天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院（300280）袁靜

急性心肌梗死是一種嚴(yán)重的急性冠脈綜合征，是由于冠狀動脈發(fā)生急性閉塞導(dǎo)致心臟血流中斷，心肌發(fā)生缺血性壞死的疾病。該病致死率、致殘率高，可據(jù)其典型的臨床癥狀、心電圖檢查及心肌酶檢測給予初步診斷。因此對于急性心肌梗死患者，需及時給予搶救，采取措施保護(hù)梗死心肌，縮小梗塞區(qū)域，改善預(yù)后，降低死亡率[1]。治療急性心肌梗死靜脈溶栓是主要方法之一[2]。我院急診科收治的急性心肌梗死患者40例，用普佑克靜脈溶栓治療收到良好效果?，F(xiàn)將護(hù)理人員在溶栓治療中的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

40例患者中，男29例，女11例，年齡最大的79歲，最小的35歲，平均56.8歲，發(fā)病至開始溶栓時間為0.5～10小時，其中6小時以內(nèi)36例，7～11小時4例，均符合全國急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)：78%患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適，活動時心悸、氣短、煩躁等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以前頻繁，疼痛劇烈，持續(xù)時間較久，服硝酸甘油效果差，部分患者有煩躁不安、大汗、恐懼及瀕死感。部分患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、后背痛。

2 急診接診護(hù)理工作

嚴(yán)密觀察病情：急性心肌梗死死亡率高，患者的癥狀因梗死部位、面積大小、發(fā)展速度和原來心臟功能情況等不同而輕重不同，因此嚴(yán)密觀察病情變化、及時對癥處理對搶救成功有重要作用。

3 用藥前的護(hù)理準(zhǔn)備

①在溶栓治療前，須向患者及家屬交代病情，取得他們的同意與合作。②做好心電圖、取血驗血常規(guī)、心三項、D-二聚體，BNP，血凝，腎功能，做好床旁快速檢測。③患者絕對臥床休息，中流量吸氧，立即在上肢大靜脈用留置針開通靜脈通路，為溶栓劑順利輸入做好準(zhǔn)備，予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，密切觀察患者意識、面色、心率、心律、尿量情況，做好記錄，備齊各種搶救器械，以便患者發(fā)生急救時進(jìn)行搶救。④心肌梗死患者起病急，病情危重，因心肌缺血反復(fù)出現(xiàn)心前區(qū)疼痛而產(chǎn)生瀕死感，恐懼心理，護(hù)理人員要多關(guān)心安慰患者，使其情緒穩(wěn)定，各項護(hù)理活動應(yīng)緊張而有條不紊地進(jìn)行，使病人產(chǎn)生安全感，同時要告訴患者和家屬，溶栓的目的和可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，增強(qiáng)患者治療信心，主動配合治療。

4 靜脈注射溶栓藥物的護(hù)理體會

4.1 我院采用靜脈溶栓治療方法是：①溶栓前按60u/kg給予普通肝素靜脈注入；②普佑克（注射用重組人尿激酶原）20mg加入生理鹽水10ml靜脈3分鐘內(nèi)注入，30mg加入生理鹽水90ml，30分鐘內(nèi)靜脈滴入完畢；③普佑克靜點(diǎn)完畢后序貫抗凝：普佑克靜點(diǎn)完畢后序貫抗凝：肝素以12u/kg/h，靜脈泵入，維持48小時，檢測APTT并維持在50～70秒；④肝素靜脈維持48小時后停用復(fù)查血凝后，應(yīng)用低分子肝素皮下注射5天。

4.2 護(hù)理操作中需注意：①普佑克加入生理鹽水后輕輕翻倒1～2次，不可劇烈搖蕩，以免產(chǎn)生泡沫，降低療效。②普佑克不能與其他藥物混合，亦不能應(yīng)用同一輸液管道（肝素亦不可以）。③為便于凝血測量，減少扎針次數(shù)，溶栓前可以皮下埋置兩個留置針，一個靜脈滴入普佑克，之后用于泵入肝素；另一個用于6小時一次的凝血測量，用生理鹽水封管。

5 靜脈溶栓后并發(fā)癥的觀察

5.1 出血傾向 用藥期間要檢測病人凝血功能，觀察有無出血傾向，嚴(yán)密注意患者口腔黏膜、牙齦、皮膚等，如穿刺部位是否滲血，皮膚黏膜有無出血，最重要的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血，腹腔內(nèi)出血較少見。胃腸道出血見于溶栓開始后期內(nèi)，泌尿道出血少見。因此要密切觀察病人的意識、瞳孔、大小便的顏色等變化，準(zhǔn)確記錄，行各種穿刺時要延長局部壓迫止血時間。

5.2 再灌注心律失常 溶栓治療后，由于血管再通，血液重新分配，易出現(xiàn)再灌注心律失常。一般發(fā)生于溶栓后的2小時，對快速性室性或室性自主心律無血流動力學(xué)異常者不需處理，對突然發(fā)作的心室顫動或持續(xù)性心動過速，應(yīng)采取直流電除顫或同步電轉(zhuǎn)復(fù)。

6 溶栓效果評價及心電監(jiān)護(hù)

臨床評價再通的標(biāo)準(zhǔn)：①溶栓后2小時胸痛基本消失；②心電圖抬高的ST段于2小時內(nèi)回落大于50%；③開始用藥2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；④CK-MB酶峰值提前至起病小于14小時或CK峰值小于16小時；⑤或根據(jù)冠狀動脈造影直接判定冠脈是否再通。

7 結(jié)果

在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及凝血酶時間檢測的情況下，由于規(guī)范了護(hù)理程序使護(hù)士主動、迅速、準(zhǔn)確的操作，對溶栓成功起著十分重要的作用。