秦小平，趙永超，賀 偉

（1.重慶市合川區(qū)中醫(yī)院，重慶 401520；2.河南省寶豐縣中醫(yī)院，河南 寶豐 467700）

痛風(fēng)是單鈉尿酸鹽（MSU）沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，特指急性特征性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎、尿酸性尿路結(jié)石，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)殘疾和腎功能不全[1]。筆者自擬通陽(yáng)泌濁湯治療痛風(fēng)緩解期取得滿意療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共36例，均為2017年5月至2018年5月重慶市合川區(qū)中醫(yī)院中醫(yī)門(mén)診診治的痛風(fēng)患者。男21，女15例；年齡35～40歲3例，40～70歲33例；病程16個(gè)月～9年，平均（5.1±1.8）年。均無(wú)其他合并癥。均為痛風(fēng)緩解期，多個(gè)關(guān)節(jié)紅腫灼熱疼痛，發(fā)病部位最多為第1跖趾關(guān)節(jié)，其次為踝、手、腕、膝關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)2011年《原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南》[2]判定。中醫(yī)辨證治療標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]，制定的關(guān)于痛風(fēng)緩解期臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)腫痛、胃納減少、身重肢倦、進(jìn)食后腹脹、身熱不揚(yáng)、大便溏稀不爽。舌淡胖有齒痕、苔薄白或白膩，脈細(xì)數(shù)或細(xì)滑。具備4條以上者即可診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲、性別不限，病程1年以上，近4年中發(fā)作次數(shù)在4次以上，血清尿酸水平在420μmol/L以上，符合脾陽(yáng)虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)，知情同意，未使用過(guò)別嘌醇或其他類(lèi)別降低血尿酸水平的藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急性發(fā)作、血清肌酐水平在1.5倍正常值以上或者肌酐清除率在50mL/min1.73m2，肝功能指標(biāo)在1.5倍正常值以上，血液病，使用過(guò)治療痛風(fēng)緩解期藥物，治療前3個(gè)月曾口服避孕藥或者開(kāi)展過(guò)激素代替治療，合并黃嘌呤代謝異常，合并嚴(yán)重心腦血管疾病，自身免疫系統(tǒng)病變，精神疾患，內(nèi)分泌疾病，有酗酒或藥物濫用史，拒絕參與實(shí)驗(yàn)調(diào)查，過(guò)敏體質(zhì)，對(duì)于治療藥物過(guò)敏，妊娠期女性。

2 治療方法

用通陽(yáng)泌濁湯（自擬）。藥用人參9g，干姜10g，桂枝10g，白術(shù)15g，豬苓15g，茯苓30，澤瀉30，萆薢15g，土茯苓30g，威靈仙15g，牛膝20g。加水文火煎煮，去渣，制成800mL藥液，分早中晚3次服用，1個(gè)月為一療程。

3 觀察指標(biāo)

臨床治療效果，治療前后尿酸指標(biāo)。

用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。 臨床治愈：臨床癥狀消失、癥狀積分減少95%以上。顯效：臨床癥狀基本消失，癥狀積分減少70%～94%。有效：臨床癥狀明顯改善，癥狀積分減少30%～69%。無(wú)效：癥狀未改善，癥狀積分減少不足30%。

5 治療結(jié)果

臨床痊愈21例，顯效9例，有效4例，無(wú)效2例，總有效率94.4%。

治療前尿酸水平為（530.24±77.02）μmol/L，治療后尿酸水平為（466.25±11.25）μmol/L。治療后尿酸水平明顯降低（t=9.362，P＜0.05）。

6 典型病例

楊某，男，51歲，2017年6月5日就診。8年前突然感兩足第1趾關(guān)節(jié)腫脹疼痛，關(guān)節(jié)功能受限，壓痛明顯，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，常于半夜或清晨時(shí)痛醒。起初時(shí)，自己按關(guān)節(jié)炎治療，局部敷傷濕止痛膏等，半月后疼痛緩解。8年來(lái)病情反復(fù)發(fā)作，癥狀時(shí)輕時(shí)重，遷延未愈?；颊邽榍笙到y(tǒng)治療，遂到我醫(yī)院門(mén)診檢查，查血尿酸為605μmoL/L，診斷為痛風(fēng)?？淘\癥見(jiàn)腳腫脹疼痛，尤其兩腳第1跖趾處為甚，身困倦怠，脘腹痞滿，大便溏薄，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉弦滑。中醫(yī)診斷為痛痹（脾陽(yáng)虛），西醫(yī)診斷為慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。治擬溫陽(yáng)化氣泄?jié)嶂?，擬通陽(yáng)泌濁湯。藥用人參9g，干姜10g，桂枝10g，白術(shù)15g，豬苓15g，茯苓30，澤瀉30，萆薢15g，土茯苓30g，威靈仙15g，牛膝20g。日1劑，水煎分2次服。服上藥7劑后復(fù)診，局部腫脹疼痛緩解，自覺(jué)下肢酸困、足踝酸痛，在原方基礎(chǔ)上加木瓜15g，威靈仙加至30g。再服7劑后，腫脹疼痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，查血尿酸在正常值范圍。繼服上方20余劑，1年后隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。期間多次查血尿酸均正常。

7 體 會(huì)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹癥”、“白虎歷節(jié)”等范疇。對(duì)于痛風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，普遍醫(yī)家認(rèn)為因稟賦不足，氣血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)；或濕濁排泄減少，留滯經(jīng)脈；或脾失健運(yùn)痰濁凝滯關(guān)節(jié)，或感受外邪，邪痹經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢而導(dǎo)致關(guān)節(jié)肌肉腫痛、屈伸不利。臨床上，很多痛風(fēng)緩解期除關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利外，還多伴形體偏胖和（或）痰濁較甚。很多文獻(xiàn)報(bào)道從痰濁濕毒來(lái)論治痛風(fēng)。蓋“胖人多痰濕”，多屬于中醫(yī)的陽(yáng)虛體質(zhì)?！瓣?yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”（《素問(wèn)·生氣通天論》）；“陽(yáng)主氣，故氣全則神旺” （《景岳全書(shū)·雜證謨·血證》），氣屬陽(yáng)，陽(yáng)能化氣，促進(jìn)臟腑氣化功能，構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的極精微物質(zhì)及原動(dòng)力，脾為“后天之本”，脾主升，升屬陽(yáng)，若素體陽(yáng)氣虛或后天失養(yǎng)致陽(yáng)氣受損，臟腑氣化不利，易致脾陽(yáng)虧虛，氣化不利，脾失健運(yùn)，不能輸布水谷精微物質(zhì)，又因脾主四肢，痰濁濕毒積聚體內(nèi)痹阻經(jīng)脈?！笆⑷嗣}澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致” （《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》），盛人即肥胖之人，而肥人多脾氣虧虛，痰濁濕毒內(nèi)盛，故脈澀?。粷袷⒂趦?nèi)，陽(yáng)氣不足，而短氣；陽(yáng)氣不足，衛(wèi)陽(yáng)易虛不能外雇，而自汗出；陽(yáng)氣虛，濕邪有余，加之飲酒濕邪更盛，汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)邪乘虛而入，風(fēng)濕相搏，而致歷節(jié)痛，不可屈伸[4]。痛風(fēng)緩解期根本病因病機(jī)多為陽(yáng)氣不足，氣化不利，尤以脾陽(yáng)虧虛多見(jiàn)，脾失健運(yùn)，痰濁濕毒積聚關(guān)節(jié)肌肉而發(fā)病。

通陽(yáng)泌濁湯是基于理中丸和五苓散的加減方，方中人參甘溫入脾，補(bǔ)中益氣而升陽(yáng)；干姜辛熱，能溫脾胃而袪寒，溫腎而助陽(yáng)，善療陽(yáng)虛有寒證；白術(shù)甘苦而溫，甘以補(bǔ)中益氣，苦以燥濕健脾，溫以暖脾醒陽(yáng)；桂枝辛溫，以宣通陽(yáng)氣，與茯苓合用則通心氣，肅肺氣以療上焦水氣，與白術(shù)配伍，運(yùn)脾氣，助胃氣以療中焦水氣，與澤瀉、豬苓配伍，助腎與膀胱氣化以瀉下焦水氣；三焦陽(yáng)氣宣通，濕濁之氣就不會(huì)凝聚，佐萆薢、土茯苓、牛膝、威靈仙以加強(qiáng)降濁，達(dá)到治療痛風(fēng)緩解期的目的。

綜上所述，通陽(yáng)泌濁湯治療痛風(fēng)緩解期能提高臨床療效，無(wú)不良反應(yīng)，從而緩解病痛，減少痛風(fēng)的急性發(fā)作。