張曈，楊華睿，逯雪峰，童明輝

慢性心力衰竭（CHF）是多種心血管疾病的終末期表現(xiàn)及導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的主要原因，由于其發(fā)病率、住院率及病死率均較高，因此CHF已成為21世紀(jì)心血管領(lǐng)域面臨的兩大挑戰(zhàn)之一。晚期CHF患者常伴有肌肉質(zhì)量及力量喪失，肌肉活檢結(jié)果證實(shí)CHF患者存在外周骨骼肌異常，如肌肉萎縮及肌纖維尺寸減小等［1］，但肌肉活檢創(chuàng)傷較大，難以在臨床工作中推廣，因此需尋找侵入性較小的檢查方法以評(píng)估CHF患者骨骼肌異常、使患者從早期康復(fù)鍛煉中受益等。肌電圖與機(jī)械肌電圖主要通過肌肉電活動(dòng)或機(jī)械反應(yīng)而判斷肌肉功能，但二者空間分辨率較差［2］；磁共振成像（MRI）及超聲具有較高的空間分辨率，有利于跟蹤肌肉縮短前后形態(tài)學(xué)變化，但二者無法提供肌肉功能相關(guān)信息，且MRI價(jià)格昂貴、不適合進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察。剪切波彈性成像（SWE）可對(duì)肌肉組織進(jìn)行實(shí)時(shí)、定量評(píng)價(jià)并具有良好的重復(fù)性，可為臨床診斷和指導(dǎo)CHF伴骨骼肌異常患者的治療等提供客觀、可靠的依據(jù)，本文主要綜述了SWE評(píng)估CHF患者骨骼肌異常的應(yīng)用現(xiàn)狀。

1 SWE的原理及優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)

超聲彈性成像技術(shù)的應(yīng)用及發(fā)展始于20世紀(jì)90年代，由于其可根據(jù)組織硬度區(qū)分組織并增強(qiáng)圖像的對(duì)比度、顯示由不同剪切模量的組織組成的解剖結(jié)構(gòu)，因此成為常規(guī)診斷超聲的新方向。SWE的原理：利用線陣的聚焦聲輻射力產(chǎn)生橫波，該陣列本身會(huì)提供一定局部應(yīng)力并在局部組織中產(chǎn)生位移，繼而通過快速平面波激勵(lì)跟蹤剪切波傳播時(shí)組織位移及剪切波速度，而剪切波速度在每個(gè)像素處的分布與剪切模量（即楊氏模量）直接相關(guān)，因此楊氏模量成為衡量組織彈性的絕對(duì)尺度［3］。楊氏模量與剪切波傳播速度間的關(guān)系：E=3ρc2（E：楊氏模量；c：剪切波傳播速度；ρ：組織密度），組織越硬、密度越大則剪切波傳播速度越快、楊氏模量值越大，相應(yīng)彈性圖像上顯示為紅色，反之為藍(lán)色，介于兩者之間為綠色［4］，因此SWE既可得到定性的彩色編碼彈性圖，也可得到彈性（以kPa為單位）或剪切波速度（以cm/s為單位）的定量圖；但SWE有一定的深度限制，只有在有限的感興趣區(qū)（ROI）形狀如5 mm×5 mm的正方形或1 mm×1 mm的圓形才能對(duì)彈性進(jìn)行定量測(cè)量等［5-6］。

2 SWE評(píng)估骨骼肌異常

既往SWE主要用于評(píng)估肝臟、脾臟、甲狀腺、乳腺、前列腺、生殖泌尿系統(tǒng)及淋巴結(jié)等［7］，近年來SWE逐漸并越來越多地用于評(píng)估肌肉骨骼組織，其可通過測(cè)量組織剪切波速度而評(píng)估組織的力學(xué)如硬度等［8-9］。與灰階超聲相比，SWE可早期發(fā)現(xiàn)骨骼肌組織內(nèi)部變化，通過檢測(cè)剪切波速度而區(qū)分健康組織與病理組織［10］，因此其具有早期診斷及指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)治療等價(jià)值。LACOURPAILLE等［11］通過對(duì)健康受試者的9種靜息?。ò枘c肌、脛骨前肌、股外側(cè)肌、股直肌、肱三頭肌、肱二頭肌、肱橈肌、拇指內(nèi)收肌及拇指外展肌）進(jìn)行剪切彈性模量測(cè)量發(fā)現(xiàn)，盡管被檢查的9種靜息肌類型、結(jié)構(gòu)不同，但SWE可用于快速研究幾個(gè)單獨(dú)的肌肉，也可用于測(cè)量靜息時(shí)的肌肉，且SWE檢測(cè)過程無痛、患者無需任何約束，可靠性極好。CORTEZ等［12］在嚴(yán)格的條件下對(duì)16名志愿者的腓腸肌內(nèi)側(cè)和脛前肌剪切波速度進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果證實(shí)定量測(cè)量剪切波速度是可靠的。NORDEZ等［13］采用SWE連續(xù)測(cè)量肱二頭肌等長(zhǎng)收縮過程中的剪切彈性模量，證實(shí)剪切彈性模量可間接估計(jì)肌電活動(dòng)，但這種間接估計(jì)的準(zhǔn)確性仍有待確定。

骨骼肌是動(dòng)態(tài)組織，常具有不同的緊張狀態(tài)。EBY等［14］通過SWE對(duì)豬肱二頭肌進(jìn)行剪切模量測(cè)量并與傳統(tǒng)彈性檢測(cè)方法進(jìn)行對(duì)比而提出了肌腹楊氏模量值隨著肌張力升高而升高的假設(shè)，并認(rèn)為肌肉拉伸過程中超聲探頭位置對(duì)獲得有意義的結(jié)果起著至關(guān)重要的作用，當(dāng)超聲探頭平行于肌束方向時(shí)上述兩種測(cè)量方法得到的楊氏模量值一致性較好。BOTANLIOGLU等［15］通過SWE比較男性、女性健康受試者與女性髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征（PFPS）股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌力學(xué)發(fā)現(xiàn)，肌肉彈性與肌肉活動(dòng)水平高度相關(guān)，因此SWE可通過量化肌肉機(jī)械狀態(tài)變化而監(jiān)測(cè)治療有效性。楊寒凝等［16］通過SWE對(duì)200例體檢正常者腓腸肌松弛與緊張狀態(tài)下的彈性模量發(fā)現(xiàn)，人體狀態(tài)改變時(shí)肌肉的彈性模量值也產(chǎn)生相應(yīng)變化，因此實(shí)時(shí)SWE可為臨床診斷肌力異常性疾病提供參考。

XU等［17］通過SWE對(duì)9名男性賽艇運(yùn)動(dòng)員被動(dòng)屈膝時(shí)股四頭肌的剪切模量進(jìn)行測(cè)量發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲期間股四頭肌淺表頭部幾乎在相同的膝關(guān)節(jié)角度（屈曲略超過40°）時(shí)開始產(chǎn)生被動(dòng)張力，而當(dāng)肌肉被動(dòng)拉伸時(shí)每塊肌肉的剪切模量均會(huì)增加并在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)結(jié)束時(shí)達(dá)到最大值（該研究中膝關(guān)節(jié)屈曲120°）；此外，膝關(guān)節(jié)屈曲54°以上時(shí)股直肌的剪切模量高于股內(nèi)側(cè)斜肌及股外側(cè)肌。杜麗娟等［18］通過分析帕金森病患者肱二頭肌及肱橈肌楊氏模量值分布特征證實(shí)， SWE在評(píng)估帕金森病患者肌張力狀態(tài)方面具有一定優(yōu)勢(shì)，但由于其樣本量較小且僅測(cè)量了較大肌肉群的楊氏模量值，因此關(guān)于小肌肉楊氏模量的測(cè)量等還需進(jìn)一步研究。牛旺等［19］通過SWE測(cè)量靜息及最大縮肛狀態(tài)下盆腔器官脫垂患者和健康志愿者雙側(cè)恥骨直腸肌前、中、后部楊氏模量值證實(shí)，盆腔器官脫垂患者恥骨直腸肌收縮功能減低，因此SWE可用于診斷盆腔器官脫垂患者恥骨直腸肌收縮功能異常。

3 SWE評(píng)估CHF患者骨骼肌異常

3.1 CHF患者骨骼肌變化 CHF的典型臨床表現(xiàn)包括運(yùn)動(dòng)性疲勞和呼吸困難［20］，而CHF患者骨骼肌變化涉及心肌功能下降所致骨骼肌與周圍血管適應(yīng)的復(fù)雜作用。既往研究認(rèn)為，CHF患者運(yùn)動(dòng)功能受限主要與心輸出量減少所致骨骼肌灌注不足及乳酸酸中毒有關(guān)，如LUNDE等［21］研究表明，CHF患者主因左心室功能下降、心肌收縮力降低而導(dǎo)致心臟輸出量嚴(yán)重減少，繼而造成運(yùn)動(dòng)期間血液灌注及周圍肌肉氧氣輸送減少，最終引發(fā)呼吸困難、肌肉疲勞、虛弱等癥狀。近年研究表明，骨骼肌、血管系統(tǒng)和肺等器官組織的繼發(fā)性改變?cè)贑HF患者運(yùn)動(dòng)性疲勞及呼吸困難發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用［22］，其中骨骼肌異常包括能量代謝異常、肌纖維從Ⅰ型向Ⅱ型轉(zhuǎn)變、線粒體功能障礙、肌肉硬度下降、肌肉萎縮等［23］。MANCINI等［24］研究發(fā)現(xiàn)，CHF患者常存在明顯的骨骼肌肉萎縮及氧化代謝異常，而骨骼肌肉萎縮會(huì)在一定程度上導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力下降和肌肉代謝改變；COLLAMATI等［25］認(rèn)為，外周肌肉收縮（屈曲或伸展）期間僵硬度降低可能與輸送至肌肉的氧氣減少有關(guān)，還可能與骨骼肌形態(tài)變化如肌纖維從Ⅰ型向Ⅱ型轉(zhuǎn)變而導(dǎo)致肌肉萎縮、線粒體氧化能力降低等有關(guān)；KINUGAWA等［23］認(rèn)為，血管緊張素Ⅱ可能參與CHF骨骼肌改變。

一般來說，肌肉萎縮主要與蛋白質(zhì)合成減少和/或蛋白質(zhì)降解增加有關(guān)，但多數(shù)研究表明，臨床穩(wěn)定的CHF患者并不存在肌肉蛋白質(zhì)合成或降解缺陷，因此其肌肉萎縮發(fā)生、發(fā)展可能與疾病惡化直接相關(guān)［26］。ANKER等［27］研究表明，肌肉萎縮是CHF患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此治療CHF的一個(gè)重要目標(biāo)就是逆轉(zhuǎn)或最大限度地防治骨骼肌改變。

3.2 SWE評(píng)估CHF患者骨骼肌異常 骨骼肌異常是導(dǎo)致CHF患者運(yùn)動(dòng)功能受損的主要原因，骨骼肌異常主要表現(xiàn)為肌肉硬度降低，而SWE可通過測(cè)量肌肉組織彈性而評(píng)估其硬度，因此SWE可用于評(píng)估CHF患者骨骼肌異常。MASLARSKA等［28］通過SWE測(cè)量CHF患者與健康志愿者肌肉僵硬度發(fā)現(xiàn)，健康志愿者收縮狀態(tài)（前臂曲肌的屈曲和小腿腓腸肌的伸展）下的小腿腓腸肌外側(cè)頭部預(yù)設(shè)ROI和未顯露ROI內(nèi)的任何骨組織或大血管的屈肌橈側(cè)肌（下臂屈?。┘羟心Ａ棵黠@高于CHF患者，證實(shí)CHF患者存在骨骼肌異常；通過繪制ROC曲線及計(jì)算曲線下面積（AUC）發(fā)現(xiàn)，SWE對(duì)CHF患者骨骼肌異常具有較高的診斷準(zhǔn)確率；通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下伸展和屈曲時(shí)剪切模量是充血性心力衰竭的良好預(yù)測(cè)因子。

4 SWE的注意事項(xiàng)

由于SWE是一種相對(duì)穩(wěn)定、可靠的技術(shù)，因此其逐漸在骨骼肌異常的評(píng)估中得到廣泛應(yīng)用。SWE可通過準(zhǔn)確地測(cè)量肌肉組織剪切波速度而評(píng)估其彈性及硬度，但由于時(shí)間分辨率較低，因此SWE對(duì)等長(zhǎng)收縮及等張收縮過程中肌肉力量的連續(xù)測(cè)量準(zhǔn)確性有限。COUADE等［29］研究表明，時(shí)間分辨率設(shè)置為30幀/s時(shí)SWE可測(cè)量整個(gè)心動(dòng)周期心臟剪切波彈性模量值，因此提高時(shí)間分辨率有望使SWE用于肌肉動(dòng)態(tài)收縮過程中剪切波彈性模量值的檢測(cè)。此外，由于SWE是在二維圖像下測(cè)量剪切波傳播速度，而剪切波是在三維空間內(nèi)傳播，因此PROVOST等［30］研究認(rèn)為，超聲新設(shè)備的發(fā)展有助于實(shí)現(xiàn)剪切波的三維實(shí)時(shí)測(cè)量，繼而評(píng)估肌肉硬度的空間變異及提供肌肉各向異性、剪切黏度的信息，更準(zhǔn)確地評(píng)估神經(jīng)肌肉情況。

需要注意的是，SWE評(píng)估骨骼肌異常還受多種因素影響，如肌緊張狀態(tài)、探頭掃查平面與肌纖維方向的夾角、ROI的大小、檢查者施加的壓力及肌肉疲勞等，其中以探頭掃查平面與肌纖維方向的夾角、檢查者施加的壓力影響較大。KOT等［31］研究發(fā)現(xiàn)，股直肌與髕骨肌腱的彈性模量與ROI的大小無關(guān)，而與檢查者施加的壓力有關(guān)，二者的彈性模量隨檢查者施加的壓力增加而升高。此外，由于骨骼肌具有各向異性且骨骼肌的剪切波傳播速度與肌纖維排列方向有關(guān)，因此超聲探頭位置也會(huì)對(duì)SWE測(cè)量結(jié)果產(chǎn)生一定影響［32］。CHINO等［33］研究發(fā)現(xiàn)，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭（二羽?。M向與縱向平面的SWE測(cè)量結(jié)果相近，而肱二頭?。▎斡鸺。M向與縱向平面的SWE測(cè)量結(jié)果則存在一定差異，其原因可能與肌纖維方向有關(guān)，因此進(jìn)行SWE檢查時(shí)還需考慮聲束與肌束夾角對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)的影響。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，SWE具有實(shí)時(shí)、定量、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，是目前最先進(jìn)的超聲彈性成像技術(shù)，可用于CHF患者骨骼肌異常的無創(chuàng)評(píng)估，有利于指導(dǎo)CHF早期康復(fù)鍛煉、改善CHF患者預(yù)后；但SWE易受多方面因素影響，仍存在一定劣勢(shì)，而隨著超聲新設(shè)備等的發(fā)展及剪切波三維實(shí)時(shí)測(cè)量的實(shí)現(xiàn)，SWE將更廣泛地應(yīng)用于CHF患者骨骼肌異常的評(píng)估。