林劍文，王輝，王立楠，李勇愛，李璐堯，施建黨，丁惠強，牛寧奎

(1寧夏醫(yī)科大學，銀川750004;2寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院)

脊柱腫瘤臨床罕見，僅占骨腫瘤發(fā)病率的6%～10%［1]，其按來源可分為原發(fā)腫瘤與轉(zhuǎn)移癌兩種類型［2，3]。脊柱是骨轉(zhuǎn)移癌最常發(fā)生的部位，惡性腫瘤患者中有40%可出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移伴脊髓壓迫［4，5]。無論是原發(fā)腫瘤還是轉(zhuǎn)移癌，在導致脊柱產(chǎn)生機械性不穩(wěn)定或脊髓壓迫后，均可使患者出現(xiàn)疼痛、病理性骨折、感覺及運動障礙，甚至脊柱畸形［6]，這些均是以外科手段對脊柱腫瘤進行手術(shù)切除的指征［7]。脊柱腫瘤手術(shù)目的不僅在于通過重建脊柱穩(wěn)定性和(或)解除脊髓壓迫，緩解脊柱腫瘤引起的相關(guān)癥狀［6]，還能在術(shù)后輔以放化療，對包括轉(zhuǎn)移癌患者在內(nèi)的生存期延長甚至治愈起到重要作用［8，9]。脊柱腫瘤手術(shù)治療方式多樣，如單純的病灶切除并內(nèi)固定［10]、全脊椎切除并內(nèi)固定［11]及行分離手術(shù)并配合立體放療［8]。本研究采用一期后路病變椎體切除并內(nèi)固定手術(shù)治療了脊柱腫瘤患者36例，取得了較好療效?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院2011年7月～2018年12月收治的擬行一期后路病變椎體切除并內(nèi)固定手術(shù)治療的脊柱腫瘤患者36例，其中男19例、女17例，年齡20～70(50.03±28.88)歲。納入標準：①主要診斷為脊柱腫瘤的患者;②可行手術(shù)治療切除病變椎體的;③病理確診;④可隨訪。排除標準：①無法實施手術(shù)或切除病灶的;②失訪或拒絕參與者。36例患者中腫瘤來自頸椎2例、胸椎19例、腰椎14例胸腰椎1例。36例患者中原發(fā)腫瘤22例、轉(zhuǎn)移癌14例。原發(fā)腫瘤中骨髓瘤4例，血管瘤2例，神經(jīng)纖維瘤2例，神經(jīng)鞘瘤2例，小圓細胞腫瘤1例，軟骨肉瘤2例，骨母細胞瘤2例，淋巴瘤1例，骨巨細胞瘤4例，子宮肌瘤1例，脊膜瘤1例。轉(zhuǎn)移癌中骨肉瘤1例，肺癌2例，宮頸癌1例，肝細胞癌1例，甲狀腺癌3例，軟骨肉瘤1例，卵巢顆粒細胞瘤1例，平滑肌肉瘤1例，乳腺癌1例，腎細胞癌2例;脊柱轉(zhuǎn)移瘤Tomita評分2～3分者4例、4～5分者6例、6～7分者4例。14例患者中。36例患者均于入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，并向患者及家屬交代病情及治療方案后行手術(shù)治療。

1.2 一期后路病變椎體切除并內(nèi)固定術(shù)方法 36例患者行病變椎體完全切除+鈦網(wǎng)支撐內(nèi)固定手術(shù)或病變椎體部分切除+后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)?；颊呔捎萌砺樽?，取俯臥位正中直切口。以病變節(jié)段為中心，顯露棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及橫突。以橫突中點法定位雙側(cè)椎弓根釘進針點，依次鉆孔、攻絲、探壁，病變椎體上下擰入至少兩組椎弓根螺釘。病變椎體完全切除+鈦網(wǎng)支撐內(nèi)固定術(shù)：切開病變節(jié)段上節(jié)椎體的下位椎板及下關(guān)節(jié)突、下節(jié)椎體的上位椎板及上關(guān)節(jié)突，切除棘突、黃韌帶，分離并保護硬膜囊及神經(jīng)根，用線鋸及骨刀將雙側(cè)椎弓根切斷，完整取出后方結(jié)構(gòu)。結(jié)扎節(jié)段血管，用擋板保護脊柱前方大血管，用線鋸及骨刀切開兩處椎間盤，椎間盤切除徹底后將病變椎體完整取出。測量兩端脊柱缺損高度，選擇合適大小的鈦網(wǎng)，將同種異體骨填入其中，打壓填實，將其放置于椎體缺損處。上固定棒及橫連桿進行連接固定，置入引流管兩根，關(guān)閉切口。病變椎體部分切除+后路椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)：病變節(jié)段行全椎板切除，暴露腫瘤組織，通過雙側(cè)椎弓根入路將包裹硬膜及椎管內(nèi)的腫瘤組織切除，同時切除腫瘤組織累及的附件，徹底椎管減壓，使硬膜囊充分松解。上固定棒及橫連桿進行連接固定，置入引流管兩根，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標及方法 記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，分別于手術(shù)前后采用視覺模擬(VAS)評分、日常生活能力量表(ADL)評估原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移癌患者疼痛及生活能力。對患者進行隨訪觀察其預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料以±s表示，比較采用兩樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

36例患者中7例行病變椎體完全切除+鈦網(wǎng)支撐內(nèi)固定手術(shù)，29例行病變椎體部分切除+后路椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)?；颊呤中g(shù)時間2～8(3.81±0.47)h，術(shù)中出血量 200 ～6 200(937.5 ±377.54)mL，術(shù)中輸血量0 ～4 800(748.61 ±326.74)mL，住院時間8～49(19.3±3.13)d，術(shù)中發(fā)生失血性休克、硬膜破裂、胸膜破裂各1例，于術(shù)中予以糾正，所有患者術(shù)后恢復均良好。

術(shù)前原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移癌患者VAS評分分別為(6.68 ±1.25)、(6.93 ±1.64)分，術(shù)后分別為(3.27±0.55)、(3.36 ±1.91)分，與術(shù)前比較，術(shù)后原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移癌患者VAS評分均降低(P均＜0.05);術(shù)前原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移癌患者ADL評分分別為(91.36±19.22)、(73.57 ±28.78)分，術(shù)后分別為(96.36±15.97)、(63.21 ±35.12)分。

36例患者均獲得隨訪，隨訪時間2～92(22±7.17)個月。36例患者中位生存期為15個月，原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移癌患者中位生存期分別為19.5、13.5個月。在隨訪期間，原發(fā)腫瘤患者中有86.4%(19例)患者預(yù)后良好，無局部腫瘤復發(fā)。另3例預(yù)后不佳，其中1例骨髓瘤患者經(jīng)手術(shù)及化療等治療后仍在術(shù)后20個月后因腫瘤復發(fā)而死亡;1例骨髓瘤患者經(jīng)手術(shù)及術(shù)后放療后仍于術(shù)后2年余復發(fā)，術(shù)后5年癱瘓;1例骨巨細胞瘤患者在術(shù)后8月因腫瘤復發(fā)行二次手術(shù)。轉(zhuǎn)移癌患者術(shù)后57.1%(8例)轉(zhuǎn)移癌患者預(yù)后良好，無局部腫瘤復發(fā)，有6例患者預(yù)后不佳，其中1例卵巢癌患者(Tomita評分6分，行術(shù)后化療)術(shù)后2年因腫瘤復發(fā)而癱瘓，術(shù)后3年因切口感染及釘棒斷裂，行二次手術(shù);另1例甲狀腺癌(Tomita評分3分，行術(shù)后放療)患者術(shù)后1年因腫瘤復發(fā)而癱瘓;4例患者死亡，分別為骨肉瘤1例(Tomita評分6分，行術(shù)后放療)，生存期12個月，軟骨肉瘤患者1例(Tomita評分5分，未行放化療)，生存期3個月，肺癌1例(Tomita評分6分，行術(shù)后放療)，生存期15個月，肝細胞癌1例(Tomita評分5分，行術(shù)后化療)，生存期11個月。

3 討論

脊柱腫瘤在臨床工作中雖不屬于常見疾病，但是其癥狀將嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因此，對此類患者需進行積極治療，而外科手術(shù)對脊柱腫瘤的治療是否有效成為目前臨床工作中的主要問題。

脊柱腫瘤按來源分為原發(fā)腫瘤與轉(zhuǎn)移癌兩種類型。原發(fā)腫瘤中較常見者分別為血管瘤、神經(jīng)鞘瘤、骨巨細胞瘤，其年齡分布較廣，超70%的患者集中于21～60歲［2];而轉(zhuǎn)移癌患者年齡分布較為集中，主要為45～60歲［3]，脊柱作為骨轉(zhuǎn)移癌最常發(fā)生的部位，其中最常見的為乳腺癌、前列腺癌、鼻咽癌、肺癌和甲狀腺癌［5]，其中男性最常見脊柱轉(zhuǎn)移癌為前列腺癌骨轉(zhuǎn)移，女性為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移［12]。

手術(shù)治療可有效的清除病變椎體，減少復發(fā)，同時可通過內(nèi)固定物重建脊柱的穩(wěn)定性，以達到緩解疼痛、解除神經(jīng)壓迫、維持脊柱穩(wěn)定、提高患者生活質(zhì)量的治療目的［6]，同時可配合放化療，對腫瘤患者，包括轉(zhuǎn)移癌患者的生存期延長甚至治愈起到重要作用［8]。

在本次研究中，通過對手術(shù)前后VAS疼痛評分及ADL日常生活能力評分的對比，脊柱腫瘤患者在手術(shù)完成后，VAS疼痛評分較術(shù)前有明顯降低，二者的差異有統(tǒng)計學意義，這說明病變椎體切除手術(shù)對脊柱腫瘤患者臨床癥狀的緩解有積極意義［6];而ADL日常生活能力評分在手術(shù)前后無明顯改善，二者的差異無統(tǒng)計學意義。究其可能原因如下：多數(shù)原發(fā)腫瘤患者術(shù)前日常生活能力即為正常，手術(shù)無法將其再明顯提高，甚至可能因為手術(shù)破壞正常組織結(jié)構(gòu)及術(shù)后鍛煉不當導致評分下降;部分患者術(shù)后腫瘤再次復發(fā)，尤其是轉(zhuǎn)移癌患者，病灶無法徹底清除或再次轉(zhuǎn)移，可導致日常生活能力較前再次下降;有少數(shù)患者因脊柱腫瘤以外的原因?qū)е氯粘Ｉ钅芰υu分下降。

在隨訪期間，86.4%(19例)原發(fā)腫瘤患者和57.1%(8例)轉(zhuǎn)移癌患者預(yù)后良好，中位生存期分別為19.5、13.5 個月，最長無病生存期為 74、46 個月。本次研究中，原發(fā)腫瘤組及轉(zhuǎn)移癌組的中位生存期較國內(nèi)［11]及國外［13]相關(guān)報道差異較大，但最長生存期與其相似。這結(jié)果可能與本次研究中各患者術(shù)后隨訪時間長短不一，尤其是多數(shù)患者為近三年內(nèi)(28例)行手術(shù)治療，隨訪時間偏短所導致。

36例患者中手術(shù)時間超過3 h的患者有30例，占83.3%，手術(shù)時間最長可達8 h;術(shù)中出血≥800 mL的患者有15例，占41.6%，出血量最大的為6 200 mL。由此可見，脊柱腫瘤患者的病變椎體切除并內(nèi)固定手術(shù)屬于難度高、風險大的手術(shù)，部分手術(shù)的手術(shù)時間長、出血量大，不僅是對患者耐受能力的考驗，也是對術(shù)者能力及醫(yī)療機構(gòu)能力的考驗。一般來說，對于脊柱不穩(wěn)定、溶骨性骨破壞且進行性加重的病例，應(yīng)考慮進行手術(shù)干預(yù)，改善脊柱穩(wěn)定［7]。術(shù)前可采用脊柱穩(wěn)定性的評分系統(tǒng)(SINS)［14]對脊柱不穩(wěn)程度進行評估，判斷是否進行手術(shù)。此外，對患者術(shù)前的生理、心理準備也十分重要，生理準備可提高患者對手術(shù)的耐受能力，心理準備可提高患者的治療信心，正視疾病，配合醫(yī)療活動。同時，良好的術(shù)后護理則是降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

綜上所述，脊柱腫瘤患者實施行一期后路病變椎體切除并內(nèi)固定手術(shù)后，患者脊柱疼痛癥狀有明顯的改善，對脊柱腫瘤患者生活質(zhì)量提高有積極意義，對有條件的患者可行后路病變椎體切除并內(nèi)固定手術(shù)治療脊柱腫瘤。但該手術(shù)難度高，風險大，部分患者，尤其是老年患者及轉(zhuǎn)移癌患者，手術(shù)耐受能力較差，應(yīng)做好充分的術(shù)前準備，把握手術(shù)指征，做好術(shù)后護理，保障患者的生命安全，實現(xiàn)對脊柱腫瘤的有效治療。