王曉謙，洪 流

腹部創(chuàng)傷是指由于交通事故、暴力擠壓、高空墜落等原因所致的腹部急性損傷，患者經(jīng)常發(fā)生腹腔臟器的直接和間接損傷，如肝脾實(shí)質(zhì)臟器破裂、空腔臟器破裂等，由于損傷各器官所引起的應(yīng)激狀態(tài)，患者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、多器官功能衰竭(MODS)等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-4]。腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷是實(shí)戰(zhàn)環(huán)境下軍事斗爭(zhēng)行動(dòng)中重要且容易危及生命的嚴(yán)重傷型，極大地威脅著參戰(zhàn)官兵的生命，但腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷的相關(guān)動(dòng)物模型卻未有統(tǒng)一的致傷方式及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，造模結(jié)果質(zhì)量參差不齊，所致動(dòng)物創(chuàng)傷模型常出現(xiàn)診斷不合理、致傷因素難以定量、可重復(fù)性差、成功率低等問題[5]。近年來對(duì)于此類模型的相關(guān)研究也處在逐步探索中，尚未達(dá)成共識(shí)。本文對(duì)近年來常見腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷模型的建立方式作一綜述。

1 用于腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷建模的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

戰(zhàn)場(chǎng)致傷環(huán)境復(fù)雜、致傷因素多樣，在建立腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷模型時(shí)要周密設(shè)計(jì)，并遵循相似性、重復(fù)性、可靠性、適用可控性和易行經(jīng)濟(jì)性等原則[6]，適當(dāng)建模。此類模型使用的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物比較廣泛，如豬、犬、家兔、大鼠等，各模型均不同程度地模擬了戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷的致傷方式和傷型特點(diǎn)。如小型豬是實(shí)驗(yàn)中常使用的動(dòng)物，豬的解剖結(jié)構(gòu)和生理特征與人類較相似，其組織器官尤其是消化系統(tǒng)各器官與人類有較好的相似性，同時(shí)其皮膚構(gòu)造與人類皮膚相似，易于模擬創(chuàng)傷后出血、休克等情況，且對(duì)失血的耐受較好，可較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)觀察創(chuàng)傷相關(guān)并發(fā)癥及其帶來的病理生理變化[7]。犬類類似于小型豬，肌肉組織同樣較豐富，對(duì)于創(chuàng)傷后失血、感染等重點(diǎn)關(guān)注方面能很好地模擬。兔、鼠等小型動(dòng)物建模比較容易，致傷部位定位準(zhǔn)確，標(biāo)準(zhǔn)化優(yōu)點(diǎn)突出，可重復(fù)性較好。

2 腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷早期動(dòng)物模型

腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷早期，以局部臟器的壞死、全身出血、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥為主，極大地威脅著官兵的生命。近年來，戰(zhàn)創(chuàng)傷的造模方向及相關(guān)研究也更多地向戰(zhàn)創(chuàng)傷早期致傷致死原因傾斜，以期能揭示戰(zhàn)創(chuàng)傷發(fā)生早期傷員的病理生理變化并及時(shí)挽救傷員的生命。

2.1 爆炸物致傷模型 爆炸物致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷模型很好地再現(xiàn)了戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境的復(fù)雜性和致傷因素的多樣性。王育紅等[8]在犬腹部開放傷合并人工海水浸泡的早期綜合救治分析研究中使用了定量電雷管，將其置于實(shí)驗(yàn)犬左上腹模擬腹部創(chuàng)傷，使用靜脈置入Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管于肺動(dòng)脈。測(cè)定肺動(dòng)脈嵌壓(PAWP)和右房壓(CVP)，熱稀釋法來測(cè)定心輸出量(CO)，并經(jīng)右頸動(dòng)脈插入動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)定平均動(dòng)脈壓(MAP)，各項(xiàng)生理指標(biāo)數(shù)據(jù)能夠直觀展示，監(jiān)測(cè)方法客觀，但所用爆炸物用量未予闡述，致傷模型難以復(fù)制，同時(shí)未提及動(dòng)物模型致傷標(biāo)準(zhǔn)，難以明確并量化致傷結(jié)果，實(shí)驗(yàn)中爆炸物置于左上腹，右側(cè)腹部諸器官影響相對(duì)較小。為了使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型各指標(biāo)量化，朱震宇、盧燦榮等[5，9]利用外科手術(shù)的操作方法，將定量黑火藥制成的電子鞭炮分別置于豬肝左外葉、脾下極和胰體尾部的表面，將豬的肝、脾及胰腺炸傷，制成腹部多發(fā)傷動(dòng)物模型。致傷后統(tǒng)計(jì)炸裂傷口長(zhǎng)徑及損毀器官面積，記錄致傷前后平均動(dòng)脈壓的變化，并引入ISS評(píng)分法評(píng)價(jià)動(dòng)物模型對(duì)多發(fā)傷患者的模擬相似度。本實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ湍M了患者發(fā)生戰(zhàn)創(chuàng)傷早期的相關(guān)病理生理改變，包括創(chuàng)傷早期失血、休克、多器官功能不全及凝血障礙等多種復(fù)雜情況，但對(duì)于致傷后的組織壞死、局部及全身的感染等遠(yuǎn)期并發(fā)癥觀察不足，未將感染等指標(biāo)納入觀察。該模型中使用定量黑火藥的方式，保證了其致傷因素的穩(wěn)定和精準(zhǔn)，評(píng)價(jià)指標(biāo)使用多發(fā)傷中公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)，保證了其客觀性及可重復(fù)性，同時(shí)可應(yīng)用范圍廣，能較好地模擬戰(zhàn)場(chǎng)致傷環(huán)境、交通事故傷及多發(fā)傷復(fù)合傷等創(chuàng)傷類型，是比較理想的戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷動(dòng)物模型。

2.2 槍彈射擊致傷模型 槍彈致傷模擬腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷模型是一種比較簡(jiǎn)便易行的造模方式，屬于高速投射物致傷動(dòng)物模型中的一種，是運(yùn)用輕武器發(fā)射高速、小質(zhì)量的投射物，主要以撕裂、造成瞬時(shí)空腔以及沖擊波等形式迅速將能量傳遞給機(jī)體造成的損傷[10]，此方式相對(duì)其他方法可重復(fù)性比較好，造模結(jié)果易重復(fù)，但致傷武器的使用未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，子彈初速度、子彈口徑、射擊距離及射擊部位等均未得到量化及統(tǒng)一。林孝文等[11]在研究腹部槍彈傷合并海水浸泡豬模型研究中，記錄了致傷武器的相關(guān)數(shù)據(jù)，使用81-1式步槍，于10m外射擊，子彈初速度720～750m/s，子彈口徑為7.62mm，正面射擊實(shí)驗(yàn)豬左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)，并使用心電監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)生命指征。模型中使用技術(shù)性能較成熟、穩(wěn)定的步槍實(shí)施致傷，子彈具有相似的初速度，致傷效果較穩(wěn)定。但致傷部位選擇單一，于左下腹，其他重要臟器未涉及，造模結(jié)果指標(biāo)也未量化，傷后相關(guān)生理生化指標(biāo)的變化觀察有所欠缺。王鵬飛等[12]在用模擬槍使用相似方法建立“致死三聯(lián)征”動(dòng)物模型時(shí)加入收縮壓、平均動(dòng)脈壓等指標(biāo)，很好地評(píng)價(jià)了動(dòng)物模型的模擬效果。夏印等[13]在瀕海實(shí)地腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷三級(jí)救治的實(shí)驗(yàn)研究中使用新西蘭兔利用54式手槍進(jìn)行建模，并加入了心電監(jiān)護(hù)儀及動(dòng)脈血?dú)夥治鲇^測(cè)動(dòng)物的生理生化指標(biāo)的改變，但其未闡述射擊部位、未能量化致傷標(biāo)準(zhǔn)，其使用手槍致傷，彈道穩(wěn)定性偏差較大，建模難度較高，同時(shí)選用新西蘭兔的體型相對(duì)較小，槍彈致傷損毀組織面積及程度是否過大還需進(jìn)一步證明。

2.3 外科手術(shù)致傷模型 外科手術(shù)致傷可在動(dòng)物模型中得到較明確的目標(biāo)致傷部位，尤其傾向于制作出血休克及腹膜缺損模型的實(shí)驗(yàn)，致傷程度及結(jié)果易于控制，也易于操作。Reynolds與Lallemand等[14-15]在研究復(fù)蘇性球囊控制大出血中均使用了外科手術(shù)的方式制造出血休克模型，取得了確切的造模效果。楊鶴鳴等[16]在研究野戰(zhàn)腹部創(chuàng)傷非控制性失血性休克時(shí)，使用50只SD大鼠25G針頭從左到右橫行刺穿腹主動(dòng)脈并拔除針頭，使血液自破孔噴出，直接造成失血性休克模型。而Vrettos等[17]則是通過取出故意留下的突出的縫合線模擬不受控制的出血，此方法可迅速造成失血性休克，結(jié)果穩(wěn)定，可重復(fù)性較好。Zentai 等[18]在止血療法治療創(chuàng)傷性肝損傷研究中使用Grottke等[19]在豬肝損傷的新模型中使用的裸金屬鉗子作為標(biāo)準(zhǔn)化工具，同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化鉗夾力量分別在肝臟右中葉下方及肝中央葉進(jìn)行鉗夾釋放造成三級(jí)和四級(jí)鈍性肝損傷，制作肝損傷模型，并使用標(biāo)準(zhǔn)麻醉監(jiān)視儀持續(xù)監(jiān)測(cè)血液溫度、動(dòng)脈、中心靜脈和肺動(dòng)脈壓、尾部動(dòng)脈血氧、心電圖等指標(biāo)。

2.4 介入致特定腹部器官損傷模型 血管內(nèi)介入，可選擇特定器官的營(yíng)養(yǎng)血管進(jìn)行栓塞，以達(dá)到影響其功能直至誘發(fā)器官壞死的效果，給研究特定器官的腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷模型帶來了新思路，其致傷目的較確切，對(duì)其他器官的影響較小，能夠有針對(duì)性地研究單一致傷原因所致特定器官的缺血低氧損傷。Yao等[20]在脾臟損傷的緊急治療研究中使用了脾動(dòng)脈造影技術(shù)，并將Swartz鞘插入脾動(dòng)脈，造成脾缺血損傷模型，對(duì)于單一器官缺血損傷的研究有很好的意義。

3 腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷晚期動(dòng)物模型

一直以來，腹部創(chuàng)傷所致的感染等晚期并發(fā)癥并未得到應(yīng)有的關(guān)注，創(chuàng)傷相關(guān)的感染也極大地影響著參戰(zhàn)人員的生存率。膿毒癥是腹部創(chuàng)傷患者致死的重要原因，創(chuàng)傷后的膿毒癥與感染密切相關(guān)，嚴(yán)重創(chuàng)傷本身可導(dǎo)致膿毒癥，即創(chuàng)傷、感染及其繼發(fā)的SIRS是膿毒癥發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵[21-23]。Wehrenpfennig等[24]在研究創(chuàng)傷后腹部敗血癥的小鼠模型時(shí)使用回盲部結(jié)扎和根尖結(jié)扎兩種方法形成盲腸結(jié)扎穿孔感染模型，其中更加關(guān)注了腹部創(chuàng)傷后感染的因素及所致膿毒癥甚至SIRS的嚴(yán)重后果，模擬感染效果較確切。丁國(guó)飛[25]在模擬腹壁缺損實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，手術(shù)致傷后使用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的腸內(nèi)混懸液污染傷口，戰(zhàn)創(chuàng)傷模擬效果更加符合傷口感染的現(xiàn)實(shí)，但運(yùn)用感染源為富含大腸桿菌等革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌的感染源，與戰(zhàn)傷面臨的主要感染威脅(氣性壞疽、破傷風(fēng)、侵襲性鏈球菌感染和壞死性筋膜炎)[26]的感染狀況是否一致，尚無相關(guān)證據(jù)支持。

4 特殊戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷模型的建立

高海拔條件下，氧氣稀薄，溫度較低，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈。陶瑞雨[27]在研究中，將實(shí)驗(yàn)兔置于模擬高原環(huán)境動(dòng)物實(shí)驗(yàn)艙飼養(yǎng)艙，海拔升至5500m，溫度降至-25℃，造模中發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物在高原高寒環(huán)境中比在平原更早地出現(xiàn)失血性休克，各重要臟器較平原較早發(fā)生缺血改變，在感染源的侵襲下也較早地出現(xiàn)感染性休克。近沙漠的炎熱條件下，環(huán)境溫度高、空氣濕度低、太陽輻射度高。劉江偉等[7]在新疆塔克拉瑪干沙漠邊緣處，制造實(shí)驗(yàn)豬的火器傷模型時(shí)發(fā)現(xiàn)在同樣致傷方式下，處于干熱環(huán)境時(shí)間較長(zhǎng)組的動(dòng)物生存率明顯低于常溫環(huán)境組和處于干熱環(huán)境較短組，同時(shí)觀察到處于干熱環(huán)境下的實(shí)驗(yàn)豬腹腔滲出多，腹膜炎更加嚴(yán)重。

5 結(jié)語

戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下戰(zhàn)創(chuàng)傷種類繁多，腹部損傷傷情嚴(yán)重且復(fù)雜，其發(fā)生率平時(shí)可占各種損傷的0.4%～2.0%，戰(zhàn)時(shí)可激增至50%[28]，是戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的主要關(guān)注點(diǎn)，嚴(yán)重影響著部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。符合戰(zhàn)場(chǎng)實(shí)際狀況的腹部戰(zhàn)創(chuàng)傷動(dòng)物模型無疑將對(duì)相關(guān)研究起著強(qiáng)大的推動(dòng)作用。隨著當(dāng)今造模手段的不斷進(jìn)步，造模方式和相關(guān)動(dòng)物模型的模擬效果也日趨完善，越來越符合戰(zhàn)場(chǎng)的實(shí)戰(zhàn)化要求。有必要建立統(tǒng)一、規(guī)范的建模標(biāo)準(zhǔn)，從而使研究結(jié)果可信度得以提高，促進(jìn)研究成果向?qū)嶋H應(yīng)用轉(zhuǎn)化，向部隊(duì)實(shí)戰(zhàn)需要轉(zhuǎn)化。