王靖，黃畢，高凌云

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶400016)

心肌炎是心肌局灶性或彌漫性的炎癥。急性病毒性心肌炎是最為常見的心肌炎類型，臨床癥狀多樣，輕者可無明顯癥狀或僅有心悸、乏力等不適，重癥心肌炎可出現(xiàn)心力衰竭、惡性心律失常、心臟驟停甚至猝死等心血管不良事件［1]。急性心肌炎目前尚無特異性臨床診斷方法，需結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行最終確診，因此臨床工作極易漏診誤診。早期識別可能發(fā)生重癥傾向的患者對選擇治療策略和改善預(yù)后具有重要意義，早期診治有助于降低重癥心肌炎患者的病死率。關(guān)于急性心肌炎發(fā)生重癥傾向的相關(guān)報(bào)道較少。我們回顧性分析了265例急性心肌炎患者的臨床資料，評估急性心肌炎發(fā)生重癥傾向的可能危險(xiǎn)因素，旨在為早期識別可能發(fā)生重癥傾向的急性心肌炎提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年3月～2018年10月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科住院后疑診為急性心肌炎患者288例，排除其中心肌炎后遺癥20例、系統(tǒng)性淀粉樣變1例、風(fēng)濕性心臟病合并房顫1例、精神分裂癥1例，最終265例確診為急性心肌炎，診斷依據(jù)1999年《關(guān)于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)和采納世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)工作組關(guān)于心肌病定義和分類的意見》中急性病毒性心肌炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2]。265例中118例患者進(jìn)行了冠脈造影檢查，其中111例患者未見明顯狹窄、5例狹窄程度約50%、1例冠脈最狹窄60% ～70%、1例最狹窄70% ～80%，但狹窄程度不足以解釋患者臨床癥狀，考慮主要癥狀和冠脈病變相關(guān)性不大，3例行冠脈CTA者均提示冠脈未見明顯狹窄。本研究經(jīng)本院倫理委員批準(zhǔn)同意，納入者均簽署知情同意書。

1.2 分析方法 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及住院期間診治經(jīng)過，最終診斷將患者分為重癥心肌炎和非重癥心肌炎。重癥心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考我國1999年制定的病毒性心肌炎診斷中重癥病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。比較兩組患者的臨床資料，通過二分類Logistic回歸分析急性心肌炎發(fā)生重癥傾向的可能危險(xiǎn)因素。對重癥心肌炎患者的臨床資料再分析，評估重癥心肌炎患者預(yù)后不良的可能危險(xiǎn)因素。預(yù)后不良定義為死亡、心源性休克和(或)多器官功能衰竭。使用spss統(tǒng)計(jì)軟件包MAC23.0版本(SPSS Inc.，Chicago，IL，USA)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布的連續(xù)變量資料以±s表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1，Q3)表示，組間均數(shù)比較采用 Mann—Whitney U檢驗(yàn);分類變量用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行比較分析，將單因素分析篩選出的P＜0.05的變量加入二分類Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

265例患者中非重癥心肌炎197例(74.3%)、重癥心肌炎68例(25.6%)。非重癥心肌炎患者年齡(36.1 ±14.9)歲，男 104 例、女 93 例，BMI(22.7±4.2)kg/m2，存在吸煙、飲酒史分別為 40、22 例，上感距發(fā)病時(shí)間 2.0(0.0，6.0)d，既往存在高血壓、糖尿病及冠心病者分別為18、5、4例，臨床表現(xiàn)為流感史、暈厥、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱及胸悶分別為103、6、73、57、36、86 例;非重癥心肌炎患者入院時(shí)收縮壓(123.3 ±20.6)mmHg，舒張壓(76.4 ±14.4)mmHg，心率(84.1 ±19.7)次/分，心臟超聲左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)(62.8±9.1)%、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)47(44，51)mm，心電圖 QRS 寬度(87.4 ±18.1)ms、QRS≥120 ms 4 例、QTc 間期(416.7 ±36.0)ms，ST段抬高33例、竇速19例、室性心動(dòng)過速(VT)7例、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)22例、房顫6例，實(shí)驗(yàn)室檢查 D 二聚體 0.2(0.1，0.4)mg/L、肌鈣蛋白Ⅰ(TNI)0.02(0.004，0.300)ng/mL、肌 酸 激 酶 同 工 酶(CK －MB)2.0(0.8，11.1)ng/L、N 末端 B 型利鈉肽原(NT －proBNP)213.5(46.3，1 512.3)ng/L、超敏 C反應(yīng)蛋白(Hs－ CRP)1.2(0.4，5.5)mg/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)21.5(15.0，44.3)U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)24.2(12.0，39.5)U/L、肌酐(67.3 ±18.4)μmol/L、白細(xì)胞(7.7 ±2.8) ×109/L，治療用激素18例、利尿劑11例、β受體阻滯92例、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)39例。

重癥心肌炎患者年齡(39.8±17.0)歲，男44例、女24 例，BMI(22.6 ±3.6)kg/m2，存在吸煙、飲酒史分別為30、13例，上感距發(fā)病時(shí)間2.0(0.0，6.1)d，既往存在高血壓、糖尿病及冠心病者分別為13、4、5例，臨床表現(xiàn)為流感史、暈厥、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱及胸悶分別為 42、12、31、27、20、25 例;重癥心肌炎患者入院時(shí)收縮壓(113.6 ±22.9)mmHg，舒張壓(69.8 ±15.9)mmHg，心率(93.0 ±32.4)次/分，心臟超聲 LVEF(55.9 ± 9.4)%、LVEDD 48.5(44，52)mm，心電圖 QRS 寬度(103.5 ±30.4)ms、QRS≥120 ms 8 例、QTc 間期(413.6 ±44.0)ms，ST段抬高27例、竇速14例、VT 12例、AVB18例、房顫8例，實(shí)驗(yàn)室檢查 D 二聚體1.0(0.4，3.4)mg/L、TNI2.8(0.3，10.0)ng/mL、CK －MB28.3(6.6，65.7)ng/L、NT－proBNP 4 020.0(847.0，10 388.0)ng/L、Hs － CRP 1.5(4.0，20.0)mg/L、AST 117.0(52.0，239.0)U/L、ALT59.5(33.0，112.0)U/L、肌酐(86.8 ±46.3)μmol/L、白細(xì)胞(10.7±4.7) ×109/L，治療用激素55 例、利尿劑32例、多巴胺29例、β受體阻滯29例、ACEI27例、血液凈化5例。與非重癥心肌炎患者比較，重癥心肌炎患者存在吸煙史、高血壓比例高，臨床癥狀主要表現(xiàn)為暈厥，收縮壓及舒張壓較低，心率較快;心肌損傷指標(biāo)如 TNI、CKMB、NT－proBNP均升高，血清AST、ALT、肌酐水平升高，QRS波寬度升高、QRS波增寬發(fā)生率高、ST段抬高、LVEF降低，激素、利尿劑及多巴胺使用比例高(P均＜0.05)。多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，入院時(shí)白細(xì)胞、TNI和LVEF是重癥心肌炎的危險(xiǎn)因素(OR 分別為 1.538，1.818，0.846;95%CI 分別為 1.003 ～2.357，1.020 ～1.368，0.718 ～0.998;P 均 ＜0.05)。

68例重癥心肌炎患者中，預(yù)后良好39例、預(yù)后不良38例。與預(yù)后良好者比較，預(yù)后不良的重癥心肌炎患者入院時(shí)入院時(shí)收縮壓更低，心率更快，NT－proBNP更高，白細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白、肌酐水平更高，利尿劑、多巴胺等血管活性藥物的使用、激素、血液凈化等治療措施使用率高(P均＜0.05)。

3 討論

臨床中，急性心肌炎的治療方案隨患者病情變化有所差異。本研究納入了患者使用激素、多巴胺、血液凈化、利尿劑等治療情況，在重癥心肌炎及非重癥心肌炎兩組中，激素、多巴胺、血液凈化、利尿劑存在明顯差異，這也間接反應(yīng)了重癥心肌炎與急性心肌炎患者病情的差異。

急性心肌炎可發(fā)生于任何年齡，但好發(fā)于中青年，本研究發(fā)現(xiàn)，90.6%的心肌炎發(fā)生在60歲以下非兒童人群。急性心肌炎臨床表現(xiàn)多樣，以胸痛、胸悶、呼吸困難、發(fā)熱、暈厥最為常見，本研究中，入院時(shí)胸痛、胸悶、呼吸困難、發(fā)熱等臨床癥狀在非重癥及重癥心肌炎患者中無明顯差異，而暈厥在重癥心肌炎患者中發(fā)生比例較高，同時(shí)重癥心肌炎患者收縮壓低、心率快，導(dǎo)致包括腦在內(nèi)的全身供血不足有關(guān)。同時(shí)，重癥心肌炎患者易發(fā)生包括室性心動(dòng)過速在內(nèi)的快速性心律失常，也可能出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆的表現(xiàn)。因此，暈厥、血壓、心率對于急性心肌炎出現(xiàn)重癥傾向可能有一定的預(yù)測價(jià)值［3]。已有多項(xiàng)回顧性研究［4～8]表明，BNP升高、LVEF下降、低收縮壓可以作為心肌炎重癥傾向的獨(dú)立預(yù)測因子，且與BNP相比，NT－proBNP對于心力衰竭患者出現(xiàn)死亡及再住院風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值可能更高，這可能與其半衰期更長相關(guān)［3]。本研究發(fā)現(xiàn)LVEF下降是急性心肌炎患者發(fā)生重癥傾向的相關(guān)因素，以上均提示心功能下降的患者更容易出現(xiàn)重癥傾向，且發(fā)生重癥心肌炎后預(yù)后較差。

心肌損傷標(biāo)志物對于心血管疾病的診斷及病情轉(zhuǎn)歸的評估均有重要意義。本研究中，重癥心肌炎組TNI、CK－MB均顯著高于非重癥心肌炎組。既往研究［9]表明，約1/3的急性心肌炎患者出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物升高，心肌損傷標(biāo)志物的升高提示心肌受損，其升高的程度與心肌受累的范圍及程度密切相關(guān)，故在彌漫性心肌炎及重癥心肌炎患者中，心肌損傷標(biāo)志物往往升高更明顯，如隨訪心肌損傷標(biāo)志物呈進(jìn)行性升高，也提示病情可能在進(jìn)一步惡化［3]。有研究顯示，cTnT≥50 μg/L是急性心肌炎患者住院期間發(fā)生死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但一項(xiàng)納入8個(gè)研究的薈萃分析提示肌鈣蛋白對于急性心肌炎患者的預(yù)后無預(yù)測價(jià)值。本研究也發(fā)現(xiàn)，TNI、CKMB在重癥心肌炎中顯著高于非重癥心肌炎，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且TNI下降是心肌炎患者發(fā)生重癥傾向的危險(xiǎn)因素，但兩者在重癥心肌炎患者的預(yù)后不良組和預(yù)后良好組間無顯著差異。因此，入院時(shí)心肌損傷標(biāo)志物的升高程度可能與心肌損傷的范圍及嚴(yán)重程度相關(guān)，其升高可能為心肌炎患者發(fā)生重癥傾向的危險(xiǎn)因素。

重癥心肌炎嚴(yán)格意義上是一個(gè)以心肌受累為主要表現(xiàn)的全身性疾?。?1]。研究［5]顯示，內(nèi)生肌酐清除率或肌酐升高是重癥心肌炎患者住院期間死亡危險(xiǎn)因素。本研究中，肌酐在重癥心肌炎組及重癥心肌炎預(yù)后不佳組中均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究還發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞為急性心肌炎發(fā)生重癥傾向的危險(xiǎn)因素，推測重癥心肌炎患者病毒刺激機(jī)體激發(fā)的免疫和炎癥反應(yīng)更為強(qiáng)烈或并發(fā)細(xì)菌的感染，進(jìn)一步加重機(jī)體的炎癥反應(yīng)［6]，這也提示急性心肌炎患者一旦出現(xiàn)炎性指標(biāo)明顯升高，需警惕炎癥反應(yīng)加重、全身各臟器炎性損傷及重癥傾向，對于此類患者，盡早應(yīng)用激素或免疫球蛋白等治療可能會(huì)減輕全身炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后。

心律失常是心肌炎常見的并發(fā)癥，其類型多樣，既可僅為單一心律失常，亦可同時(shí)出現(xiàn)多種類型心律失常。本研究中，室性心律失常發(fā)生率最高，其次為竇性心動(dòng)過速，房室傳導(dǎo)阻滯亦常見，嚴(yán)重時(shí)需行起搏器植入術(shù)，部分患者在心肌炎恢復(fù)后心律失?？捎兴棉D(zhuǎn)，甚至完全恢復(fù)，但部分患者心律失?？赡軣o法恢復(fù)，患者新發(fā)心律失常可能與心肌炎性腫脹或傳導(dǎo)束受累相關(guān)。Miyake等［12]研究顯示，心肌炎患者并發(fā)的快速心律失常多為良性，預(yù)后較好。本研究中QRS波寬度在重癥心肌炎組大于非重癥心肌炎組，而寬QRS是急性心肌炎重癥傾向的獨(dú)立預(yù)測因子，且以120 ms為臨界值有較高特異性及敏感性［6，7，13]，本研究中 QRS≥120 ms 在重癥心肌炎組中比例高于非重癥心肌炎組，這提示心肌炎一旦引起傳導(dǎo)異常及心肌除復(fù)極異常，提示病情較重、惡化風(fēng)險(xiǎn)高，需引起臨床重視。

本研究有一定的局限性，一是屬于回顧性研究，研究獲取的數(shù)據(jù)可能存在偏倚，二是僅評估了住院期間的診治和預(yù)后，缺乏長期隨訪，三是通過臨床資料的對比僅提示了某些可能發(fā)生重癥傾向的危險(xiǎn)因素，但由于部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失，對于統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能存在一定影響。

綜上所述，白細(xì)胞升高、肌鈣蛋白升高、左室射血分?jǐn)?shù)降低是急性心肌炎發(fā)生重癥傾向的危險(xiǎn)因素。急性心肌炎患者入院時(shí)若出現(xiàn)外周灌注不足、炎癥反應(yīng)重等表現(xiàn)需高度警惕該患者進(jìn)展為重癥心肌炎，同時(shí)如果重癥心肌炎患者血壓低、心率快、NT－proBNP、白細(xì)胞、超敏C反應(yīng)蛋白、肌酐升高也可能提示預(yù)后不良。這對急性心肌炎患者臨床的評估可更好地進(jìn)行危險(xiǎn)分層和治療方案的選擇，以利于改善患者預(yù)后。