李 東，嚴(yán)衛(wèi)忠，謝 華，劉怡菁

（上海市安亭醫(yī)院外科，上海 201805）

分化型甲狀腺癌主要包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，發(fā)病率在世界范圍內(nèi)逐年上升[1-2]。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌病人復(fù)發(fā)率增高和存活率降低的重要危險(xiǎn)因素[3]。甲狀腺切除和徹底合理的淋巴結(jié)清掃是公認(rèn)的治療分化型甲狀腺癌的最佳治療方式[4]。但對(duì)于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)癥和范圍仍存在較多爭(zhēng)議，尤其對(duì)于單側(cè)分化型甲狀腺癌是否需要行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃分歧較多。自2015年以來(lái)，我院對(duì)部分單側(cè)分化型甲狀腺癌患者行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，結(jié)合近年的文獻(xiàn)，探索了該術(shù)式的合理性和安全性，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 單側(cè)分化型甲狀腺癌患者80例，男性12例、女性68例，年齡21～82歲（平均48.22歲），均在體檢時(shí)或無(wú)意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，病程1周～3年不等。術(shù)中行冰凍病理檢查，證實(shí)為單側(cè)分化型甲狀腺癌，排除雙側(cè)甲狀腺癌的患者。入選病例術(shù)前B超檢查雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)28例，一側(cè)單發(fā)及一側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)52例?；颊呒凹覍賹?duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 輔助檢查 ⑴甲狀腺功能檢查：所有患者術(shù)前甲狀腺功能指標(biāo)均正常，血鈣、血磷均正常。⑵B超檢查：雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)患者，癌灶側(cè)結(jié)節(jié)均發(fā)現(xiàn)有散在沙粒樣微小鈣化和（或）垂直位生長(zhǎng)。單側(cè)結(jié)節(jié)患者中，32例表現(xiàn)為單發(fā)異常生長(zhǎng)結(jié)節(jié)，20例表現(xiàn)為多發(fā)異常生長(zhǎng)結(jié)節(jié)，異常結(jié)節(jié)大小2～45mm不等。術(shù)前B超均未發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)腫大。⑶喉鏡檢查：所有患者術(shù)前均行喉鏡檢查，以了解聲帶活動(dòng)情況。術(shù)后有聲音嘶啞者行喉鏡檢查聲帶至術(shù)后6月。經(jīng)喉鏡檢查聲帶運(yùn)動(dòng)受限或固定不動(dòng)者為喉返神經(jīng)損傷。術(shù)后個(gè)6月聲帶活動(dòng)不能恢復(fù)者為永久性喉返神經(jīng)損傷，否則為暫時(shí)性。⑷術(shù)后檢查血鈣和甲狀旁腺素（PTH）：出現(xiàn)手足、面部、口周麻木及抽搐，半年內(nèi)血鈣、PTH能恢復(fù)正常者為暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下，否則為永久性。

1.3 手術(shù)方式及觀察指標(biāo) 所有患者均行患側(cè)腺葉全切，對(duì)側(cè)如無(wú)結(jié)節(jié)行腺葉近全切除，如對(duì)側(cè)有結(jié)節(jié)則行腺葉全切，均加雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)中全程顯露和保護(hù)雙側(cè)喉返神經(jīng)，并切實(shí)保護(hù)雙側(cè)上位甲狀旁腺。分析患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

80例單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，其中42例伴橋本甲狀腺炎（42/80，52.5%），微小癌22例（22/80，27.5%）。雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移24例（24/80，30.0%），患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移32例(32/80，40.0%)，對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例(8/80，10.0%)，雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)同時(shí)轉(zhuǎn)移16例(16/80，20.0%)；對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)總轉(zhuǎn)移率30.0%（24/80），總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率70.0%（56/80）。

中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)組織中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺13例（13/80，16.3%）。術(shù)中均注意保護(hù)雙側(cè)上位甲狀旁腺，其中9例（9/80，11.3%）出現(xiàn)暫時(shí)性低鈣血癥，無(wú)永久性低鈣血癥發(fā)生。所有暫時(shí)性低鈣血癥患者均出現(xiàn)口周和四肢指（趾）端麻木，2例出現(xiàn)手足抽搐現(xiàn)象。給予10%葡萄糖酸鈣10ml靜滴3～5天后癥狀消失，后繼續(xù)給予碳酸鈣D3600mg，每天一次，口服。

所有患者術(shù)中均全程顯露并保護(hù)頸段喉返神經(jīng)，無(wú)1例術(shù)中誤傷，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)喉不返神經(jīng)。8例（8/80，10.0%）患者術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶啞。

所有患者術(shù)后均給予左甲狀腺素鈉片行抑制治療。80例患者術(shù)后隨訪3年未發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

越來(lái)越多的報(bào)道證實(shí)，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是分化型甲狀腺癌最易轉(zhuǎn)移的部位，因此，清掃該區(qū)域的淋巴結(jié)有利于腫瘤的根治是臨床共識(shí)[5]。對(duì)于單側(cè)甲狀腺癌行腺葉、峽部切除及至少同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，臨床也已經(jīng)達(dá)成共識(shí)[6]。但考慮到淋巴結(jié)之間存在較多交通支，對(duì)于原發(fā)病灶對(duì)側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是否需要同期處理，引起了臨床工作者的關(guān)注。

根據(jù)張明等[7]的研究，單側(cè)甲狀腺癌同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為31.4～40.0%，對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為9.3～21.0%。本組資料顯示，同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率40.0%，對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率30.0%，與前人的研究結(jié)果相似。盡管超聲和增強(qiáng)CT掃描對(duì)識(shí)別頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的特異度和敏感度，但對(duì)判斷中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移仍有困難。而臨床上甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)的情況多發(fā)生在中央?yún)^(qū)，往往是首次手術(shù)淋巴結(jié)清掃不徹底，遺漏轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)而造成復(fù)發(fā)[8-9]。鑒于單側(cè)甲狀腺癌存在一定的對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，以及術(shù)前、術(shù)中很難及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同期行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃具有其必要性[10]。

據(jù)研究報(bào)道，行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃不可避免會(huì)損傷部分下甲狀旁腺和（或）其血供，會(huì)增加術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生率[11]。而實(shí)質(zhì)上，臨床不建議行同期雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的主要顧慮是增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是甲狀旁腺功能不足引起的低鈣血癥及喉返神經(jīng)損傷。但潘燁等[12]對(duì)7個(gè)臨床試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析后發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后確實(shí)存在暫時(shí)性低鈣血癥和暫時(shí)性聲帶麻痹發(fā)生率增加的情況，但永久性低鈣血癥和永久性聲帶麻痹的發(fā)生率不會(huì)增加，因此認(rèn)為甲狀腺全切聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后的神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷是暫時(shí)的。本研究中，術(shù)后病理檢查中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)組織中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺13例占16.3%、其中9例患者(11.3%)發(fā)生暫時(shí)性低鈣血癥，術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶啞8例，占10.0%，未出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷并發(fā)癥，與潘燁等Meta分析的結(jié)果相似。

大多數(shù)全甲狀腺切除術(shù)中喉返神經(jīng)保護(hù)的難點(diǎn)位于Berry韌帶區(qū)，即喉返神經(jīng)入喉前約2cm處，術(shù)者應(yīng)謹(jǐn)慎小心，正確識(shí)別喉返神經(jīng)以有效降低喉返神經(jīng)損傷。在顯露喉返神經(jīng)時(shí)應(yīng)避免過度牽拉，顯露喉返神經(jīng)后用冷生理鹽水浸濕的紗條覆蓋喉返神經(jīng)，以減少使用超聲刀時(shí)的局部熱輻射損傷[13]。甲狀旁腺形態(tài)較小，解剖位置、數(shù)量變異多見，尤其下位甲狀旁腺定位困難，因此，在手術(shù)操作中可采用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)；上甲狀旁腺相對(duì)變異少，主要集中在甲狀軟骨下角區(qū)域，相對(duì)容易保護(hù)，應(yīng)爭(zhēng)取原位保留。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)缺血現(xiàn)象或疑已切除的甲狀旁腺組織，經(jīng)冰凍病理明確后應(yīng)立即行自體移植術(shù)。

總之，本組資料顯示同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是分化型甲狀腺癌最易轉(zhuǎn)移的部位，而對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)也有一定的轉(zhuǎn)移率及跳躍轉(zhuǎn)移的存在。因此，相關(guān)外科醫(yī)師應(yīng)熟悉甲狀腺及其周圍的解剖關(guān)系，在術(shù)中完整暴露喉返神經(jīng)，辨識(shí)甲狀旁腺及其血供，直視下清掃雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。盡管目前國(guó)內(nèi)外指南對(duì)預(yù)防性雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃仍有較大爭(zhēng)議，但術(shù)中清掃雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)能有效清除潛在的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，有利于減少術(shù)后復(fù)發(fā)和再次手術(shù)；并且，術(shù)中清掃雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)能明確腫瘤是否存在轉(zhuǎn)移，及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目、大小，對(duì)術(shù)后分期有明確的指導(dǎo)意義，也是復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層中非常重要的參考因素。