章林，杜少輝，楊珣，張強(qiáng)，楊嘉敏，駱沁文，李少鋒

大動(dòng)脈粥樣硬化、小動(dòng)脈閉塞及心源性栓塞均是腦梗死的常見(jiàn)病因。近年來(lái)隨著手術(shù)及護(hù)理學(xué)發(fā)展，先天性心臟病手術(shù)率及早期存活率升高，而成年先天性心臟病致腦梗死者較少見(jiàn)，其實(shí)先天性心臟病對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷是持續(xù)性的，其可影響患者生活質(zhì)量、學(xué)業(yè)成績(jī)及獨(dú)立生活能力，因此需提高臨床工作者對(duì)該病的重視和認(rèn)識(shí)。本文報(bào)道1例成年先天性心臟病致大面積腦梗死患者慢病進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)生對(duì)成年先天性心臟病致腦梗死的認(rèn)識(shí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，26歲，因“言語(yǔ)不能伴右側(cè)肢體無(wú)力2 d”于2018-04-25入住深圳市第二人民醫(yī)院，家屬代述患者2 d前睡醒時(shí)突發(fā)言語(yǔ)不能、右側(cè)肢體無(wú)力，可扶墻站立，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)肢體抽搐，遂由家屬送至醫(yī)院就診，行顱腦磁共振成像（MRI）檢查結(jié)果示左側(cè)顳葉、頂葉大面積急性梗死，后轉(zhuǎn)至病房住院治療。既往有先天性心臟病病史，未系統(tǒng)治療，未婚，無(wú)性病及冶游史，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)家族遺傳史。入院查體：體溫36.2 ℃，脈搏82次/min，呼吸20次/min，血壓93/50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。肺部聽(tīng)診無(wú)異常，胸骨左緣可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹部查體無(wú)特殊。神經(jīng)系統(tǒng)查體配合欠佳，意識(shí)清晰，完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)正常，無(wú)眼震，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏右。右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力0～1級(jí)，左側(cè)肢體活動(dòng)可，右側(cè)肢體肌張力減弱，腱反射可引出，右側(cè)巴氏征、查多克征（+），左側(cè)肢體病理征（-），頸軟無(wú)抵抗，克氏征（-）。兩側(cè)鎖骨上區(qū)及頸動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)未聞及血管雜音。雙手可見(jiàn)杵狀指。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分11分，Barthel指數(shù)（BI）評(píng)分20分，洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)，改良Rankin量表（mRS）4級(jí)。急診動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果示動(dòng)脈血二氧化碳分壓為21.8 mm Hg，動(dòng)脈血氧分壓為59.2 mm Hg，實(shí)際剩余堿為-8.2 mmol/L，實(shí)際碳酸氫根為14.2 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)剩余堿為-9.6 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根為17.8 mmol/L，二氧化碳總量為12.4 mmol/L。血常規(guī)、血生化、自身免疫等未見(jiàn)明顯異常。動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果示竇性心律不齊；交界性逸搏、室性逸搏；偶發(fā)多源房性期前收縮、室性期前收縮；部分時(shí)間ST-T段改變；心率變異性增高。心臟彩超檢查結(jié)果示先天性心臟??；室間隔缺損（肌部），缺損處可見(jiàn)雙向血流信號(hào)；肺動(dòng)脈內(nèi)徑增寬；肺動(dòng)脈瓣重度狹窄；右心室流出道輕度狹窄。顱腦CT檢查結(jié)果示左側(cè)顳葉、頂葉大面積梗死，見(jiàn)圖1A、1B。頭頸部CT血管造影檢查結(jié)果示左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄、閉塞。腦電圖未見(jiàn)異常。診斷：（1）腦梗死（左側(cè)顳葉及頂葉，心源性栓塞型）；（2）先天性心臟病：室間隔缺損（肌部）、肺動(dòng)脈瓣狹窄（重度）；（3）左側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄或閉塞；（4）心律失常：交界性逸搏、室性逸搏。給予患者改善血液循環(huán)、清除氧自由基、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗血小板聚集、抗凝等治療?；颊叱鲈簳r(shí)右側(cè)肢體肌力稍恢復(fù)，言語(yǔ)不清好轉(zhuǎn)。

2 討論

先天性心臟病是青少年腦梗死的常見(jiàn)原因，其中室間隔缺損并發(fā)腦梗死較少見(jiàn)。SHUIAB［1］于1989年首次報(bào)道1例室間隔缺損并腦梗死患者，推測(cè)其發(fā)病原因?yàn)樗ㄈ?。陳世保等?］于2018年報(bào)道了1例室間隔缺損并發(fā)腦梗死患者，其發(fā)病原因可能是患者出現(xiàn)艾森門革綜合征后機(jī)體處于慢性缺氧狀態(tài)，刺激紅細(xì)胞生成素增多，導(dǎo)致血紅蛋白及紅細(xì)胞比容（HCT）持續(xù)升高，進(jìn)而發(fā)展為繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥。本例患者發(fā)生先天性心臟病并發(fā)腦梗死的機(jī)制可能如下：（1）患者幼年時(shí)有運(yùn)動(dòng)耐力低下表現(xiàn)，且血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示低氧血癥，有杵狀指，提示患者腦部持續(xù)性缺氧；（2）患者動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果示心律失常，可間接影響腦部血供；（3）心臟彩超檢查結(jié)果示患者室間隔缺損處雙向血流信號(hào)，且由無(wú)青紫型轉(zhuǎn)變?yōu)橛星嘧闲停崾景T革綜合征。

先天性心臟病患者致腦損傷的原因較復(fù)雜，但主要包括胎兒時(shí)期腦損傷、腦血流改變、顱內(nèi)分子生物學(xué)指標(biāo)變化、血栓形成及手術(shù)因素。而既往研究表明，手術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)約50%的先天性心臟病患者在新生兒期即有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良表現(xiàn)［3］。

圖1 顱腦CT檢查結(jié)果Table 1 Craniocerebral CT examination results

2.1 胎兒時(shí)期腦損傷 先天性心臟病患者的腦損傷在胎兒時(shí)期已存在，主要是先天性心臟病使胎兒血流動(dòng)力學(xué)改變，腦血流減少，腦氧供降低，進(jìn)而使腦細(xì)胞生長(zhǎng)及成熟受限，發(fā)生白質(zhì)病變。先天性心臟病胎兒MRI檢查結(jié)果示總腦容量（經(jīng)孕齡及體質(zhì)量調(diào)整）減少、腦代謝異常、皮質(zhì)發(fā)育延遲［4］。通過(guò)評(píng)估先天性心臟缺陷患者術(shù)前大腦發(fā)育情況發(fā)現(xiàn)，超過(guò)20%的患者有40%～50%的白質(zhì)損傷［5-6］。

研究表明，先天性心臟病患者大腦成熟度低是圍術(shù)期腦損傷及神經(jīng)發(fā)育障礙的重要危險(xiǎn)因素［7-8］。一項(xiàng)有關(guān)青少年大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的研究結(jié)果顯示，白質(zhì)微觀結(jié)構(gòu)的區(qū)域變化與計(jì)算力、注意力、執(zhí)行功能、視覺(jué)和空間技能以及記憶減退有關(guān)［9］。HEINRICHS等［10］發(fā)現(xiàn)32%行大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)的患者存在中重度白質(zhì)損傷，且損傷程度越重則患者神經(jīng)發(fā)育障礙越嚴(yán)重。

2.2 腦血流改變 腦血流變化在青紫型及非青紫型先天性心臟病患者中有不同機(jī)制：青紫型先天性心臟病是由右向左分流，體循環(huán)中混有靜脈血液，致動(dòng)脈血中氧濃度降低，機(jī)體長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致智力發(fā)育障礙、暈厥、頭暈、頭痛等。非青紫型先天性心臟病由左向右分流，肺血多，易致心功能異常及充血性心力衰竭，可形成腦水腫及腦缺血缺氧性改變。另外心臟結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)改變可致心律失常，進(jìn)而影響腦血供［11］。夏禮勤等［12］對(duì)66例先天性心臟病患兒進(jìn)行腦血流圖（REG）檢查結(jié)果示，腦血流異常發(fā)生率較高（80.3%），其中青紫型先天性心臟病中重度腦血流異常比例更高，REG檢查結(jié)果示波幅、流入容積速度降低，且其腦血流下降程度與動(dòng)脈血氧分壓及血液黏度有關(guān)［12］。

2.3 顱內(nèi)分子生物學(xué)指標(biāo)變化

2.3.1 N乙酰天門氨酸（NAA）降低 MILLER等［13］對(duì)先天性心臟病患兒及健康對(duì)照者行磁共振波譜檢查結(jié)果示，先天性心臟病患兒NAA峰較健康對(duì)照者降低，而NAA降低提示神經(jīng)元未成熟，也反映慢性缺氧對(duì)神經(jīng)元損傷；彌散成像結(jié)果示先天性心臟病患兒腦組織水分含量較多，提示神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)育均不成熟。

2.3.2 乳酸升高、谷氨酸代謝異常 張斯琴等［14］通過(guò)分析25例青紫型先天性心臟病患者磁共振質(zhì)子波譜檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，青紫型先天性心臟病患者乳酸升高，提示患者腦能量代謝異常。一項(xiàng)針對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病的研究顯示，在病變?cè)缙诩纯捎^察到乳酸峰，且乳酸峰與癥狀呈正相關(guān)，經(jīng)治療后乳酸峰回落，此外谷氨酸等興奮型氨基酸代謝異常，而這些異常對(duì)神經(jīng)元具有毒性作用［15］。

2.4 血栓形成

2.4.1 血栓形成和繼發(fā)性出血 青紫型先天性心臟病患者低氧血癥慢性期HCT逐漸增加，于2周后高于參考范圍，導(dǎo)致血流瘀滯及全身各器官血栓形成，進(jìn)一步促進(jìn)腦栓塞，增加肺出血和腦出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［16］。

2.4.2 艾森門革綜合征 房間隔缺損、室間隔缺損為左向右分流，而當(dāng)肺動(dòng)脈高壓發(fā)展至器質(zhì)性肺動(dòng)脈阻塞性疾病時(shí)出現(xiàn)右向左分流，皮膚黏膜由無(wú)青紫發(fā)展為有青紫時(shí)即為艾森門革綜合征［17］。邢西遷等［18］通過(guò)分析4例艾森門革綜合征患者發(fā)現(xiàn)，均無(wú)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，且D-二聚體陰性，下肢靜脈彩超檢查結(jié)果未見(jiàn)血栓形成，但心臟彩超檢查結(jié)果示肺動(dòng)脈壓升高、肺部血管增的強(qiáng)影像學(xué)特點(diǎn)均提示肺動(dòng)脈近端或較大分支有層狀附壁血栓形成，提示艾森門革綜合征致肺動(dòng)脈栓塞具有隱匿性、漸進(jìn)性等，易漏診；原因可能是肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致肺動(dòng)脈血流減慢，而機(jī)體缺氧可刺激骨髓造血細(xì)胞生成，使代償性紅細(xì)胞生成增多致血液黏度增加，導(dǎo)致肺動(dòng)脈血栓形成。

2.5 手術(shù)導(dǎo)致腦損傷 腦血管疾病是先天性心臟病患者術(shù)后較常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。既往研究結(jié)果表明，成年人心臟術(shù)后腦梗死發(fā)生率為2%～6%，兒童心臟術(shù)后腦梗死發(fā)生率為0.54%［19］。雖然兒童心臟術(shù)后腦梗死發(fā)生率較低，但腦梗死是兒童死亡的十大原因之一［20］。先天性心臟病術(shù)后并發(fā)腦梗死可能的機(jī)制為創(chuàng)傷造成全身炎性反應(yīng)，導(dǎo)致血容量改變、血壓波動(dòng)、繼發(fā)高凝狀態(tài)及各種性質(zhì)栓子形成［21］。