蒙紅艷，馬勇

急性腦梗死的發(fā)生發(fā)展主要與動脈粥樣硬化有關(guān)，高血壓和高脂血癥是動脈粥樣硬化的主要危險因素，而吸煙、飲酒、糖尿病、肥胖、高密度脂蛋白水平降低、三酰甘油及脂蛋白水平升高是急性腦梗死等缺血性腦血管病的危險因素［1］。高齡、血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、肢體制動、妊娠、服用避孕藥、肥胖、脫水、部分血液系統(tǒng)疾?。ㄈ珑牋罴?xì)胞病、紅細(xì)胞增多癥）及代謝性疾病（如糖尿?。?、靜脈內(nèi)插管等可導(dǎo)致急性肺栓塞發(fā)生風(fēng)險升高［2］。本文報道了1例以突發(fā)暈厥伴四肢無力為主要癥狀但原因不明的急性腦梗死合并急性肺栓塞患者，以提高臨床對急性腦梗死合并急性肺栓塞的認(rèn)識。

1 病例簡介

患者，男，45歲，因突發(fā)暈厥伴四肢無力而于2018-08-19就診于蘭州市某社區(qū)醫(yī)院及解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院?；颊呷朐呵? d無明顯誘因突發(fā)短暫意識喪失，持續(xù)3～4 min后緩解，伴四肢無力，無胸悶、氣促、呼吸困難、頭暈、頭痛等癥狀，急診就診于蘭州市某社區(qū)醫(yī)院，行心電圖、顱腦CT、胸部CT檢查均未見明顯異常，予以補液等治療后患者四肢無力癥狀無明顯緩解，遂轉(zhuǎn)入解放軍聯(lián)勤保障部隊第940醫(yī)院急診科?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等病史，否認(rèn)長期臥床及肢體制動史，否認(rèn)手術(shù)及創(chuàng)傷史，無吸煙、飲酒史。入院查體：血壓為135/98 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸頻率為17次/min，心率為109次/min，體質(zhì)指數(shù)為29.7 kg/m2；體胖，嗜睡狀，中度打鼾，間斷呼吸暫停，問答切題，查體配合，時間、地點及人物定向力正常；兩側(cè)瞳孔等大等圓，約為3 mm，直接及間接對光反射靈敏；雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕啰音；心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部查體未見明顯異常；四肢肌力為Ⅲ級，肌張力及腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢無水腫。吸入氧濃度（FiO2）為29%時動脈血氣分析結(jié)果示pH值為7.45，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）為27 mm Hg，動脈血氧分壓（PaO2）為55 mm Hg。復(fù)查心電圖示竇性心動過速，心率為109次/min。實驗室檢查指標(biāo)：D-二聚體水平為2 050 mg/L（參考范圍：80～500 mg/L），白細(xì)胞計數(shù)（WBC）為15.2×109/L〔參考范圍：（3.50～9.50）×109/L〕，中性粒細(xì)胞計數(shù)（NEU）為13.17×109/L〔參考范圍：（2～7）×109/L〕，肝腎功能指標(biāo)、電解質(zhì)正常。

鑒于患者D-二聚體水平升高、動脈血氣分析結(jié)果提示Ⅰ型呼吸衰竭，遂行肺動脈CT血管造影（CTA）檢查，結(jié)果示右下肺動脈及內(nèi)基底段支氣管腔內(nèi)血栓形成（見圖1）。鑒于患者伴有四肢無力、肌力減退等神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀，遂行顱腦磁共振成像（MRI）檢查并發(fā)現(xiàn)：（1）右側(cè)基底核區(qū)可見灶狀影，T1呈低信號，彌散加權(quán)成像（DWI）呈清晰高信號（見圖2），表觀彌散系數(shù)（ADC）呈低信號，雙側(cè)側(cè)腦室周圍及半卵圓中心白質(zhì)內(nèi)散在小斑片狀異常信號影，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）呈清晰高信號，提示右側(cè)基底核區(qū)梗死（急性期）；（2）雙側(cè)側(cè)腦室周圍及半卵圓中心白質(zhì)脫髓鞘改變。行顱腦磁共振血管造影未見明顯異常。請介入科、神經(jīng)內(nèi)科會診后以 “急性肺栓塞、急性腦梗死”收入院。

患者入院后行心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)：（1）室間隔增厚；（2）左心室收縮功能正常；（3）左心室舒張功能正常；（4）彩色血流未見明顯異常。行頭頸部CTA檢查發(fā)現(xiàn)：（1）左側(cè)頸總動脈分叉處局限性非鈣化斑塊形成，管腔輕微狹窄；（2）雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段局限性小鈣化斑塊，管腔未見明顯狹窄。行雙下肢動靜脈彩超檢查未見明顯血栓及斑塊形成。

治療方面，予以纖溶酶促進(jìn)血栓溶解，丹參注射液、川芎嗪注射液改善腦、肺血液循環(huán)，低分子肝素抗凝等，后患者四肢無力癥狀逐漸緩解，查四肢肌力達(dá)Ⅳ級，動脈血氣分析結(jié)果提示缺氧癥狀明顯改善，結(jié)合患者病情考慮溶栓治療腦出血風(fēng)險較高，且抗凝、改善血液循環(huán)等治療效果良好，遂未予以溶栓治療；住院第6天患者查體無異常，四肢肌力、肌張力正常，一般情況良好，遂準(zhǔn)予出院，隨訪至今無復(fù)發(fā)。

圖1 肺動脈CT血管造影檢查結(jié)果Figure 1 Pulmonary CT angiography examination result

圖2 顱腦磁共振成像檢查結(jié)果Figure 2 Craniocerebral MRI examination result

2 討論

目前，關(guān)于急性腦梗死合并急性肺栓塞的病例報道較少見，部分患者可能因急性腦梗死癥狀掩蓋急性肺栓塞癥狀而忽略了急性肺栓塞的診斷。急性腦梗死合并急性肺栓塞患者具有以下特點：（1）急性腦梗死與急性肺栓塞發(fā)病時間有一定間隔，急性腦梗死患者長期臥床、合并嚴(yán)重感染、肢體制動時可能并發(fā)急性肺栓塞。（2）部分急性腦梗死患者由于下肢深靜脈血栓栓子脫落而導(dǎo)致急性肺栓塞；少數(shù)急性腦梗死患者存在心臟結(jié)構(gòu)異常（如卵圓孔未閉等），急性肺栓塞時肺循環(huán)壓力驟增并形成右向左分流，部分血栓栓子跟隨血流從右向左分流而導(dǎo)致體循環(huán)栓塞，其中以急性腦梗死最為多見，臨床上稱為矛盾栓塞［3］。本例患者心臟超聲檢查未見心臟結(jié)構(gòu)異常，也無右向左血流信號，因此不考慮矛盾栓塞的可能。（3）急性腦梗死合并急性肺栓塞患者常存在多種基礎(chǔ)疾病，如下肢深靜脈血栓形成、糖尿病、冠心病、心功能不全、腫瘤、嚴(yán)重感染等，部分患者存在急性腦梗死后長期臥床、活動不便等危險因素［4-5］。本例患者既往體健并否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等病史，否認(rèn)長期臥床及肢體制動史，否認(rèn)手術(shù)及創(chuàng)傷史，無吸煙、飲酒史，經(jīng)系統(tǒng)查體及詳細(xì)詢問病史發(fā)現(xiàn)患者既往有日間嗜睡、夜間失眠、嚴(yán)重打鼾、晨起頭疼、嚴(yán)重肥胖等癥狀，因此考慮患者同時存在睡眠呼吸暫停綜合征、肥胖等。

國內(nèi)外研究證實，睡眠呼吸暫停綜合征是不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、缺血性腦血管病、血液高凝狀態(tài)的獨立危險因素［6-8］，因此本例患者突發(fā)急性腦梗死合并急性肺栓塞可能與睡眠呼吸暫停綜合征、肥胖等導(dǎo)致血液長期處于高凝狀態(tài)而易誘發(fā)血栓形成、血栓栓子脫落造成多器官栓塞有關(guān)。近年來關(guān)于惡性腫瘤導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)誘發(fā)的栓塞事件報道較多，其中Trousseau綜合征指惡性腫瘤高凝狀態(tài)相關(guān)栓塞，包括自發(fā)、復(fù)發(fā)或遷移性淺靜脈炎、深靜脈血栓形成及外周動脈、器官栓塞等［9-10］，因此本例患者突發(fā)急性腦梗死合并急性肺栓塞除考慮與睡眠呼吸暫停綜合征及肥胖有關(guān)外，還需考慮惡性腫瘤相關(guān)多發(fā)栓塞的可能，應(yīng)待患者復(fù)診進(jìn)一步明確。

綜上所述，關(guān)于急性腦梗死合并急性肺栓塞的病例報道較少見，本例患者未能明確原因，可能與睡眠呼吸暫停綜合征、肥胖、惡性腫瘤有關(guān)，仍有待進(jìn)一步明確；臨床上遇見不明原因全身多發(fā)性血栓栓塞事件時，除考慮常見導(dǎo)致血栓栓塞的高危誘發(fā)因素外，還應(yīng)考慮少發(fā)但對患者身體健康有重大影響的致病因素，如惡性腫瘤、睡眠呼吸暫停綜合征所致血液高凝狀態(tài)等。