景子涵，馮曉，吳成鑫，曾媛，車德海，于雁

(1哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，哈爾濱 150000；2黑龍江省農(nóng)墾紅興隆管理局中心醫(yī)院)

目前，肺癌是我國發(fā)病率及病死率最高的腫瘤，其中非小細胞肺癌(NSCLC)占75%～85%。肺癌惡性程度高，早期難于發(fā)現(xiàn)和診斷，大多數(shù)患者確診時已錯過了手術治療的最佳時期，化療、放療等傳統(tǒng)治療的效果也不盡人意[1]。隨著腫瘤致病機理的深入研究，以表皮生長因子受體(EGFR)為靶點的小分子酪氨酸激酶抑制劑(TKI)的出現(xiàn)為晚期NSCLC的治療帶來了新的希望。因此，明確晚期NSCLC患者的EGFR基因突變狀態(tài)，篩選出晚期EGFR基因陽性的NSCLC患者，對實現(xiàn)肺癌的精準治療和提高整體治療水平尤為重要?，F(xiàn)收治1例晚期NSCLC患者，經(jīng)反復動態(tài)檢測EGFR基因突變，化療效果不理想時經(jīng)靶向治療后病情好轉(zhuǎn)。現(xiàn)報告如下。

1 資料分析

患者男，51歲，2017年1月3日因“無明顯誘因出現(xiàn)間斷性咳嗽、咳痰，伴胸悶、氣短”，就診于中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院。該患者既往無疾病史，無吸煙史、嗜酒史，無藥物食物過敏史。行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)左肺下葉見不規(guī)則腫物，大小約2.7 cm×2.0 cm，雙肺多發(fā)結節(jié)，大者直徑約0.8 cm，縱隔見多發(fā)腫大淋巴結，肋骨密度不均勻，左側胸腔少量積液?；颊咝兄夤茜R檢查發(fā)現(xiàn)左肺下葉背段支氣管外壓隆起，管腔狹窄，黏膜略粗糙。支氣管鏡病理提示(左肺下葉刷片及灌洗)見癌細胞，考慮為腺癌細胞。行免疫組化檢查：Napsin-A+++，P40-，P63-，TTF-1+++，支持腺癌細胞。行血液EGFR基因檢測：18～21號外顯子均未見突變。完善全身檢查，骨顯像(全身骨掃描)可見左側第4肋骨、右側第5肋骨放射性異常濃聚。腦核磁、淺表淋巴結及全腹彩超未見異常。最終診斷:左肺下葉中央型肺癌cT1N3M1 Ⅳ期；雙肺轉(zhuǎn)移瘤；骨轉(zhuǎn)移；左側胸腔積液。

患者于2017年1月23日于哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院行培美曲塞(500 mg/m2，靜滴，第1天)+卡鉑[總鉑濃度—時間曲線下面積為5 mg/(mL·min)，靜滴，第1天]+貝伐珠單抗(7.5 mg/kg，靜滴，第2天)方案化療，21 d為一個周期。經(jīng)過四個周期的化療聯(lián)合血管靶向治療后并未達到理想效果，再次活檢給予患者EGFR基因檢測：①行胸腔閉式引流，引流出血性胸腔積液400 mL，進行基因檢測仍未見EGFR基因突變。②經(jīng)胸部CT引導下穿刺活檢，病理檢查結果示(左肺)見異型細胞，但無惡性證據(jù)(未行免疫組化檢測)。由于未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，未行組織EGFR基因檢測。③再次進行支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)左肺下葉背段亞段間嵴黏膜充血、略增厚。支氣管鏡病理提示：(左肺下葉背段亞段)少許氣管黏膜，伴纖維間質(zhì)增生及灶性炎細胞浸潤。此次支氣管檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，未行組織EGFR基因檢測。患者多次檢測EGFR基因失敗后，繼續(xù)化療，并在完成六個化療周期后繼續(xù)行培美曲塞+貝伐珠單抗維持治療兩個周期，病情仍未見緩解。在化療過程中患者出現(xiàn)了胃腸道反應(CTC1級)，經(jīng)對癥治療后緩解。

患者于2017年8月31日就診于上海市胸科醫(yī)院，行PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)左肺下葉見軟組織腫塊，兩肺散在分布多發(fā)小結節(jié)影，縱隔淋巴結放射性攝取增高，左側胸腔積液?；颊咴俅蜟T引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢，病理檢查結果為(左肺下葉)腺癌，EGFR基因檢測：19外顯子缺失突變。遂給予患者吉非替尼(250 mg)每日一次口服治療。經(jīng)過6個月的靶向治療后病情得到明顯緩解，靶向治療過程中患者出現(xiàn)了皮疹(CTC2級)、腹瀉(CTC1級)不良反應，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。治療過程中患者血常規(guī)、肝腎功能未見無明顯異常。

2 討論

晚期NSCLC治療以放化療等治療為主。近年來，隨著分子生物學技術的發(fā)展，靶向治療在NSCLC的治療中取得了驚人效果，不僅改善了患者的生活質(zhì)量，更有效延長了患者的生存期。對于晚期NSCLC患者，EGFR基因突變是決定TKI療效最重要的預測因素[2]。因此，明確患者存在EGFR基因突變是應用TKI藥物的必要條件。本研究中的患者為Ⅳ期NSCLC患者，應該采取以化療或靶向治療為主的綜合治療。由于病初行支氣管鏡檢查所得到的標本有限，未能進行組織EGFR基因檢測，因此該患者行血液基因檢測，結果為陰性，只能選擇以化療為主的綜合治療。

AVAPERL臨床試驗結果表明，對于晚期病理類型為腺癌的NSCLC，在使用一線藥物如順鉑、培美曲塞、貝伐珠單抗等聯(lián)合治療后，繼續(xù)使用貝伐珠單抗和培美曲塞兩藥聯(lián)合維持治療，可極大延長患者的無進展生存期(PFS)[3]。因此本患者選擇培美曲塞+卡鉑+貝伐珠單抗方案化療六個周期后繼續(xù)選擇貝伐珠單抗和培美曲塞維持治療兩周期，但患者化療后定期復查，療效并不理想，結合患者為不吸煙的腺癌患者，EGFR突變率在50%～70%[4]，雖然既往液體活檢陰性，但不除外EGFR假陰性的可能，遂再次給予患者EGFR基因檢測，考慮腫瘤組織是檢測EGFR基因突變的最佳樣本[5]，因此反復多次給予患者組織活檢，以便取得腫瘤組織標本檢測EGFR基因突變。

理論上通過液體活檢可以間接反映肺癌患者EGFR基因突變情況[6]。但上述病例中發(fā)現(xiàn)，液體活檢與組織檢測的一致性有所差異。SLOG研究顯示，血清和組織EGFR突變檢測的一致率為59.1%[7]。FAST-ACT2研究表明血漿檢測和石蠟組織EGFR突變的總一致性為88%[8]。國內(nèi)研究[9,10]報道，外周血EGFR突變與組織的一致率僅為78%。文獻表明，在相當一部分的液體檢測中存在假陰性，且假陰性率較高。液體活檢與組織檢測EGFR基因突變差異的原因可能有以下幾點：外周血或胸腔積液中腫瘤細胞含量較低，凋亡壞死后釋放的DNA片段短且濃度低，若低于檢測試劑盒的最低檢測標準，可能導致液體活檢突變陽性率下降[11]；液體活檢中所取得的樣本大多數(shù)是外周血或胸腔積液，外周血中含有大量的紅細胞、白細胞、中性粒細胞等，使原本含量就很少的循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)稀釋，更難以檢測出真正的EGFR突變狀態(tài)，對于晚期NSCLC患者來說，血性胸腔積液是常見并發(fā)癥之一，其包含大量的紅細胞，也會造成ctDNA含量相對較少，造成假陰性的結果[12]；非癌組織細胞可能釋放進入外周血或胸腔積液中，例如纖維組織、炎性組織等，不僅稀釋ctDNA，還可能改變基因突變結果[13]；應用胸腔積液檢測突變基因，需要經(jīng)過一系列的化學反應，可能會降低ctDNA的獲取率，而無法檢測出突變基因[14]；腫瘤病灶具有異質(zhì)性，原發(fā)灶中不同位置的腫瘤細胞脫落或凋亡進入外周血、胸腔積液等，在行液體活檢時所呈現(xiàn)的結果也不盡相同，另外液體活檢所檢測的ctDNA可能來自腫瘤原發(fā)灶，也可能來自轉(zhuǎn)移灶，若兩者不同時發(fā)生EGFR基因突變，則結果也存在一定的差異；液體活檢過程中還可能受樣本的運輸、儲存、檢測方法等很多因素的影響[15,16]。以上內(nèi)容是液體活檢時存在EGFR基因突變發(fā)生假陰性的可能原因。

該患者行兩次液體活檢均未檢測出EGFR基因突變，最終通過CT引導下經(jīng)肺穿刺活檢行組織檢測明確基因突變。該病例再次驗證：活體組織是進行EGFR基因檢測的金標準。雖然液體活檢在2015年入選“十大突破技術”，具有取樣容易、風險低、適用人群廣等優(yōu)點，但也有其自身局限性和一些不可控制因素，故而只能作為組織活檢的補充。因此，對于液體活檢檢測EGFR基因突變結果為陰性時，應充分考慮到假陰性的可能，積極獲取腫瘤組織進行基因檢測，篩選出靶向治療的最適人群。本患者對于EGFR基因突變除了存在液體活檢的假陰性可能外，還可能是因為疾病初期確實不存在基因突變，而在腫瘤治療過程中發(fā)生了EGFR突變。腫瘤細胞的發(fā)生、發(fā)展過程中，不僅存在空間異質(zhì)性，還存在時間異質(zhì)性。腫瘤進展的本質(zhì)是進化，環(huán)境是腫瘤進化的重要因素，而化療藥物也可看做是一種外環(huán)境因素，藥物可導致腫瘤進化，即該患者經(jīng)過化療藥物和抗血管生成藥物等一系列的治療后，產(chǎn)生了EGFR基因突變，這可能是腫瘤異質(zhì)性和腫瘤進化的結果。因此，在肺癌治療過程中，即使病初EGFR基因陰性的患者，也應該反復動態(tài)檢測病灶中EGFR基因狀態(tài)，及時反饋，適時調(diào)整成最優(yōu)治療方案。

有研究報道，經(jīng)皮肺穿刺活檢術對肺惡性腫瘤的診斷率在70%～100%[17]。由此可見，一些患者可能無法通過一次活檢明確診斷，這除了與操作者豐富的經(jīng)驗和嫻熟的技術外，還與以下幾點相關：①術前沒有進行必要的影像學檢查(如肺部增強CT或PET-CT)以準確定位穿刺點，確保取材位置的高度代表性[18]。②患者沒有做好充分的準備。一是患者術前沒有進行反復的呼吸訓練，穿刺過程中不能保持呼吸頻率與深度均勻，造成穿刺點誤差[19]；二是患者術中情緒過于緊張，不能與醫(yī)生配合良好，影響取材質(zhì)量。③沒有根據(jù)患者病灶位置、大小等因素選擇合適的穿刺針等[20]。對于該患者，首次經(jīng)皮活檢病理診斷失敗，而第二次活檢診斷明確，不僅是由于第二次穿刺活檢時病灶已明顯增大、活檢定位容易的客觀原因，還由于患者進行第二次穿刺活檢時是通過PET-CT精準選擇穿刺點。PET-CT可以反映病灶部位的腫瘤活性[21]。腫瘤惡性程度越高，顯影劑攝取越明顯，繼而間接反映病灶中腫瘤細胞濃聚的部位，在此部位進行穿刺，可明顯提高診斷率。上述病例同樣符合張鴻文等[22]的報道。因此，該病例提示在首次經(jīng)皮活檢不能明確病理的情況下，在患者身體許可時，應盡量選擇二次活檢，并盡可能利用PET-CT精準定位，提高經(jīng)皮活檢的準確度，明確病理，為后續(xù)治療提供可靠的指導依據(jù)。

本患者目前病情得到明顯改善，如果患者出現(xiàn)耐藥，還應該繼續(xù)進行組織活檢，明確耐藥基因。同時，由于此次所取的腫瘤組織有限，本患者僅做了EGFR基因檢測，應該同時進行ALK、ROS1、BRAF、cMET、RET、HER-2、K-RAS等肺癌相關基因的檢測?？梢?，對于晚期驅(qū)動基因陽性的NSCLC患者選擇靶向治療效果優(yōu)于化療；腫瘤組織檢測是篩選靶向藥物治療患者的金標準，在首次活檢結果無診斷意義時，結合身體及經(jīng)濟等因素的情況下，應堅持進行二次或多次活檢獲取腫瘤組織；難以獲取組織標本供基因檢測者，液體活檢可作為重要補充，但當液體活檢結果為陰性時，應考慮到假陰性的存在，反復動態(tài)檢測基因突變，實現(xiàn)肺癌患者的精準治療。