行進(jìn)一步的闡釋。

高頻超聲的優(yōu)勢(shì)在于能在肌腱運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及不同長短軸下進(jìn)行檢查，且對(duì)關(guān)節(jié)囊內(nèi)液體寬度較敏感，是了解肩袖結(jié)構(gòu)的一種性價(jià)比較高的檢查方法[14]。本研究結(jié)果提示，超聲診斷岡上肌部分?jǐn)嗔?、肩峰下滑囊積液的靈敏度高于MRI，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這或許是由于超聲受到骨性肩峰及操作者診斷水平的影響較大，而對(duì)于肩袖完全撕裂，MRI有極高的檢驗(yàn)效能。但針對(duì)肩袖部分撕裂的病例，MRI則由于肩袖部分撕裂、撕裂范圍小、肌腱斷端無回縮或滑囊組織嵌頓，因滑囊內(nèi)液體進(jìn)入肩袖撕裂破口較少，而難以獲得較好的靈敏度，高頻超聲則有較高的檢驗(yàn)?zāi)芰15]，其對(duì)于MRI陰性的SIS病例可起到很好的補(bǔ)充檢查效果。

綜上所述，本研究認(rèn)為X線用于SIS的病因探查以及鑒別診斷，簡(jiǎn)單、有效，建議作為初篩手段使用;而對(duì)病情的進(jìn)一步觀察，則盡量選擇MRI分析軟組織情況，以明確診斷及制定治療方案。若患者為非完整性的肩袖撕裂，MRI檢測(cè)陰性時(shí)，沒有MRI設(shè)備的醫(yī)院或患者經(jīng)濟(jì)條件不允許進(jìn)行MRI檢查時(shí)，可以選用X線聯(lián)合超聲進(jìn)行影像學(xué)檢查。

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（收稿日期：2019-05-17 ?本文編輯：焦曌元）