史 甜, 劉海濤, 陸 娟

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

營養(yǎng)支持是重癥患者綜合治療的重要組成部分，首選腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)已成為共識[1]。重癥神經(jīng)外科患者可出現(xiàn)意識障礙或后組顱神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致吞咽困難、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后。雖然留置胃管進(jìn)行鼻飼可滿足此類患者的營養(yǎng)需求，但誤吸發(fā)生率可達(dá)12.50%[2]。鼻腸管頭端位于小腸內(nèi)，經(jīng)鼻腸管注入的食物在幽門括約肌的作用下不易發(fā)生反流，因此經(jīng)鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)可有效降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。然而，由于此類危重患者胃動力較差，螺旋形鼻腸管幽門通過成功率僅29.70%～69.00%[3-5]。因此，對于神經(jīng)重癥患者，臨床可考慮采用促進(jìn)胃腸蠕動、增強(qiáng)胃動力的方法來提高螺旋型鼻腸管幽門后置管的成功率。本研究采用的促胃動力方法有物理方法(腹部按摩刺激胃起搏點(diǎn))和化學(xué)方法(促胃動力藥物甲氧氯普胺注射液)，現(xiàn)將其對置管成功率的影響報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年2月—2018年8月本院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)收治的神經(jīng)重癥患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡≥18歲; ② 需行腸內(nèi)營養(yǎng)支持3 d以上并放置螺旋型鼻腸管; ③ 患者為首次置管。共90例患者入選本研究，其中男49例，女41例，年齡48～68歲，急性生理與慢性健康評分5～29分。依據(jù)置管過程中是否進(jìn)行腹部按摩刺激胃起搏點(diǎn)或使用促胃動力藥物(甲氧氯普胺)，將90例患者分為腹部按摩組、甲氧氯普胺組、對照組，每組30例。腹部按摩組患者平均年齡(62.03±8.44)歲，男性比例為60.00%(18/30), 急性生理與慢性健康評分為(16.60±7.27)分; 甲氧氯普胺組患者平均年齡(57.70±12.67)歲，男性比例為76.67%(23/30), 急性生理與慢性健康評分為(18.33±6.76)分; 對照組患者平均年齡(56.90±14.75)歲，男性比例為60.00%(18/30), 急性生理與慢性健康評分為(18.10±8.54)分。3組患者年齡、性別、急性生理與慢性健康評分、基礎(chǔ)疾病情況(如出血性腦卒中、創(chuàng)傷性腦損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血)等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 置管方法

本研究采用CH-10型復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管(紐迪希亞制藥有限公司，中國無錫)置管，該鼻腸管為白色不透光聚氨酯材料, X線下可全程顯影，管道長145.0 cm, 內(nèi)徑2.4 mm, 外徑3.3 mm, 前端有2.5圈直徑約3.0 cm的圓環(huán)，具有記憶功能。具體置管操作: ① 將引導(dǎo)鋼絲完全插入管道，使鋼絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定; ② 患者取頭高位，測量耳垂至鼻尖再至胸骨劍突的距離，并在鼻腸管上做第1個標(biāo)記，然后再在第1個標(biāo)記后的25、50 cm處分別做第2、3個標(biāo)記; ③ 向鼻腸管腔內(nèi)注入20 mL無菌生理鹽水并濕潤管道頭部，沿鼻腔壁緩慢插入，將管道輕輕推至第1個標(biāo)記處，確定導(dǎo)管在患者胃部后向管道內(nèi)注入20 mL生理鹽水，將導(dǎo)引導(dǎo)絲撤出管道約25 cm, 繼續(xù)插管至第2個標(biāo)記處，完全拔除導(dǎo)引導(dǎo)絲，再將管道懸空約40 cm固定于近側(cè)耳垂部; ④ 等待鼻腸管自行移動到十二指腸或空腸上段。待鼻腸管鼻外懸空管道部分自然進(jìn)入體內(nèi)至第3個標(biāo)記處，經(jīng)腹部X線平片檢查，證實(shí)管道前端到達(dá)十二指腸或空腸上段為置管成功，否則為置管失敗。腹部按摩組自置入鼻腸管后予腹部按摩，按摩方法為以劍突與臍連線中點(diǎn)向左2～4 cm為起始點(diǎn)，垂直向下按壓1～2 cm, 向右側(cè)水平推進(jìn)按摩10 cm, 再向下腹部做半圓運(yùn)動，再回到起始點(diǎn), 5 min/次，速度適中(約100個循環(huán))，每4 h進(jìn)行1次，直至螺旋管頭端到達(dá)十二指腸或空腸上段(置入長度為95～110 cm)。 甲氧氯普胺組于置管前給予鹽酸甲氧氯普胺注射液20 mg靜脈注射，腎功能不全者劑量減半。對照組采用單純螺旋形鼻腸管床旁盲插。

1.3 觀察指標(biāo)

① 置管結(jié)果: 24 h后行床邊X線攝片，若通過幽門則為置管成功; 若未通過幽門，則48 h后再次攝片判斷，依次類推，若72 h后攝片通過幽門則為置管成功，未通過幽門則為置管失敗。比較3組置管成功時(shí)間與置管成功率(記錄3組置管后24、48、72 h置管成功例數(shù))。② 腹部按摩組指標(biāo): 觀察按摩前后生命體征(心率、血壓、呼吸)變化，按摩前與按摩后每4 h監(jiān)測記錄血壓、呼吸頻率、心率。③ 甲氧氯普胺組指標(biāo): 觀察有無藥物不良反應(yīng)。④ 置管相關(guān)并發(fā)癥(嘔吐、腹瀉、反流、誤吸): 記錄置管72 h內(nèi)嘔吐、腹瀉、反流、誤吸發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 3組置管結(jié)果比較

腹部按摩組的72 h置管成功率為93.33%, 甲氧氯普胺組為70.00%, 對照組為53.33%, 3組間72 h置管成功率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 3組患者置管成功情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05; 與甲氧氯普胺組比較, #P<0.05。

2.2 腹部按摩組患者腹部按摩耐受性

腹部按摩組患者腹部按摩前后的生命體征(心率、平均動脈壓、呼吸頻率)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表2 腹部按摩組患者腹部按摩前后生命體征比較

2.3 甲氧氯普胺組藥物不良反應(yīng)情況

使用甲氧氯普胺注射液的患者中，有1例在用藥后出現(xiàn)煩躁不安，后自行緩解，未影響置管操作。

2.4 3組置管并發(fā)癥情況比較

本研究中，置管導(dǎo)致鼻黏膜損傷滲血者4例，其中腹部按摩組1例、甲氧氯普胺組1例、對照組2例，滲血均自行停止，未發(fā)生嚴(yán)重出血而退出研究。所有患者無異位置管、消化道穿孔、消化道出血等置管并發(fā)癥，嘔吐、腹瀉、反流、誤吸情況見表3。腹部按摩組、甲氧氯普胺組72 h內(nèi)嘔吐發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05), 3組間腹瀉、反流、誤吸情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 3組患者嘔吐、腹瀉、反流、誤吸發(fā)生情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)是一門新興的重癥醫(yī)學(xué)分科，注重于神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科重癥患者的監(jiān)護(hù)與治療。神經(jīng)重癥患者早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持符合人體生理要求，能維持腸道結(jié)構(gòu)與功能的完整性，增加營養(yǎng)攝入，減少并發(fā)癥，節(jié)省住院費(fèi)用，還能有效增強(qiáng)胃腸道血供，促進(jìn)腦損傷后胃動力恢復(fù)，改善預(yù)后[6]。因此，良好的營養(yǎng)支持對于神經(jīng)重癥患者的救治具有積極有效的促進(jìn)作用。但臨床研究[7]發(fā)現(xiàn)，重癥患者往往胃動力受損，重型患者胃腸動力障礙的發(fā)生率可達(dá)80%以上，使用鼻胃管進(jìn)行管飼有時(shí)會出現(xiàn)高胃殘留量，導(dǎo)致相關(guān)喂養(yǎng)不耐受癥狀，如胃反流和誤吸會導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高[8]。由于重癥患者小腸動力受損相對少見[9], 因此與普通鼻胃管相比，采用鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持更具優(yōu)勢。同時(shí)，由于營養(yǎng)管遠(yuǎn)端位于患者幽門后，營養(yǎng)液的輸送較少受到胃排空因素影響，可減少胃潴留發(fā)生，進(jìn)而減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。研究[10]發(fā)現(xiàn)，幽門后腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性較好，并能在短期內(nèi)達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)量且并發(fā)癥發(fā)生率低，故神經(jīng)重癥患者通過鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)是更加合理的選擇。

盡管重癥患者可通過鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)獲益，但目前置入鼻腸管實(shí)施幽門后喂養(yǎng)的成功率偏低，導(dǎo)致鼻腸管未能被廣泛應(yīng)用于重癥患者中。Van等[11]研究發(fā)現(xiàn)，新型螺旋型鼻腸管在胃腸功能正常者中的置管成功率為53%, 在胃動力受損人群中成功率更不理想。胡北等[12]對ICU內(nèi)放置螺旋型鼻腸管的重癥患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，重癥患者中螺旋型鼻腸管總體置管成功率偏低，僅40.4%。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在未使用促胃動力藥和腹部按摩刺激的神經(jīng)重癥患者中，放置24 h后螺旋型鼻腸管置管成功率僅20.00%, 放置72 h后成功率53.33%, 提示神經(jīng)重癥患者胃動力受損可能是導(dǎo)致置管成功率偏低的因素，而促進(jìn)胃動力可提高置管成功率。

鹽酸甲氧氯普胺是臨床常用的促胃動力藥物之一，已被證實(shí)安全有效[13]。朱玉[14]研究顯示，甲氧氯普胺可顯著提高鼻腸管置管成功率(甲氧氯普胺組成功率為54.29%, 對照組為28.57%)。本研究結(jié)果顯示，使用甲氧氯普胺注射液可顯著提高神經(jīng)重癥患者的置管成功率，雖有1例患者在用藥后出現(xiàn)煩躁不安，但自行緩解，未影響置管操作。

胃蠕動受胃平滑肌基本電節(jié)律控制，該節(jié)律起源于胃大彎上部，沿縱行肌向幽門傳導(dǎo)，頻率為4～5次/min, 因此通常將胃大彎的平滑肌稱為胃起搏點(diǎn)。一些重癥患者由于胃大彎平滑肌收縮力下降，胃起搏點(diǎn)難以興奮，導(dǎo)致胃腸蠕動減慢，不能自行將螺旋型鼻腸管送達(dá)預(yù)定部位。腹部按摩刺激胃起搏點(diǎn)促進(jìn)胃腸蠕動是一種簡單無創(chuàng)的護(hù)理干預(yù)方法，根據(jù)“胃腸起搏”理論及“驅(qū)動-跟隨-諧振”效應(yīng)理論[15]于胃腸起搏點(diǎn)的體表投射點(diǎn)進(jìn)行腹部按摩，除刺激胃腸起搏點(diǎn)對胃產(chǎn)生機(jī)械性刺激外，還可興奮腸肌間神經(jīng)叢神經(jīng)元的5-羥色胺受體，間接增加乙酰膽堿釋放，同時(shí)還可刺激皮膚壓力感受器，促進(jìn)胃泌素分泌增加，以上因素可使胃運(yùn)動與胃電活動增加，并降低幽門張力，從而利于管道通過幽門。本研究采用的腹部按摩刺激胃起搏點(diǎn)法簡便易行，無需額外設(shè)備，且不良反應(yīng)輕，置管成功率高，按摩前后患者各項(xiàng)生命體征無明顯變化，與朱惠芳等[16]研究結(jié)果一致。當(dāng)然，由于神經(jīng)重癥患者往往伴有意識障礙，觸覺及各項(xiàng)反應(yīng)能力下降，因此在腹部按摩時(shí)應(yīng)注意按摩的頻率與力度，嚴(yán)密觀察患者的生命體征與主訴。本研究的按摩方式是利用手掌進(jìn)行深度1～2 cm的凹陷型按摩，神經(jīng)重癥患者完全可耐受此壓力，無明顯不適主訴。此按摩方式既可增加胃腸蠕動的速度和力度[17]，將殘留在胃腸內(nèi)的氣體與食物向下消化道驅(qū)動，又可使螺旋型鼻腸管隨之一起向下移動，因此腹部按摩刺激胃起搏點(diǎn)是一種安全有效的護(hù)理干預(yù)方法。

綜上所述，對神經(jīng)重癥患者進(jìn)行腹部按摩刺激胃起搏點(diǎn)、使用促胃動力藥(甲氧氯普胺)，均可提高螺旋型鼻腸管的置管成功率，但腹部按摩刺激胃起搏點(diǎn)較使用甲氧氯普胺注射液更能提高置管成功率，且并發(fā)癥較少，過程安全，以后還可考慮將腹部按摩刺激胃起搏點(diǎn)與促胃動力藥物聯(lián)合應(yīng)用，以進(jìn)一步提高螺旋型鼻腸管置管成功率。