張愛軍，谷亞君

隨著交通運輸業(yè)和建筑業(yè)高速發(fā)展，骨盆、髖臼骨折發(fā)病率呈逐年增高趨勢，這種高能量傷常合并顱腦損傷、胸腹聯(lián)合傷、實質(zhì)臟器等多發(fā)損傷和復(fù)合傷，致殘、致死率極高[1-2]，在積極搶救生命、處理合并傷的同時，如何精準(zhǔn)骨折復(fù)位和固定，是骨科醫(yī)生面臨的難題。髖臼橫行骨折是最常見的一種類型，占髖臼骨折的5%～19%[3]，常規(guī)使用的入路有經(jīng)髂腹股溝入路、K-L入路、Pfrannsentiel入路及前后聯(lián)合入路等[4-6]，但這些切口存在暴露過大、操作復(fù)雜，出血量大或骨折部位顯露視角有限(術(shù)者操作過程中，由于助手視角受限不能很好配合)等問題[7]。經(jīng)腹直肌外側(cè)入路由樊仕才[8-9]首先描述，針對人體腹壁解剖學(xué)特點設(shè)計,該入路可以充分暴露,操作相對簡單,減少創(chuàng)傷,術(shù)中手術(shù)時間明顯縮短,出血量明顯減少,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，達(dá)到彌補了常規(guī)入路治療髖臼橫骨折的不足。筆者科室采用經(jīng)腹直肌外側(cè)入路治療治療髖臼橫行骨折16例，隨訪療效滿意。

臨床資料

1 一般資料

2014年1月—2016年1月收治16例髖臼橫行骨折患者，男性11例，女性5例;年齡26～58歲，平均41.5歲。根據(jù)Letournel-Judet骨折分型系統(tǒng)簡單分型，依據(jù)髖臼骨折線的位置分為經(jīng)頂骨折、頂旁骨折、頂下骨折。經(jīng)頂骨折6例，男性4例，女性2例；年齡28～55歲,平均41.5歲；高處墜落傷3例，道路交通傷4例；受傷至手術(shù)時間5.2d(4～10d)，手術(shù)時間平均100min，術(shù)中出血量平均450mL(300～600mL)。頂旁骨折7例，男性4例，女性3例；年齡26～56歲，平均41.0歲；高處墜落傷3例，道路交通傷4例；2例合并四肢骨折,4例合并臟器損傷；受傷至手術(shù)時間9d(7～14d)，手術(shù)時間平均120min(100～188min)，術(shù)中出血量平均390mL(300～800mL)；頂下骨折3例，均為男性，年齡45～58歲，平均51.0歲；均為道路交通傷；1例合并四肢骨折，受傷至手術(shù)時間7d(6～10d)，手術(shù)時間100min(96～120min)，術(shù)中出血量平均400mL(250～600mL)?；颊呔捎媒?jīng)腹直肌外側(cè)入路行切開復(fù)位內(nèi)固定治療。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

積極穩(wěn)定患者生命體征及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，排除手術(shù)禁忌證；完善術(shù)前各項檢查(骨盆DR片、骨盆CT+三維重建、腹部CTA)和各種實驗室檢查以確定血流動力學(xué)穩(wěn)定；術(shù)前灌腸以便術(shù)中透視腹直肌旁腹膜外間隙手術(shù)操作。

3 手術(shù)方法

患者插管全麻，取仰臥位，患側(cè)臀下輕度墊高,手術(shù)床可行術(shù)中C臂機透視。腹直肌旁入路切口長6～8cm，位于患側(cè)麥?zhǔn)宵c至髂前上棘與恥骨聯(lián)合中內(nèi)1/3交點連線上，術(shù)中可根據(jù)骨折位置不同向遠(yuǎn)近端延長切口[7]。依次切開皮膚及皮下組織，沿腹外斜肌腱膜、腹直肌前鞘剝離，從腹直肌外緣逐漸分離至腹橫筋膜，于腹橫筋膜下進入腹膜外間隙，注意勿損傷壁層腹膜；結(jié)扎腹壁下血管，同時將腹膜外脂肪向內(nèi)推開腹膜，輕柔牽拉向頭、內(nèi)側(cè)，以便進一步暴露腹膜外間隙。充分顯露后確認(rèn)髂外動脈和靜脈，將其游離后用膠條牽拉予以保護，用深部拉鉤顯露“窗口”，仔細(xì)游離保護腹股溝內(nèi)男性精索或女性圓韌帶，切開髂恥筋膜顯露恥骨時注意避免損傷髂外血管與閉孔血管之間吻合支(死亡冠)；牽引患側(cè)下肢、將四邊體進行剝離，經(jīng)撬拔、頂棒骨折復(fù)位后克氏針臨時固定。C臂機透視下見骨折端復(fù)位滿意后，按髖臼內(nèi)緣形狀將鋼板預(yù)先塑形，置于髂恥線表面用螺釘內(nèi)固定(透視下見螺釘均在安全區(qū)內(nèi))。手術(shù)皮膚切口長度平均7.0cm(6.0～9.0cm)，手術(shù)時間96～188min，平均105min；術(shù)中出血量200～800mL,平均400mL；術(shù)后均放置引流管24h。應(yīng)用下肢空氣泵預(yù)防深靜脈血栓加預(yù)防性藥物抗凝治療；在術(shù)后鎮(zhèn)痛輔助下，鼓勵患者術(shù)后第1天坐起，并逐漸開始抬臀、抬腿功能鍛煉，7d后扶拐(疼痛耐受下)下床鍛煉。

結(jié) 果

16例患者隨訪3～49個月(平均26個月)。按照Matta骨盆髖臼骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)評定:優(yōu)9例，良3例,可3例，差1例，優(yōu)良率87.5%。骨折愈合時間平均12周。髖關(guān)節(jié)功能評定系統(tǒng)評定(改良Merle d’Aubigne和Postel評分)，優(yōu)9例，良3例，可2例，差2例，優(yōu)良率82.1%。5例患者術(shù)后出現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)疼痛加重、內(nèi)收肌力減弱，未行特殊處理，4周內(nèi)癥狀和體征完全消失。術(shù)后末次隨訪未發(fā)現(xiàn)腹壁疝口、切口感染或延期愈合等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，交通事故致髖臼橫行骨折加后壁骨折，后壁骨折未移位，采用單一腹直肌外側(cè)入路顯露、鋼板螺釘內(nèi)固定治療,術(shù)后1年隨訪，改良Merle d’Aubigne和Postel評分88分，未見手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。a.手術(shù)切口；b.術(shù)前計劃；c.術(shù)中透視骨盆正位；d.術(shù)中透視骨盆閉孔出口位

討 論

1 髖臼橫行骨折入路的選擇

髖臼橫行骨折手術(shù)入路的選擇取決于骨折位置、走行方向、移位程度等多種因素，目前臨床采用的手術(shù)切口對于髖臼橫行骨折的暴露和固定均存在一些不足。髖臼橫行骨折暴露骨折部位，最早及開展時間較長的是髂腹股溝入路[10]，偶爾也行聯(lián)合后方的K-L入路。髂腹股溝入路可以清楚地顯示前柱、四方區(qū)以及髖臼的后柱，可直視下復(fù)位骨折，前柱的固定通過鋼板穩(wěn)定、后柱穩(wěn)定可以通過經(jīng)過鋼板或不經(jīng)過鋼板的后柱長螺釘穩(wěn)定。存在的問題是切口暴露較大，需要顯露股血管和神經(jīng)等重要組織；如果合并四方區(qū)骨折或前柱粉碎，目前能夠使用的穩(wěn)定系統(tǒng)對股骨頭中心性脫位的阻擋力量不足。如果后柱不能有效復(fù)位，需要聯(lián)合后方K-L入路，會增加手術(shù)創(chuàng)傷、延長手術(shù)時間、增加術(shù)中出血量。

Hirvensalo等[11]最早將下腹正中Stoppa入路改良用于髖臼骨折治療，可以直視髖臼前柱、四方區(qū)、后柱(坐骨棘以上部分)，與髂腹股溝入路相比最大的優(yōu)勢是不需要顯露股血管和神經(jīng)，但手術(shù)操作過程中存在：(1)助手視角范圍受限，手術(shù)中不能很好配合術(shù)者拉鉤；(2)暴露切口較小，將腹直肌鞘向側(cè)方牽拉顯露骨折部位，由于骨折部位位置較深，肥胖或肌肉發(fā)達(dá)會導(dǎo)致顯露和復(fù)位困難，往往需要將腹直肌止點進行骨膜下剝離或部分切斷腹直肌，會減弱腹壁前方結(jié)構(gòu)引起遠(yuǎn)期相關(guān)并發(fā)癥；(3)改良Stoppa入路聯(lián)合髂窩入路，可以清楚顯示髂骨翼，從上方直視真骨盆上緣；(4)有膀胱手術(shù)史者是該手術(shù)入路的禁忌證。

K-L入路可以清楚顯示后柱，并可以通過坐骨大切跡用手觸摸到四方區(qū)，特別適合骨折位置較低的橫行骨折或合并髖臼后壁的髖臼橫行骨折。對于前柱的穩(wěn)定，可從后向前使用前柱螺釘加強穩(wěn)定。存在的問題就是控制前柱的旋轉(zhuǎn)移位有一定的難度，術(shù)中有損傷坐骨神經(jīng)、臀上神經(jīng)血管束、旋股內(nèi)側(cè)動脈的風(fēng)險, 術(shù)后髖外展肌力減弱, 異位骨化的發(fā)生高于前方入路。

2 腹直肌外側(cè)入路治療髖臼橫行骨折的優(yōu)勢

經(jīng)腹膜外間隙顯露骨盆的經(jīng)腹直肌外側(cè)入路，能夠?qū)崿F(xiàn)通過前柱鋼板加后柱順行拉力螺釘治療髖臼前、后柱骨折，用于治療髖臼橫行骨折相對傳統(tǒng)其他入路有以下優(yōu)勢:(1)切口較短(6.0～8.0cm)，可以沿切口方向上下移動；(2)手術(shù)操作分離于腹膜外間隙進入，不進入腹腔;(3)切口暴露范圍較大,能充分顯露出患側(cè)后環(huán)的骶骨岬部、骶髂關(guān)節(jié)、腰骶神經(jīng)、髂嵴、坐骨大切跡，前環(huán)的髖臼頂部、髂恥隆起、四方區(qū)、恥骨上支,如果需要暴露恥骨聯(lián)合、坐骨緣時,可沿恥骨結(jié)節(jié)方向延長切口，進一步顯露四方區(qū)和髖臼后柱，準(zhǔn)確復(fù)位后給予穩(wěn)定固定；(4)術(shù)中避免解剖腹股溝內(nèi)重要組織，減少剝離、切斷肌肉組織，相比較出血少；(5)術(shù)中暴露相對小，關(guān)閉切口容易；(6)手術(shù)時間明顯縮短。

3 腹直肌旁手術(shù)入路存在的風(fēng)險

該入路需切開腹壁肌肉，在真骨盆內(nèi)、腹膜外操作剝離，可能存在下述風(fēng)險：(1)腹壁疝。需要全層切開腹壁肌肉，關(guān)閉縫合切口時需要全層縫合上述結(jié)構(gòu)。本組患者短期隨訪未見腹壁疝氣的發(fā)生。(2)腹膜破損甚至損傷腸管。進入腹膜外要輕柔操作，若腹膜破裂應(yīng)即刻縫合修補；若不慎損傷腸管立即修復(fù)，大量生理鹽水沖洗，術(shù)后按腸道手術(shù)預(yù)防感染。(3)髂外血管損傷。手術(shù)操作過程中不分離髂外動靜脈及血管鞘周圍組織，避免長時間對血管束牽拉。(4)后柱拉力螺釘進入髖臼。術(shù)中使用后柱拉力螺釘復(fù)位導(dǎo)向鉗，術(shù)中找到后柱拉力螺釘進針點，鉗尖卡在坐骨棘位置，同時透視閉孔斜位和髂骨斜位，可避免導(dǎo)針進入髖臼。(5)坐骨神經(jīng)損傷。腹直肌外側(cè)入路是經(jīng)前方顯露，直接損傷坐骨神經(jīng)概率不大，但螺釘從髖臼后方坐骨支旁穿出或進入坐骨大切跡， 有可能傷及坐骨神經(jīng)。(6)閉孔神經(jīng)損傷。閉孔神經(jīng)走行在骶髂關(guān)節(jié)和閉孔間，張力較高，當(dāng)四方區(qū)向盆腔內(nèi)移位易致閉孔神經(jīng)牽拉損傷。因此注意在四方區(qū)復(fù)位和在四方區(qū)表面剝離顯露髖臼后柱內(nèi)側(cè)面并復(fù)位后柱時，容易加重牽拉閉孔神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)損傷加重，故應(yīng)盡量減少剝離范圍，減少操作幅度，減少重復(fù)操作，達(dá)到最小的張力，可降低術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。本組有5例術(shù)后出現(xiàn)閉孔神經(jīng)牽拉損傷，4 周內(nèi)癥狀均消失。

綜上所述，經(jīng)腹直肌外側(cè)入路治療骨盆髖臼橫行骨折，術(shù)中窗口顯露好,操作容易,有效減少手術(shù)時間,降低了術(shù)中出血量,并發(fā)癥少,髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，值得應(yīng)用和推廣。